还原性谷胱甘肽治疗妊娠期肝功能异常63例患者的疗效及安全性

. 还原性谷胱甘肽治疗妊娠期肝功能异常63例患者的疗效及安全性黄石爱康医院消化内科：张秋英摘要目的：观察还原性谷胱甘肽治疗妊娠期肝功能异常63例患者的疗效及安全性。方法：对2012年7月-2014年7月在门诊就诊及住院部的妊娠期肝功能损害的患者124例随机分治疗组63例，即予以还原性谷胱甘肽1.2+5%葡萄糖注射液250ml及5%葡萄糖250ml静脉滴注+肌酐0.6，每日一次，1-2周后复查肝功能，对照组61例，仅予5%葡萄糖+肌酐0.6治疗，1-2周后复查肝功能。两组均建议低脂饮食，注意休息，观察2组治疗前后肝功能相关指标及疗效，孕妇的不良反应及出生胎儿情况。结论：两组肝功能均较治疗前好转，治疗组肝功能恢复较对照组时间短，疗效快。治疗期间，无严重不良事件发生。还原性谷胱甘肽治疗妊娠期肝功能异常安全、有效。关键词 妊娠 肝功能异常 还原性谷胱甘肽 随着人们对优生优育认识的提高，妊娠期均定期做产前的检查，尽管大多数正常妊娠肝功能在正常范围，但因现代生活方式及营养的改变，或因工作流动性大，合并病毒性肝炎较多，所以发现妊娠期合并肝功能异常也逐渐增多。妊娠期肝病的发作率为3%-5%，包括妊娠期合并病毒性肝炎（VHP），妊娠期特有的肝病：妊娠期肝内胆汁淤积证（ICP）、HELLP综合症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压、妊娠剧吐，以及妊娠期内分泌激素的变化及高脂、高蛋白饮食等引起肝功能损害1。其中妊娠期合并病毒型肝炎引起肝功能损害较多。妊娠与肝病可相互影响，对孕妇及胎儿会造成不良后果。严重者可危及孕妇及胎儿生命。妊娠期合并肝病者，临床用药不仅考虑其疗效，而且更应该注意安全性。包括孕妇及胎儿的安全，避免致畸及流产。目前临床上护肝降酶药物对妊娠者安全性未明确被证实，导致用药困难，基于还原性谷胱甘肽的药理及生殖毒性试验的结果，我们设计了下面一组治疗方案，观察其疗效和预后，现将其结果报告如下。1、 资料和方法1、1一般资料 本文病例均来源于2012年7月-2014年7月在本院的门诊及住院部确诊的孕妇124例，且胎儿无畸形，孕妇无先兆流产及保胎史，所有病例均来源于本院门诊产检时和产前住院的患者，孕早期15例（其中有2例曾患有甲亢，甲状腺功能正常，口服丙基硫氧嘧啶维持剂量），中期89例，晚期20例，中晚期均无基础疾病。查肝功能提示异常，临床症状：无明显症状，偶有乏力、恶心、腹胀等。随机分为治疗组63例，年龄20-38岁，平均25.8岁，对照组61例，年龄19-40岁平均年龄26.5岁，2组病情、病程、年龄、妊娠周数等差异无统计学意义（P0.05）具有可比性。1、2方法：所有病例均空腹采集血3-4ml，分离血清后采用东芝120全自动生化分析仪监测肝功能12项，采用Elisa方法检测甲、丙、戊肝IgM抗体，艾滋病毒抗体、梅毒抗体及巨细胞、风疹病毒IgM抗体均阴性，乙肝两对半全阴性或HBVAb(+)。肝功能提示损害：表现在谷丙转氨酶(ALT)和（或）谷草转氨酶(AST)水平在正常值上限（ULN）3-10倍之内，不超过10倍（即：ALT和（或）AST3ULN），血清胆红素、胆汁酸，凝血功能在正常范围。所有肝功能异常患者做肝、胆、脾、胰彩超均未见异常，并需排除一下情况：1、病毒型肝炎（活动期）、肝硬化、恶性肿瘤以及其他严重性疾病或感染性疾病。2、妊娠急性脂肪肝、妊娠期肝内胆汁淤积证（ICP）。2、孕期同时使用影响本研究疗效观察的药物（如护肝降酶药物）。1.3治疗：在充分告知患者情况下，对2012年7月-2014年7月在本院的门诊及孕妇诊断肝功能损害患者124例随机分治疗组63例，即予以还原性谷胱甘肽（重庆药友制药有限责任公司）1.2+5%葡萄糖250ml注射液及葡萄糖250ml+肌酐0.6静脉滴注，每日一次，1-2周后复查肝功能，对照组61例，5%葡萄糖+肌酐0.6治疗。1-2周后复查肝功能。因考虑妊娠期妇女群体的特殊性，一周后复查肝功能，提示ALT或和AST无下降且症状无明显缓解即改用还原性谷胱甘肽治疗组，若ALT或和AST上升30%或有重症趋势，则联合其他护肝降酶药物治疗，此病例作为脱落病例提前终止研究。治疗结束后为无效病例。两组均建议低脂饮食，注意休息。1、4观察项目：1、临床症状及体征。2、血清生化指标：ALT、AST。3、肝功能复常率。4、孕妇不良反应及胎儿出生的情况。1、5疗效的判定。显效：临床症状及体征基本消失，ALT、AST降至正常水平。有效：临床症状、体征有改善，ALT、AST下降至治疗前的50%，但未恢复正常。无效：治疗后肝功能指标无明显变化，或改善未达到上述显效及有效的标准者。1、5统计学分析：计量资料采用均数+-标准差表示，进行重复测量数据方差分析，每个分组每个时间点均值的两两比较采用重复测量数据多重比较配对的t检验法，基线期数据间比较用独立样本的t检验，计数资料用率表示，组间比较用X2检验。均通过SPSS17.0统计软件完成。统计检验为双侧检验，P0.0.5为差异具有统计学意义。结果1、临床症状及体征变化：两组治疗后临床症状均有改善。2、血清生化指标变化情况及疗效比较见下表1表2两组生化指标在各自治疗前后不同时间的三次监测之间差异具有统计学意义（P0.01），治疗2周后与基线期相比差异具有统计学意义（P0.01），其中ALT、AST在两组间差异具有统计学意义（P0.01）。两组ALT、AST恢复时间不同，治疗一周后治疗组与对照组有明显差异，对照组50例无效改为治疗组，用药一周后好转，继续巩固一周，基本降至正常。治疗组ALT、AST改善更为明显，下降趋势更为显著。两组治疗后，治疗组有效率100%，对照组有效率24.6%，本次研究中无脱落病例。经统计分析，治疗组的效果显著优于对照组（P0.50.010.50.010.01表2 两组有效率比较组别例数显效有效无效治疗组6350130对照组6151026讨论妊娠期合并肝功能损害是临床常见的情况。可发生在妊娠早、中、晚期。本文观察肝功能损害的患者妊娠早期15例，中期89例，晚期20例。其中妊娠中期最多。原因考虑1、本文观察对象90%来自妇科门诊妊娠中期检查的患者，2、可能与在中期孕妇进食量逐渐增多，三大物质代谢加强，类固醇增多以及激素分泌紊乱加重肝脏负担而引起。因肝功能损害而可能导致凝血因子合成减少，会出现出现产前、产时，产后出血机会增多。对胎儿产生不良反应。严重时会危及母婴生命。病死率高于非孕期。目前临床上常用的护肝降酶的药物种类繁多，治疗机制各不相同，均未标明妊娠期用药的安全性。且妊娠期用药必须考虑对胎儿的安全性，药物选择非常有限，给临床医生用药带来诸多困难。因此，在妊娠期用药必须选择疗效确切、无致畸性的药物，尽量采用一种、低剂量、疗程短的药物治疗。所有妊娠期并发肝功能损害的患者，查明肝功能损害的病因。采取标本兼治，本文早孕患者15例，治疗组中有2例因甲亢在口服丙基硫氧嘧啶，考虑药物损害引起，暂停一周，护肝（还原性谷胱甘肽1.2静滴一周）肝功能恢复正常停用，继续口服丙基硫氧嘧啶，一周后复查肝功能有轻度损害，予以同时口服还原性谷胱甘肽两周后复查肝功能恢复正常，随后定期观察。对于轻度肝功能损害即ALT3ULN并排除病毒感染及药物性肝损，建议注意低脂饮食，加强卧床休息，定期复查。中后期肝功能异常的患者，不要轻易终止妊娠，需要慎重，评估，严格掌握用药的剂量、安全性及持续的时间，且经知情同意书后予以治疗，避免医疗纠纷。还原性谷胱甘肽是体内存在的生物活性肽，肝细胞代谢及三羧酸循环过程中多个关键酶类的辅酶，能够促进肝细胞的代谢、合成过程，能够减轻肝细胞的能量代谢障碍2。外源性的谷胱甘肽有利于提高肝细胞内谷胱甘肽的含量，促进肝细胞的修复，同时其还原性作用能够防止过氧化物在细胞内蓄积引起肝细胞继发性损伤，发挥对肝功能的保护作用3。还原性谷胱甘肽为临床常用的保肝药物，疗效确切。本文63例治疗组肝功能异常患者血清ALT、AST下降明显优于对照组，即肝功能恢复时间明显缩短，疗效快。且对胎心、胎动无不良影响，新生儿未发生异常。因此基于还原性谷胱甘肽的安全性、有效性，适用于妊娠期合并肝功能损害的患者。既能有效恢复妊娠患者功能损害，又可以不影响胎儿的发育。但本文纳入病例有限，且缺乏长期随访资料，还原性谷胱甘肽治疗妊娠合并肝功能损害的确切疗效及安全性有待进一步积累更多、更科学的临床资料予以验证。药物说明上提示本品对孕妇及妇乳期妇女的影响尚不明确。因此对于妊娠期合并肝功能损害的患者选择护肝药：还原性谷胱甘肽，仍需谨慎评估风险与效益，需告知并签写同意书后再使用。参考文献1 姚光弼，临床肝脏病学，上海：上海科学技术出版社，2011.5932 张汉平，李卫平。孟宪栋，还原性谷胱甘肽治疗药物性肝损害的临床疗效分析J，河北医药，2010，32（2）：3007-3008.3李志荃，张龙跃，甘草酸二胺联合还原性谷胱甘肽治疗病毒性肝炎80例疗效观察J，中国基层医药，2009，15（1）：100-101.通信作者：马金春，email:13581296598.com.