胸腔积液(叶间积液)

.胸腔积液（叶间积液） 胸腔积液 【呼吸病学讨论版】病因病理 正常胸膜腔内有少量液体（约10mL15mL）存在，起润滑作用。当胸膜受到细菌、病毒、真菌感染以及肿瘤、变态反应疾病和其他疾病累及时，胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。按积液性质可分为渗出性、漏出性、血性及乳糜液。按常见的原因可为结核、炎症、肿瘤（包括转移性、原发性）、免疫性疾病（如红斑狼疮和类风湿性疾病等）、心源性（如心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞等）、外伤及胸膜外疾病合并症（如肝硬化、肾病综合征或肾炎及腹膜透析时等）等 根据胸腔积液形态一般可分为游离性积液、肺底积液、包裹性积液和叶间积液4种。 临床表现 发热、畏寒、咳嗽、胸痛、胸闷、气促，大量胸腔积液时有明显的呼吸困难。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，气管和心脏向健侧移位。胸腔穿刺抽出可液体。 结核性胸膜炎常见，年青人多见。可有肺部结核病灶。起病较急，可有午后潮热、盗汗、消瘦等。化验血沉增快，胸腔积液为渗出液，其培养或动物接种检查可查到结核杆菌。OT或PDD阳性，结核杆菌DNA用PCR法检测阳性有利结核诊断。化脓性胸膜炎起病急，寒战、高热，热型呈弛张型。本病多系肺、腹腔感染或败血症的并发症。血象白细胞数升高，以中性粒细胞为主。积液呈脓性，细菌培养可查出病原体。癌性胸腔积液常见于原发性胸膜间皮瘤和胸膜转移癌。本病多见于中年男性，起病慢，胸痛突出，持续存在，逐渐加剧，胸液生长迅速，胸液呈渗出性，多呈血性，可找到恶性细胞。 影像学表现 1.一般游离性胸腔积液：积液量很少时，立位液体积聚于肺底与横膈之间（即膈胸膜腔）及后肋膈窦，缺乏明显X线表现。当胸积液量约300ml左右时，X线上站立后前位胸片才有两侧肋膈角变钝致密表现。在斜位或侧位观察肋膈窦，向左右倾斜身体至60度以上观察变钝肋膈角形态有改变，以及卧位观察液体的散开和肋膈角变锐利，都有助于确定有无胸积液存在。中量或大量积液，液体掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量，此时积液一般已多于2000ml，液量超过下肺野范围可视为大量。立位时表现为一定范围的大片致密影，下部最浓密，向上逐渐均匀密度变淡。该致密影上缘可见内低外高的弧形液弧线。极大量胸积液可充满全侧胸腔，把同侧肺向肺门压缩，此时液体直抵胸腔顶壁，故不形成液弧线，中等量或大量胸积液均可使纵膈气管向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降。 2.肺底积液：站立位时贮集于肺底下膈肌之上的达中等量游离胸积液称为肺底积液。右侧多见易误诊为膈升高。正常膈穹隆最高处在内 l/3（正位观）和前 1/3（侧位观），假膈面正位观最隆凸处在中外1/3之间或侧位观其后部通常明显升高变平。卧位时患侧肺野密度均匀增高，膈位置显示正常。将体位向患侧倾斜时出现游离积液也可诊断肺底积液。 3.包裹性胸积液：胸膜炎致脏壁层胸膜粘连时，局限于胸腔某一个局部的胸积液称为包裹性胸积液。好发于侧后胸壁，也可发生于前胸壁，胸下部比上部多。发生于侧胸壁者，在切线位上表现为自胸壁向肺野内突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，边缘清，由于液体下坠致密影下部较隆及较浓密。 4.叶间积液 ：位于叶间裂（横裂与斜裂）内两层脏层胸膜间的积液称为叶间积液可为包裹性或游离性，一般而言，叶间积液都呈边缘清晰密度均匀的梭形阴影，两端呈细长尖形，长轴与叶间裂方向一致。叶间积液量多时可呈圆球形，部分胸腔积液渗入叶间裂时往往位于斜裂底部呈近似三角形的形状。 CT和MRI上可见沿后胸壁的弧形或半月形阴影，局限性积液可呈梭形和与胸壁呈钝角的半球形、扁丘形阴影。大量积液时肺受压呈不同程度的膨胀不全或肺不张。积液的CT值接近于0或水的密度。MRI上非出血性积液T1加权呈低信号强度，含有高蛋白质或血液细胞成分则呈T1加权中至高信号。而T2加权均呈高信号强度。CT和MRI除有可显示少量积液的优点外，还可显示胸膜肿瘤结节、肺内病变和肋骨病变。MR的冠状面和矢状面显示对叶间积液、包裹性积液和肺底积液的诊断很有价值。 鉴别诊断 右侧叶间积液需与右中叶肺不张鉴别。肋膈角处少量积液与胸膜增厚和粘连鉴别。 叶间积液 - 概念正常胸膜腔内有少量液体（约10mL15mL）存在，起润滑作用。当胸膜受到细菌、病毒、真菌感染以及肿瘤、变态反应疾病和其他疾病累及时，胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。根据胸腔积液形态一般可分为游离性积液、肺底积液、包裹性积液和叶间积液4种。位于叶间裂（横裂与斜裂）内两层脏层胸膜间的积液称为叶间积液。叶间积液 - 影像学表现可为包裹性或游离性，一般而言，叶间积液都呈边缘清晰密度均匀的梭形阴影，两端呈细长尖形，长轴与叶间裂方向一致。叶间积液量多时可呈圆球形，部分胸腔积液渗入叶间裂时往往位于斜裂底部呈近似三角形的形状。 （一）游离性胸腔积液（1）少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位X线检查难以发现，用向一侧倾斜60或侧卧位或加用头高脚低水平X线投照，方能表现100ml左右的积液。X线表现为液体沿胸壁内缘形成窄带状均匀致密影。积液量在300400ml以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。（2）中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现为胸下部密度均匀增高致膈影消失。（3）大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。（二）局限性（包裹性）胸腔积液（1）肋胸腔包裹性积液（Encapsulatedeffusion）胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边缘锐利。（2）叶间积液（Interlobareffusion）叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进入叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。医学教育网搜集整理液体量多时，可呈球形。（3）肺下积液（Infrapulmonaryeffusion）聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故X线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：膈圆顶最高点偏外侧1/3，肋膈角变深、变锐；透视下见肝脏下界位置正常；仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。向患侧倾斜60时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能流动，X线见之如球形影，此时可做超声检查或人工气腹以确定诊断。（三）脓胸（Pyothorax）急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。.