胃十二指肠溃疡穿孔

.胃十二指肠溃疡穿孔（中医病名：胃脘痛）胃十二指肠溃疡穿孔是腹部外科常见疾病。如溃疡侵蚀力较强，穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔。如溃疡穿透与邻近器官组织枯连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，可因腹膜炎和败血症而死亡。祖国医学认为本病属“胃脘痛”范畴。是在慢性胃脘痛基础上，病邪阻滞的实痛、热痛。病初起自脾胃，后波及肝及其它脏腑。然基础之慢性胃脘痛，或由寒邪、食积阻滞；或肝气犯胃；或脾胃虚寒；或瘀血凝滞所致各不相同。 一、诊断标准：（一）西医诊断标准：1有溃疡病史，近期加重。2突然上腹剧烈疼痛、瞬时延及右下腹部继而遍及全腹。伴面色苍白、出冷汗、心率快、血压低。3腹式呼吸减弱或消失、腹肌强直、全腹压痛反跳痛、肝浊音界消失或缩小、肠鸣音减弱或消失。4X线腹部平透膈下有游离气体。5腹腔穿刺有乳白色或微黄色酸性液体。判定：具备第13项即可诊断，兼有第4项或第5项即可确诊。附：胃、十二指肠急性穿孔诊断标准：1.骤发上腹持续剧痛，可迅速扩散至全腹，可伴恶心呕吐，可合并休克。多有溃疡病史，穿孔前溃疡症状常有加重或有暴饮暴食的诱因。2.出现显著腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。3.X线检查多可见膈下有半月形游离气体影。4.血白细胞总数和中性粒细胞百分数均增多。（二）中医症候诊断标准：1气滞血瘀期（闭孔期)： :起病急骤，剧疼难忍，发自胃脘，迅及全腹，腹肌硬紧，拒按拒动。痛则不通，此为气血瘀闭之象。食物不循常道，穿胃肠壁而出，郁积腹内，气血瘀闭，气机窒壅而致腹疼。甚者出现面色苍白，四肢厥冷，冷汗气短，脉弦紧或细数之厥症。本期持续12天。2毒热炽盛期（瘀闭化热期)： 起病三至五小时腹疼持续，由胃脘渐及脐周、有下腹、下腹、乃至全腹。发热，腹紧如板，便秘或便闭，恶心呕吐，尿短赤，苔黄，脉洪数，此乃病邪与食物互结于阳明胃腑，郁闭化热，毒陷脏腑之证（肠麻痹)，或热邪炽盛，的津为痰，或热聚成脓（化脓性腹膜炎)；或湿热下注，聚而成形（右下腹或盆腔脓肿)；或热深致厥（中毒性休克)。热邪耗津，传导失司，故便秘，烦渴引饮。热迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黄、脉数均为实热之象。3脘痛期（恢复期):热毒炽盛期经过适当治疗，邪热渐退，腹疼大减或消失，气机复和，食欲增进，大便通调，实热平息即转入恢复期。多数病人有气血亏耗，脾胃虚弱的表现。或显原来胃脘痛各型之证候。（1)脾胃虚寒：症见脘腹隐痛或冷痛，遇冷痛甚，得热痛减。或饥时痛甚，餐后痛减。畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脉濡缓或沉细无力。（2)胃腑血瘀：脘腹胀闷或痛，刺痛固定不移。痛处拒按或有呕血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脉弦或迟涩。（3)气滞热痛：症见脘腹胀满，攻窜不定，得暖气胀减，郁怒则加剧，苔薄，脉弦，或见余热未清，烦渴口干，腹胀满不舒，腹疼拒按，苔黄，小便短赤等乃余热未清，灼伤津液之征。二 、治疗：（一）中医辨证论治：1.气滞血瘀期：凡具手术适应证者，应早行手术。不具备手术适应证者，宜采用非手术疗法。在禁食、持续胃肠吸引、输液之同时采取针刺治疗。取穴上脘，中脘，梁门，天枢，内关，足三里等。强刺激，留针3060分种。每6小时一次。本法具有镇静止痛，促进穿孔粘连、闭合之功，从而调整全身机能状态及胃肠蠕动和分泌功能。疗程12天。治法：行气散瘀止痛方药：失笑散合丹参饮加减 五灵脂 12 g 蒲黄 15 g丹参20 g 砂仁 12g檀香 10g2毒热炽盛期：当急腹疼减轻并局限于胃脘或右下腹，腹鸣恢复或排便排气，或于胃肠吸引后，开始中药治疗治法：疏肝理气、清热解毒、通里攻下方药：大柴胡汤加减黄芩12g，枳壳12g，半夏10g，柴胡12g，白芍12g，大黄10g，生姜10g，大枣10g。腹疼加川楝子，元胡，木香；腹腔感染重者加蒲公英，连翘，金银花；大便燥结不下者加芒硝，番泻叶；有瘀血者加桃仁，红花，赤芍；气滞重者加郁金，香附；湿热蕴结中焦者加黄连，栀子，胆草。每日一付，水煎后分多次服。大黄12g，厚朴12g，枳实10g，芒硝12g。煎剂500ml经肛管滴入，每分40滴。同时还可配合针刺，穴位手法同上，每日两次，7日为一疗程。对于湿热下注在右下腹，下腹形成脓肿者宜通里攻下，清肠排毒，方用大黄10g（后下)，丹皮10g，败酱草30g，红藤30g，桃仁10g，生薏米仁10g，公英30g，白花蛇舌草30g，地锦草30g，川朴10g，元明粉18g（分冲)，水煎每日一付。3恢复期胃脘痛治疗：（1)脾胃虚寒：治法：温中健脾方药：理中汤加减人参12g，白术15g，干姜9g，黄芪15g，白芍12g，桂枝12g，炙甘草9g，生姜9g，大枣9g，饴糖9g，木香3g，茯苓10g水煎分次服，每日1付。症见脘腹胀闷，纳少苔腻者加陈皮，砂仁以理气宽中；若吐酸者加海螵蛸，煅瓦楞以制酸；呕吐清涎者，加丁香，半夏以温中降逆（2)胃腑血瘀：治法：活血化瘀方药：隔下逐瘀汤加减桃仁10g，枳壳10g，红花45g，当归10g，川芎5g，赤芍10g，丹皮10g，五灵脂10g，元胡10g，乌药10g，甘草3g，香附3g，川楝子10g。呕血便黑者加三七粉、侧柏炭、仙鹤草以化瘀止血。（3)气滞热痛：治法：疏肝清热，行气止痛方药：柴胡疏肝散加减柴胡6g，香附10g，白芍10g，川芎10g，枳壳10g，甘草5g，陈皮6g，川楝子10g，元胡10g，木香3g，苏梗10g。胃脘发凉者加吴荣萸，淡干姜以温中散寒；胃中灼热者加黄连，栀子以清降温热。对有郁热耗津者宜用一贯煎合左金丸：沙参10g，麦冬10g，地黄10g，白芍10g，川楝子10g，左金丸3g（包煎)，炒栀子10g。若吐酸嘈杂者加吴茱萸，黄连以柔肝缓脾，清热和胃。（二）中医其它疗法：1乌贝散：乌贼骨20份，象贝母6份，二味同研细末，每服36g，餐前温开水送服。适于恢复期。2甘草流浸膏，每次10ml，每天34次，对溃疡活动期止痛及溃疡愈合有较好疗效。但有高血压及水肿者不宜服用。3蛋黄粉：鸡蛋壳六份焙黄，蒲公英4份，同研成极细粉，每次36g，每日23次，食前温开水送服，适于胃脘痛之有热者。4溃疡粉：白及，乌贼骨，煅瓦楞，生甘草，研末过筛混匀，调成糊状。适于毒热痛期或恢复期。每日三次，每次8g，吞服或经胃管注入。5大黄白及胶囊，每囊含大黄粉015g，白及粉03g，每次6粒，每日三次。适用于胃脘痛期。6枳实薤白桂枝汤：凡胃脘痛兼有口干，口粘，呕吐，胸满气粗，便秘，时结时糖者可用本方：枳实10g，姜川朴12g，薤白15g，桂枝9g，栝楼实12g（捣)，水煎服，一般三付可愈。7.中成药: 安胃片, 丁蔻理中丸,良附丸, 香砂六君子丸,元胡止痛片, 溃疡宁胶囊等。（三）西医治疗：治疗的目的有二：一是终止胃肠内容物继续漏入腹腔，并治疗腹膜炎症；二是当病情需要，条件许可时进行溃疡病根治。具体方法有三：穿孔单纯修补；中西结合非手术疗法；急症胃大部切除或高选性迷走神经切断术。1穿孔单纯缝合术：适应于严重急性腹膜炎，或腹腔炎症虽不甚严重，但穿孔时间较长或病人有较重的心肺等重要脏器并发病，不能耐受胃大部切除手术者。本法手术创伤轻，缝合穿孔，终止外漏，冲洗腹腔，能迅速控制腹膜炎症。但有约13病人术后形成顽固性溃疡需再次根治手术。2非手术疗法：适应证：病人无明显中毒症状，急性腹膜炎较轻或范围较局限，穿孔有自行闭合倾向者。空腹芽孔，漏出较轻者。溃疡本身无根治性治疗的适应证。病人不能耐受手术者。方法：有效而持续的胃肠吸引。取半坐斜坡卧位。为此鼻胃管在胃内的位置要处于最低位，必要时在X线透视下调整其位置，定时检查并保持管腔通畅。应用抗生素控制感染，输液以改善循环状态，维持水电解质及酸硷平衡。3急诊胃大部切除或高选择性迷走神经切断术：根治性手术的适应证：长期溃疡病史，反复发作症状较重；曾有穿孔或出血史；急性穿孔并发出血；手术中见溃疡周围瘢痕多，为胼胝状溃疡；已有幽门瘫痕狭窄，或穿孔缝合后易造成幽门狭窄；较大的胃溃疡穿孔，特别是疑有癌可能时；多发性溃疡。病人应具备：一般情况较好，无心肺等重要器官并发病。腹腔内感染尚较轻者。术式选择，过去常选胃大部切除术。近年高选择性迷走神经切断术已是无并发症慢性十二指肠溃疡优选手术，对并发出血、穿孔者亦有良效。尤其近年开展的经腹腔镜迷走神经切断术，使损伤大大减少，恢复快，易被患者接受。但需注意壁细胞神经纤维切除要彻底，并一定要切断易被疏漏的罪恶支以防溃疡复发。同时注意保留鸦爪神经，以防术后胃排空障碍。 （四）中西医结合治疗：1对于有手术适应证者，宜采取手术疗法与中西医结合非手术疗法并用。具体措施为手术前后均采用：（1)胃肠持续负压吸引；（2)输液维持水、电解质及酸碱平衡，必要时输血；（3)抗生素应用；（4)针灸止痛，调节脏腑功能。另外，在手术后为加速感染控制，加速伤口愈合与胃肠功能恢复宜加用中药治疗。方法是：在术中于胃管同时下一塑料营养管过输出口至十二指肠或空肠内。术后第二日通过营养管即可进行鼻饲。缓慢滴入葡萄糖、盐水、混合奶、果汁等营养液，同时滴入中草药液。中药可用理气消胀、清热通腑实之剂。方选复方大承气汤或承气汤。腹腔污染严重者可用清肠排毒汤。如感染控制，为清除腹胀，治疗肠麻痹，可选以下方剂：轻度腹胀用：萝卜子15g，陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，连翘10g，鸡内金10g，建曲6g，山楂10g。中度腹胀者可用：炒卜子15g，厚朴12g，木香10g，乌药10g，陈皮10g，桃仁10g，赤芍10g，当归12g，芒硝10g（冲服)。重度腹胀伴肠麻痹者用：厚朴30g，炒萝卜子30g，枳壳15g，桃仁10g，赤芍10g大黄15g （后下)，芒硝109（冲服)。同时加强护理，如采用斜坡卧位以利引流，腹部热敷配合针灸即可促使穿孔迅速痊愈。2对非手术疗法之溃疡病穿孔患者，在有效持续胃肠减压、抗菌药物应用及输液的同时，应尽早应用中药。在穿孔闭合前可通过肛管结肠内滴入中药。穿孔闭合后通过胃管或口服中药。 三、疗效评定：1.治愈：腹膜炎症状及体征完全消失，体温、白细胞正常，无腹腔残余感染或其他并发症。2.好转：穿孔已闭合，但腹部有压痛或粘连包块者。3.无效：治疗后不见好转，或更趋恶化而施行手术者。.