老年高血压的非药物治疗

.老年高血压的非药物治疗非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。具体内容如下： 1）减少钠盐的摄入 钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏感性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议每日摄盐量应少于6g16，高血压患者的摄盐量应更低，最好5g/日。同时，也应警惕过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。 2）调整膳食结构 鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。 3）控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 饮食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下，饱和脂肪酸的量应7%。 4）戒烟、避免吸二手烟 吸烟及二手烟增加发生高血压的危险、降低老年高血压患者的血管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展，增加心脑血管事件发生率及病死率。戒烟并避免吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。 5）限制饮酒 老年人应限制酒精摄入，不鼓励老年人饮酒。饮酒者男性每日饮用酒精量25g，女性每日饮用酒精量30 g者，随饮酒量增加血压升高、降压药物疗效降低。 计算公式：纯酒精量（g）= 饮酒量（ml）x 酒精度数（%）x 0.8 6）适当减轻体重 建议将体重指数（BMI）控制在25 kg/m2 以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚。 7） 规律适度的运动 运动有助于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管系统调节能力，有助于降低血压。老年高血压患者可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分钟。 8） 减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。 注意事项： 老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱（如低钠血症），应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度逐渐减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。 5. 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。 5.1 常用降压药物及其作用特点 临床常用的5类降压药物钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。 5.1.1 钙拮抗剂（CCB） 由于第一代CCB (维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)降压作用持续时间短、不良反应较多，目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。 CCB类药物具有以下特点：1）对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗；2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于盐敏感性高血压；3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。 此外，CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者 17，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。 5.1.2 利尿剂 多个欧美人群的降压治疗临床试验18-22表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据。过去有关噻嗪类利尿剂降压获益的多数研究使用的剂量较大（相当于50-100 mg/d氢氯噻嗪），也有研究显示23,24小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5-25.0 mg/d) 可使患者获益。鉴于此类药物的不良反应呈剂量依赖性，目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注，需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐清除率30ml/ min/1.73 m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。 5.1.3 ACEI与ARB ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少；主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。 ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。 5.1.4 -受体阻滞剂 虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂及用量。 5.1.5 -受体阻滞剂 一般不作为老年高血压患者的一线用药。有症状的前列腺增生的老年高血压病患者可选用-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，并监测立位血压以避免发生体位性低血压，根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。 5.2 降压药物联合治疗 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益；利尿剂和b-受体阻滞剂长期大剂量联合应用时可加重糖脂代谢异常，非二氢吡啶类CCB与b-受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。 6. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患者血压控制在130/80 mmHg以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。INVEST研究和ACCORD降压试验结果表明，严格控制血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。但是，包括ACCORD降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降低卒中的发生率。对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值研究。 老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。合并不同疾病的老年高血压患者降压目标值与药物选择如表1所示。表1. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并疾病种类 推荐用药脑卒中 1）急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%），并严密观察血压变化。2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100 mmHg以下。3）急性脑出血SBP180/100mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。4) 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物。5）缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为140/90 mmHg。6）双侧颈动脉狭窄70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应150mmHg。冠心病 血压控制目标为140/90mmHg。如无禁忌症，首选-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。 慢性心力衰竭 血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90 mmHg。若无禁忌证，首选ACEI、-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时可用ARB替代。若血压不能达标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。 糖尿病 血压控制目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。首选ACEI或ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB。 肾功能不全 血压控制目标为130/80mmHg，80岁以上高龄老年患者140/90 mmHg。若无禁忌证首选ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时选用袢利尿剂。.