生命体征的观察与护理

. 生命体征的观察与护理体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。第一节 体温的观察和护理一、体温生理（一）体温的产生体温（temperature）是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度（core temperature）。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature），它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。（二）产热与散热1. 产热方式 机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。2. 散热方式 人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射（radiation） 是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热方法。辐射散热量占总散热量的60%65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。传导（conduction） 传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。对流（convection） 对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。蒸发（evaporation） 由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占总散热量的20%30%。（三）体温调节人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。（四）正常体温正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是：口温 37（36.237.2）腋温 36.7(36.036.7，比口温低0.30.5)肛温 37.5(36.537.5，比口温高0.30.5)（五）影响体温的因素体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。1.时间 2. 年龄 3. 性别 4. 饮食 5. 运动 6. 情绪 二、体温异常的观察护理（一）体温过高体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5时，称发热。1. 发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为：低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上2. 发热过程 一般发热包括三期：（1）体温上升期 此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。（2）高热持续期 此期特点是产热和散热趋于平衡。（3）退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。常见热型 （ 1 ）稽留热 : 体温持续在 39 -40 左右 , 达数天或数月 ,24 小时波动范围不超过 1 . 见于肺炎球菌性肺炎 , 伤寒 . （ 2 ）驰张热 : 体温在 39 以上 ,24H 内温差达 1 以上 , 体温最低时仍高于正常水平 . 见于败血症 , 风湿热 , 化脓性疾病 . （ 3 ）间歇热 : 体温骤升至 39 以上 , 持续数小时或更长 , 然后下降至正常或正常以下 , 经过一个间歇 , 又反复发作 . 见于疟疾 . （ 4 ）不规则热 : 发热无一定规律 , 且持续时间不定 . 见于流感 , 癌性发热。 4. 高热病人的护理（1）观察病情 高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。（2）降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。（3）补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。（4）增进舒适、预防并发症1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 （5）加强心理护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。（6）健康教育 与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。（二）体温过低1、定义 体温在35以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。2、分类轻度：32-35（89.6-95.0）中度：30-32（86.0-89.6）重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25（73.4-77.0）3、临床表现 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。4、护理（1）收集资料 了解患者的一般情况，评估产生体温过低的原因。（2）去除病因，给予保暖措施：提供合适的环境温度，以24左右为宜；新生儿置温箱中。给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。给予温热饮料。磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。（3）密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。（4）心理护理 多与患者接触，及时发现其情绪的变化，做好心理护理，同时加强健康教育。三、测量体温的技术（一）体温计的种类1. 玻璃汞柱体温计（glass thermometer分口表、肛表、腋表三种。2. 电子体温计（electronic thermometer） 3. 可弃式体温计（disposable thermometer） （二）测量体温的方法1. 用物准备 已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否在35以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。实施步骤 视病人情况选择合适的测体温部位。口温（oral temperature）测量腋温（axillary temperature）测量肛温（rectal temperature）测量（三）体温计的消毒1. 用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。2. 方法 先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。第二节 脉搏的观察和护理一、脉搏生理（一）脉搏的产生当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。（二）正常脉搏及其特性1. 脉率（pulse rate） 脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60100次/分。影响脉率的因素：（1）年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。（2）性别 女性比男性稍快。（3）体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。（4）其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。2. 脉律（pulse rhythm） 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。3. 脉搏的强度（pulse force） 即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。动脉壁的情况（condition of arterial wall） 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。二、脉搏异常的观察（一）脉率异常1. 速脉（tachycardia） 成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。2. 缓脉（bradycardia） 成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。（二）脉律异常1. 间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。2. 二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（三）脉搏强度的异常1. 洪脉（full pulse） 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。2. 丝脉（thready pulse） 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。3. 水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。4. 交替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。奇脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。（四）动脉壁的异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。（五）测量脉搏的方法1. 用物准备 有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。2. 实施步骤 以桡动脉为例。（1）核对床头卡，并解释目的和过程。（2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。（3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。（4）计数 正常脉搏测半分钟，乘以2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min；脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率1min。（5）如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min。（6）记录 在体温单相应数字栏内用红“”表示脉率，红“”表示心率。注意要点：（1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。（2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。（3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。（4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。第三节 血压的观察和护理一、血压生理（一）血压的形成血压（blood pressure, BP） 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。收缩压（systolic pressure） 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。舒张压（diastolic pressure） 当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。脉压（pulse pressure） 收缩压与舒张压之差为脉压。平均动脉压（meanarterial pressure） 在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。（二）影响血压形成的因素1. 每搏输出量 在心率和外周阻力不变时，如果每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。2. 心率 在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒末期主动脉内存留的血量增多，舒张压明显升高。3. 外周阻力 在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。4. 主动脉和大动脉管壁的弹性 大动脉管壁弹性对血压起缓冲作用。动脉管壁硬化时，大动脉的弹性贮器作用减弱，故收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。5. 循环血量和血管容积 正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能保持一定水平的体循环充盈压。（三）正常血压正常成人安静状态下血压范围为：收缩压90140mmHg（12.018.6kPa），舒张压为6090mmHg(8.012.0kPa)，脉压为3040mmHg(4.05.3kPa)。（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）（四）影响血压变化的因素1. 年龄和性别 血压随着年龄的增长而增高，新生儿最低，小儿比成人低，男女之间血压差异较小。2. 昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低，饭后略有升高，晚餐后的血压值最高，睡觉时又会降低。睡眠不佳时，血压稍增高。3. 体型 高大、肥胖者血压较高。4. 体位 站位血压 坐位血压 卧位血压5. 环境 寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降。6. 部位 一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。7. 其他因素 情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高。二、血压异常的观察护理（一）异常血压的观察1. 高血压（hypertension） 收缩压160mmHg（21.3kPa）和/或舒张压95mmHg（12.7kPa）称高血压。2. 临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。 收缩压在141159mmHg（18.821.2kPa）之间，或舒张压在9194mmHg(12.112.5kPa)之间。3. 低血压（hypotension） 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。4. 脉压差的变化脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。（二）血压异常患者的护理1. 患者一旦出现血压异常，护士应保持冷静，寻找原因，并密切随访血压及观察其他症状。2. 若血压较高者应卧床休息，做好心理护理，保持情绪稳定。若服降压药者，应监测血压，为药物治疗提供依据。3. 如患者血压过低，应嘱患者于仰卧位，针对病因即时处理，同时密切观察血压变化。三、测量血压的方法（一） 评估 病人病情；有无影响血压测量得因素；病人心理状态，合作程度。、（二） 准备：血压计、听诊器、记录本、笔。病人要安静（三） 方法：1 洗手，戴口罩。备用物到病人床旁。 2 密切观察血压者，做到四定：定血压计、定部位、定时间、定体位。 3 手臂位置与心脏同一水平。坐位平第四肋；卧位平腋中线。 4 露臂，手掌向上，肘部伸直 5 开启血压计 6 驱尽袖带内空气，置于上臂中部，下缘距肘窝 2 3cm ，松紧以能插入一指为宜。 7 听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手关气门握加压气球加压。 8 缓慢放气，以每秒下降 4mmHg 为宜 9 当听诊器出现第一声搏动时，为收缩压，当搏动突然变弱或消失，为舒张压。 10 测量结束，排尽袖内空气，扪紧压力活门，血压计盒盖右倾 45 度 11 协助病人取舒适卧位 12 记录 收缩压 / 舒张压 （四）注意事项： 1 每次测量前检查维修 2 袖带要符合标准 3 充气不可过高，过猛，放气的速度也要适中 4 当血压异常时，病人休息片刻再测，必要时可做双上肢对照测量 5 如两上肢不能测量时测腘动脉，测瘫痪病人健侧 6 测血压时，使病人处于安静状态 第四节 呼吸的观察与护理一、呼吸生理呼吸（respiration） 是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。（一）呼吸调节1. 呼吸中枢 指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，分布于大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等部位。2. 呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射 由肺的扩张和缩小所引起的反射性呼吸变化，称肺牵张反射，又称黑-伯氏反射。其生理意义是能使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。（2）呼吸肌本体感受性反射 指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。其生理意义是随着呼吸肌负荷的增加，呼吸运动也相应地增强。（3）防御性呼吸反射 包括咳嗽反射（cough reflex）和喷嚏反射（sneeze reflex），是对机体有保护作用的呼吸反射。3. 化学性调节动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氢离子浓度H+的改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。（二）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力（表12-1）。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。二、呼吸异常的观察护理（一）呼吸异常的观察1. 频率异常（1）呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。（2）呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。2. 节律异常（1）潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。（2）间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。3. 深度异常（1）深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一种深而规则的大呼吸（表12-1）。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。（2）浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样（表12-1）。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。4. 呼吸音响的异常（1）蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。（2）鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。5. 呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：（1）吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。（2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。（3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。（二）呼吸异常的护理1、评估患者目前的健康状况，如有无咳嗽、咳痰、咯血、紫绀、呼吸困难及胸痛等主要症状。2、适当的休息与活动 如果病情需要卧床休息，护士应向患者解释其重要性，如病情好转允许增加活动量，要注意患者对增加的活动量的耐受程度，以能耐受不疲劳为度。3、保持一定的营养与水分 选择易于咀嚼和吞咽的食物，注意患者对水分的需要。指导患者进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。4、保证氧气供给给患者吸氧，保持呼吸道通畅。5、心理社会支持 6、健康教育 戒烟限酒，养成规律的生活习惯；教会患者噘嘴呼吸、腹式呼吸等呼吸训练的方法。.