昏迷病人的护理评估

.昏迷病人病情评估及护理概 述意识机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。意识障碍人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。病 因v 颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等v 2.颅脑疾患 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等v 脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等v 颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等v 癫痫v临床表现v 目前临床上对意识障碍的分级方法不一。v 传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。v 诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。v 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。v 意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。v 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。醒时答话含糊或答非所问。v 昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动，对声光刺激无反应3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（GCS计 分）睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛伸直2无反应1伴随症状伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现。伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。伴心动过缓见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 伴低血压见于各种原因的休克。伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。v 瞳孔大小及对光反应（P）：正常情况： 瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为 3mm4mm 病理情况： 瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。 瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。 双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。护理评估健康史： 1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况 2.既往健康状况身体状况： 1.了解有无意识障碍及其类型 2.判断昏迷（意识障碍）的程度 3.神经系统检查 4.伴随症状与体征实验室及其他检查： 1.实验室检查 2. EKG、EEG、DCT、超声心动图、 其他电生理检查等。 3.影象学检查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。 护理诊断P1：急性意识障碍：与原发病有关P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减 弱或消失有关。P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关P5 ：尿失禁：与意识障碍有关P6 ：大便失禁：与意识障碍有关P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关P8 ：营养失调低与机体需要量：与不能正常进食有关P9 ：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关P10 ：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关P12 ：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关P13 ：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、 低血糖等 护理计划v 病人昏迷卧床期间无护理并发症发生v 病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理v 病人意识障碍无加重或意识转清护理措施 1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带，取出义齿。 2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤 3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管，及时吸净分 泌物。 4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引 流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。9.预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道 的感染。10.预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。11.标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。12.功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。13.陪同协助外出检查14.加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功能，做好大小便护理15.根据各专科特点实施专科护理家庭护理指导家属掌握护理要点，防止发生并发症主要有：（1）饮食护理 应给予高热量、易消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升，每日45次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。 （2）保持呼吸道通畅，防止感冒 长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒； 卧位时头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流； 当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出； 每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎发生。 （3）预防压疮 翻身、拍背q2h 保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿衣服 局部皮肤给予按摩 加强营养供给，增强抵抗力（4）预防烫伤 长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 （5）防止便秘 长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 （6）防止泌尿系感染 病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床 躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 （8）预防结膜、角膜炎 对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理 每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡12次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。Thank you.