手术室外的麻醉 第二军医

.手术室外病人的麻醉第二军医大学附属长海医院麻醉科（200433） 孟岩 邓小明随着现代临床医学的发展，麻醉医师的工作范畴也得到大大拓展，不仅在手术室负责各类手术的临床麻醉工作，而且越来越多地出现在手术室外的众多场所，实施一些麻醉技术。近三十年来，非住院病人手术和麻醉迅速发展，2002年美国非住院病人手术数量占整个手术总数的地5%，而在我国非住院病人手术麻醉在近十余年来也已逐渐为公众所接受，同时其数量及手术种类也均有明显增长，尤其是近几年，主要原因在于麻醉与手术技术的提高，特别是起效迅速、作用时间短的麻醉药、镇痛药与肌松药的问世使麻醉更可控、麻醉恢复更快更完善；另一方面，各种诊断性检查和介入性治疗的种类、复杂程度以及适应证不断增加，尤其是合并严重或复杂内科疾病的患者增加，这使得麻醉医师在其中的作用越来越大。因此，现在越来越多麻醉学者及临床工作者开始关注这些手术室之外的麻醉技术。然而，目前国内外还没有一个恰当的专业名词来概括目前广大麻醉医师在手术室外所进行的大量工作。本文简述目前国内外比较通用的手术室外麻醉的概念及有关的最新指南，并将对几种常见的手术室外麻醉的特点、注意事项及相关并发症加以论述。1. 概念如前所述，目前国内外还没有统一的专业名词来概括麻醉医师在手术室外实施各类麻醉工作。现有的相关专业名词包括：手术室外病人的麻醉（anesthesia for non-operating room）主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。非卧床病人或门诊病人麻醉(ambulatory or outpatient anesthesia)指为非卧床病人或门诊病人所实施的麻醉，最初仅仅指为医师诊所中的患者实施的简单麻醉，现在已发展为临床麻醉的一个庞大分支，主要包括为非卧床或门诊病人在医院住院病人手术室、医院内门诊手术室、独立的外科门诊手术中心、医师诊室所实施的麻醉。这类手术或麻醉后的病人一般不需要在医院过夜。1984年美国非卧床病人麻醉协会（Society for Ambulatory Anesthesia，SAMBA）的成立及毕业后非卧床病人麻醉专科培训制度的建立为非卧床病人手术麻醉发展的里程碑。诊室麻醉（office-based anesthesia，OBA）定义为需要在镇痛或镇静下实施手术或侵入性操作的场所，但是除外医院或准许的独立门诊手术中心。OBA多指在医师诊室等所实施的麻醉，属于非卧床病人或门诊病人麻醉的范畴。远程场所的麻醉(anesthesia at remote locations)主要指为放射科、心导管室等病人所实施的麻醉。这些场所具有放射线危害、强大磁场、麻醉人员不熟悉、多为小儿或不配合患者等特点，给麻醉实施带来一定难度。清醒镇静(conscious sedation)，此概念最早起源于20世纪60年代牙科门诊，指运用一种或多种药物，对意识水平产生轻微的抑制，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其它伤害性刺激，提高患者舒适性，同时患者能保持连续、自主的呼吸和对物理刺激和（或）语言指令做出适当反应的能力以便可以和术者配合。麻醉监控镇静术（monitored anesthesia care，MAC），此概念最早由美国White教授于1997提出，后为美国麻醉医师学会（ASA）接受。 Miller麻醉学（第6版）对这一概念的解释为，在一些局部麻醉或根本不需麻醉的情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。由此可见，MAC既包含以往清醒镇静术(conscious sedation)的内容，又强调安全监测，已被广泛接受。然而，该技术的难点在确定镇静深度的客观指标及与之对应的给药方法。2. 指南及标准2.1 美国麻醉学会代表会议于1994年10月19日通过非手术室麻醉场所指南（Guidelines for Nonoperating Room Anesthetizing Locations），并最后修订于2003年10月15日。该指南现在已被广泛引用和认可。 该指南要求任何实施非手术室麻醉的场所必须至少具备以下条件：1）可靠的供氧源（推荐使用中心供氧系统），并应有备用氧供（包括备用氧气钢瓶）。2）可靠的吸引装置（建议应达到手术室吸引装置标准）。3）可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药）。4）需备有以下设备：在面罩正压通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊；适当的麻醉药物、器材及设备；适当的监护设备（需符合麻醉基本监护标准）。如采用吸入麻醉，需备有麻醉机。5）充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器。6）充分的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施。7）应有足够的空间以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机及监护设备。8）应备有装载除颤仪、急救药物及其它必要的心肺复苏设备的急救车。9）应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助。10）应注意阅读该场所内的所有安全条例及设备操作规程。11）应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复室。2.2手术室外麻醉同样需要安全而严密的监测，麻醉基本监护标准（Standards for Basic Anesthetic Monitoring）最早于1986年10月21日由美国麻醉学会代表大会通过，并最终修订于2005年10月25日。该标准要求任何麻醉的实施都必须至少符合如下标准：1）在实施所有全身麻醉、局部麻醉及麻醉监控镇静术（MAC）的整个过程中，必须有具备麻醉资格的人员在场，以便针对病人瞬息万变的病情提供持续的监护和必要的麻醉处置。当环境内存在某些危害麻醉医师健康的因素（如辐射等）从而使麻醉医师不得不间断的远距离观察病人时，必须对病人采取必要的监护措施。2）在所有形式的麻醉过程中，需对病人的氧合、通气、循环和体温进行持续的监测和评估。 氧合：目的：确保麻醉过程中吸入气体及血液中足够的氧浓度。方法：a.吸入气体：全身麻醉应使用麻醉机，且应有氧分析仪以便监测吸入气体中的氧浓度，同时应具备可用的低氧浓度限值报警系统。 b.血液氧合：所有的麻醉过程中均应采用血液氧合定量监测，如脉搏式氧饱和度仪，同时应使麻醉医师（或麻醉小组成员）可以听到脉搏的可变声调及低限报警。病人应有适当的照明和裸露以便观察皮肤颜色。通气：目的：确保麻醉过程中病人有足够的通气。方法：a.所有全麻病人均应持续监测通气情况并加以评估。同时可根据一些临床征象如观察胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅助判断。在条件允许的情况下应进行呼出气CO2监测。强烈建议使用呼气量定量监测。b.对于气管内插管及使用喉罩的病人，需经临床证实其位置正确，并应由呼出气CO2验证。应进行持续呼出气CO2（ET CO2）定量监测（如CO2曲线图、CO2测定法或质谱分析法），直至气管导管/喉罩拔除或转入术后监护病房。如采用CO2曲线图、CO2测定法，需使麻醉医师（或麻醉小组成员）可以听到ET CO2报警。c.当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环路断开报警设备。d.对于局部麻醉或MAC的病人，应通过连续观察临床征象和/或监测呼出气CO2以便评估病人的通气情况。循环：目的：确保麻醉过程中病人循环功能稳定。方法：a.整个麻醉过程中所有病人均应持续监测心电图。 b.所有病人均应至少每隔5分钟测定动脉血压和脉搏。 c.全麻病人除上述监测项目外，应至少监测以下项目中的一种以便连续评估病人循环功能：触诊脉搏、听诊心音、直接动脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏血氧饱和度监测。体温：目的：维持麻醉过程中病人合适的体温。方法：对于预计麻醉过程中可能出现体温波动或先期出现体温变化的病人均应进行体温监测。3. 各类手术室外的麻醉、相关并发症及处理3.1 放射学检查的麻醉3.1.1 CT检查CT检查虽然无痛，但为了取得高质量的图像，在扫描时要求病人保持不动。扫描过程中会产生噪音，也会产生热量，病人有可能会发生幽闭恐惧或被惊吓，儿童和部分成人需要镇静才能耐受检查。在CT检查时经常使用造影剂以提高图像质量，如果将造影剂注入麻醉（镇静）状态或饱胃病人的胃肠道，有发生误吸的可能。氯胺酮有大量唾液分泌，并有不可预见的不自主运动，可能会影响扫描质量，依托咪酯也有类似情况，所以一般不单独用于CT检查的麻醉。脑立体定向在插入固定架钢针时，常用局麻加深度镇静或全麻，疑有颅内高压的病人慎用深度镇静，因PaCO2增高可进一步加重颅内高压。操作期间由于对位和扫描仪机架移动可引起麻醉环路的扭曲或脱开，全麻或镇静时要注意监测气道管理和氧合情况。由于扫描室温度一般低于25，应注意监测体温。3.1.2 MRI检查MRI的麻醉处理的独特问题主要包括三个方面：禁忌铁磁性物品进入检查室；监护仪干扰；病人压抑感和难以接近。在MRI检查时应注意：金属物品可以飞向扫描仪造成病人和工作人员的伤害；置入体内的含有铁磁性的生物装置或其他物品也有可能发生移位和功能异常，包括弹片、加强气管导管、植入式自动心脏除颤仪以及植入式生物泵，体内安装起搏器、动脉瘤夹闭金属夹、血管内有金属丝和宫内金属节育环的病人是MRI的绝对禁忌证。麻醉处理着重注意：镇静或全麻均可用于MRI，如选用镇静则与CT相同。由于病人扫描时几乎处于无法接近的情况下，气道管理较困难，多采取全麻气管内插管或放置喉罩。应用喉罩的缺点是在导向活瓣中的一个小金属弹簧会影响图象质量。镇静或全麻都应在MRI室外进行诱导，远离磁场的影响，因大多数麻醉设备带有铁磁性物质，可受磁性的影响。在室内进行喉镜检查时必须使用锂电池和铝垫片。许多电子监护仪均受磁场干扰，使用前必须确认监护仪适用于MRI。在磁场附近没有一个监测仪是可靠的，每一个监测仪在MRI中应用前均应了解其监测能力。在MRI检查时病人监测注意事项包括：ECG：由于导联线穿过动态磁场和产生电容耦合电流造成信号失真，因而对心肌缺血的诊断没有价值，用射频滤过或遥控也不可能降低干扰；血压：可用自动血压计，但管道延长可使读数低于测得值；与MRI相容的SpO2可用于大多数扫描仪，但需要进行适当防护，否则其内部的微处理器可遭到强磁场的损害，另外，由氧监测仪探头和导线散射出的射频波也可损坏图象的质量；呼吸监测：采用延长的采样管行ETCO2监测是判断通气是否恰当最有效的方法，但是由于取样管过长使信号的传导有明显的时间延迟；体温：MRI室温度较低，婴幼儿在该环境中体温容易下降，另一方面，扫描过程中产生的热量可增加病人的体温，因此MRI的病人均应监测体温，温度探头使用射频滤波器，同时温度探头产热有可能造成病人局部烧伤。3.1.3 介入神经放射学和血管造影检查一般血管造影无需进行麻醉，介入放射操作为解除病人不适，可选用全身麻醉或MAC。由于病人禁食和造影剂的渗透性利尿作用，麻醉中应根据病人情况充分补充液体，必要时留置导尿；使病人体位舒适；监测仪和输液管道可延长，可减少麻醉医师的受照射量并便于影像仪移动；吸氧可用鼻导管或面罩，另一侧鼻导管可接ETCO2监测。如需过度通气以降低脑血流和颅内压最好采用气管插管机械通气，而一般不使用喉罩。麻醉选择应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动-静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法，与脑血管造影相关的循环改变较常见，所以部分病人应进行连续动脉压监测。脑血管造影后的神经并发症时有发生，常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人，麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查。不良反应大多和造影剂有关。高张性造影剂影响血管内容量和渗透压，引起血流动力学变化，并可引起渗透性利尿，低血容量和氮质血症的病人应适当补液，肾功能障碍患者应特别注意。建议在注射造影剂后对病人进行密切观察20分钟。同时，造影剂通过非增加血容量的机制也影响心血管系统，包括健康病人的心律紊乱和心肌缺血，钙离子水平降低产生负性肌力作用和影响传导功能，原有心脏疾患的病人发生率较高。副作用还包括造影剂的毒性反应，包括低血压、心动过速或心律紊乱。过敏性休克和呼吸道水肿是严重的特异反应表现，迅速发展为气道梗阻和支气管痉挛，影响氧合和通气，也可致死亡。因此，应有配备良好的急救和复苏设备。已经确证肾衰是造影剂的一种并发症，尤其是术前患有肾脏疾病的病人或有糖尿病、黄疸、伴有肾脏血流减少的心血管疾病和多发性骨髓瘤的病人，应该避免使用造影剂。服用二甲双胍的病人宜停药48小时后再行造影检查10。有造影剂过敏病史的病人如果使用相同的造影剂，则再次发生严重反应的可能性更高。在手术前夜和术日晨分别应用泼尼松龙50mg，术前即刻静脉注射苯海拉明50mg，发生率和严重程度都可能减少11。3.2 心导管检查与治疗由于在检查中要进行多种测量和反复抽取血样，为了保证对血流动力学和分流计算的准确性，在检查的过程中必须保持呼吸和心血管状态的相对稳定，动脉血氧分压和CO2分压必须保持正常，所以要保持麻醉平稳和方法一致，从而使麻醉的处理较为困难。心导管造影检查、血管成型术、动脉粥样硬化斑切除、瓣膜成型术及危重病人多需要全身麻醉。3.2.1 小儿心导管检查儿童能够耐受创伤性操作时的镇静深度常发生呼吸抑制，因此应进行控制呼吸。术中镇痛、镇静或全麻的深浅必须恰当，既要预防心动过速、高血压和心功能改变，又要避免分流增大、高碳酸血症和低碳酸血症。氯胺酮会增加全身氧耗，但不会影响诊断的准确性，婴儿较常使用。除常规监测外，还应进行血气分析，监测代谢性酸中毒情况。小儿尤其在全身麻醉时常见低体温，应监测体温，必要时应采取保温措施。新生儿可能会发生低钙血症和低血糖。小儿对失血的耐受性低于成人，应严密监测血细胞压积。严重紫绀的病人红细胞增多，应充分补充液体，以减少造影剂造成血液高渗和微栓塞发生。3.2.2 成人的心导管检查成人心导管检查经常同时进行冠状动脉造影，通常在局麻下进行，但适当镇静和镇痛对病人有益，为此常用药物有芬太尼和咪唑安定，有时加用异丙酚。心导管检查中可以给氧，但检查肺循环血流动力学时，必须保持血气在正常范围。由于导管要放置到心腔内，在检查中经常发生室性或室上性心律失常，要监护并及时处理心肌缺血和心律失常。一般心律失常持续时间短无血流动力学显著改变，而心肌缺血或应用造影剂后可能继发室性心律失常或室颤。需备用去颤器和复苏药物、供氧、硝酸甘油、血管加压药和变力药。心导管检查的并发症包括心律失常、血管穿刺部位出血、导管造成心腔或大血管穿孔、血管断裂或血肿形成以及栓塞。心律失常是最常见的并发症，常与导管尖端的位置有关，撤回导管心律失常即可消失。偶尔需要静脉用药或电复律终止心律失常。也可见到到度房室传导阻滞，窦性心动过缓需用阿托品治疗，严重的心动过缓影响血流动力学者需安装临时起搏器。心包填塞有特征性的血流动力学改变，心脏超声检查可以确诊，而且能指导心包穿刺，必要时需要紧急进行外科手术。3.2.3 血管冠状动脉介入手术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)中，球囊扩张时会发生短暂的冠状动脉阻塞，需要严密监测病人的血流动力学状态。急诊手术病人可能有心绞痛和心律失常，需正性肌力药和气管内插管，主动脉内球囊反搏对病人有利，硝酸甘油可增加冠状动脉侧枝的血流和减少前负荷。对于会导致严重心肌缺血的冠状动脉主干狭窄进行PTCA或支架治疗时，体外循环能保证血流动力学稳定。室性心律失常可发生于缺血期或冠脉扩张后再灌注期间，室性早搏和阵发性室性心动过速影响血流动力学，应首选利多卡因，更严重的心律失常要在全麻下行心脏电复律。冠状动脉破裂可导致心包内出血和心脏压塞，心脏压塞需紧急行心包穿刺或手术止血。冠状动脉闭塞是罕见的PTCA并发症，经冠状动脉注射硝酸甘油200g后常可减轻冠状动脉痉挛。3.2.4 球囊瓣膜成形术球囊扩张时，循环被阻断，会导致严重的低血压，由于病人比较衰弱，球囊放气后不能立即恢复，可能需要使用正性肌力药和抗心律失常药，静脉输液改善前负荷。在扩张主动脉瓣时，需要两条静脉通路。在球囊充气时，可能会导致对迷走神经的刺激，需用阿托品治疗。并发症与心导管检查相同，还可能发生瓣膜功能不全。3.2.5 心脏电生理检查和异常传导通路导管消融术麻醉中应注意使用抗心律失常药物可能影响对异位心律起搏点以及附属旁路的监测，所以检查前及术中不宜使用抗心律失常药。消融时室上性心动过速若不能通过导管超速抑制终止，则需电复律，可用硫喷妥钠或异丙酚作短时间的全麻。面罩控制呼吸时，应避免颈内静脉导管滑脱。静脉麻醉和吸入麻醉都可用于电生理检查。3.2.6 置入起搏器或转复-除颤仪的手术一般可选择局部麻醉，但对永久性转复-除颤仪进行测试时一般须对病人进行全身麻醉，有严重心室功能障碍的病人应该作直接动脉压监测。3.3 内镜检查的麻醉3.3.1 胃肠镜胃肠镜检查术前应至少禁食6h以上，如病人存在胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。对于能够合作的胃镜病人，可采取咽部表面麻醉；但对于不能良好配合的患者，或者为使患者舒适，避免操作所带来的各种痛苦和精神创伤，可采用MAC，有助于详细诊断和彻底治疗，并可有助于减少心、脑血管等并发症的发生。需开放静脉通路，适量补液，MAC可选择异丙酚或咪唑安定，辅用阿片类药物（如芬太尼）。异丙酚用量为负荷量11.5mg/kg静注，维持剂量：异丙酚25mg/（kgh）静注或每23min推注1020mg。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。终止给药后510min左右患者即可苏醒，经麻醉后恢复室观察生命体征稳定后可转回病房。咪唑安定用量为0.080.12mg/kg静注，术毕可注射安易醒0.2mg静注，如苏醒不完全可追加0.10.2mg静注。并发症主要有：呼吸抑制：异丙酚多为一过性呼吸停止，约23min后恢复。咪唑安定则时间较长。发生呼吸抑制后应暂停操作，予面罩给氧、人工呼吸。咪唑安定可注射安易醒0.2mg静注。发生气道梗阻时应手法开放气道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛药后气管内插管；反流误吸：应彻底吸引，静脉注射地塞米松10mg或甲强龙40mg，同时尽快注射肌肉松弛药后气管内插管，气管内注射生理盐水冲洗、吸引，必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持；心动过缓：可予阿托品0.5mg静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素；低血压：快速输液扩容，可给予麻黄素10mg静注，必要时重复，必要时应用去氧肾上腺素；心搏骤停：最严重的并发症，应立即按2005年标准行CPR，气管内插管、人工呼吸，同时行胸外心脏按压，给予肾上腺素，如为室颤，立即电击除颤。复苏后立即脱水、脑部降温，并行进一步生命支持。3.3.2 纤维支气管镜大部分病人可在镇静或表面麻醉下进行支气管镜检查，对于小儿或不能忍受操作的成人可采取全身麻醉。MAC的方法同胃镜检查。对于气管内插管全身麻醉的病人，气管导管应选用尽可能粗的气管导管，以降低气道阻力。也可选择喉罩置入或改良麻醉面罩，但应注意通气功能的监测。并发症主要有：心律失常：心动过缓或心动过速均可出现，应及时予处理。同时应注意，如心律失常为缺氧和高碳酸血症引起，应加强通气予以纠正；喉、支气管痉挛：多发生于支气管镜插入声门时，应立即停止检查，拔出支气管镜，使用支气管扩张剂、激素，必要时行气管内插管及人工通气；气道梗阻：支气管镜检查术后除按照一般全麻后原则处理外，其特殊性在于发生气道梗阻的危险明显增加，气道内出血、分泌物潴留、气道粘膜损伤水肿均可导致梗阻。应注意加强监护和吸氧，必要时应吸引气道分泌物和血液。.