妇科腹腔镜操作常规

.妇科腹腔镜操作常规 一、腹腔镜检查（一）适应症1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断。2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。4.原因不明的少量腹水的检查。5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。6.异位妊娠的鉴别和诊断。7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。13.复孕手术前的评估。（二）禁忌症1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障碍、血液病等。6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。7.过度肥胖或过度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年龄大于60岁妇女。二、腹腔镜手术（一）适应症类：1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。2.活组织检查：如卵巢的组织检查。3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。5.美国生育协会（AFS）评分为级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。类：1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径8cm,CA125测定值在正常范围等）切除术。4.附件切除术。5.腹腔镜下输卵管绝育术。6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。7.子宫穿孔的创口修补术。8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。10.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。11.子宫内膜异位症AFS级的治疗。类：1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径5cm）。2.子宫次全切术及子宫切除术（SEMM式）。3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）.类：盆腔淋巴结清除术。（二）禁忌症1.同腹腔镜检查。2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.异位妊娠患者有休克，且包块5cm,间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。5.肌瘤数多于3个，单个直径8cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。三、术前准备1.详细询问病史及认真进行体格检查，明确诊断及手术指征。2.常规检查：血常规、血小板、凝血因子检测、血型、尿常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体系列、肾功能、HIW、梅毒、心电图、胸片（或胸透）、B超（盆腔、肝胆脾）、宫颈刮片、白带常规等检查。3.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。4.术前麻醉师查看病人。5.术前讨论，填写手术志愿书及签字。6.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好的配合及术后恢复。7.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。8.阴道准备：择期手术病人术前消毒3天。9.肠道准备：手术前日口服甘露醇500毫升。术前禁食6小时，急诊可以不灌肠。10.术前放置导尿管，诊断性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀胱，可不必留置导尿。四、操作步骤1.患者取膀胱截石位，倾斜30的头低臀高位。2.常规消毒皮肤：其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。3.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。4.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。5.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。6.充气：Veress针末端连接CO2导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较安全。7.注气时CO2压力表读数小于1012mmHg.8.随CO2气体的注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛（全麻者除外），检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。9.随输入CO2气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。10.充气完毕，拔除Veress针。于脐孔处切口置入10mm直径穿刺套管针。11.拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先打开电源，见有光亮，再插入腹腔进行检查或手术操作。12.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2气体，放入针芯与套管一起拔出。13.术毕可放置腹腔引流管，以利于术后恢复。五、术中监测诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成，对病人心肺功能干扰最少，术中与术后不需要特殊设备及监护。手术腹腔镜采用全麻较普遍，术中必须全面监测血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音，以及时发现血压波动、气栓、心律不齐等，有条件应作心电监测及血氧饱和度监测。随时发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高，对于糖尿病者，需注意血糖监测。六、术后处理1.病情观察：诊断性腹腔镜手术后46小时、手术腹腔镜术后12小时内，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，有腹痛者可服止痛片，严重者注射止痛针，术后46小时拔除导尿管鼓励自行排尿。行子宫切除者可留置导尿管24小时。2.适当活动：一般术后46小时可鼓励病人下床活动，以减轻腹胀。3.饮食与休息:一般术后不需禁食，全麻者清醒后即可进食。持续硬脑膜外麻醉者，术后6小时可进半流质饮食，一般病人需观察1224小时，无不良感觉即可出院。腹腔镜下手术者，可3-7天出院。4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。5.术后根据病情适当补液。.