大穿刺术操作规范

.胸膜腔穿刺术操作规范 胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 适应症 （1）胸腔积液，诊断性穿刺，以明确积液的性质。（2）胸腔积液、积气，抽液抽气减压以缓解症状。 （3）胸腔给药。如脓胸胸腔内注射抗生素，癌性胸腔积液，胸腔内注射抗肿瘤药物。禁忌症 （1）有出血倾向者。如血小板计数50109 /L者，应操作前先输血小板；应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。 （2）对麻醉药过敏者。 （3）在胸穿部位有皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。（4）狂燥或精神病等不能合作者。 （5）体质衰弱、病情危重，不能坚持而穿刺又非必须者。准备工作 1.向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏（6分），X光片、B超检查定位（4分），叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。 2.有药物过敏史者，需做利多卡因皮试，皮试阴性者实施。3.器械准备（5分）：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规，生化，细菌，病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个），5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。 操作方法 1.病人体位选择（5分）：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上；不能起床者，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2.穿刺点选择（5分）： （1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。 （2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。 （3）常选择肩胛下角线79肋间、腋后线78肋间、腋中线6-7肋间、腋前线5-6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。 （4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3.消毒：消毒钳持拿（4分），消毒顺序和范围（4分），脱碘（4分），铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念（4分）：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球，75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍，头两次脱碘范围不能超过碘酒范围，最后一次应达到碘酒范围。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球，弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。铺无菌洞巾，用胶布固定。 4.局部麻醉范围及方法（5分）：以5毫升注射器抽取2%利多卡因3ml，在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后再注射麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后，拔出局麻针。 8 5.穿刺：穿刺针选择（3分），穿刺针通畅（3分），穿刺方向（5分）：夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理（4分）。抽液量（4分）：诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可（50毫升-100毫升），首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。 6.如需要胸腔内注药，再抽液完后，将药物用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。 7.抽液结束后处理（4分）：抽液完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理（4分），再次测血压、脉搏等，注意并发症如气胸，肺水肿等。 注意事项 1.操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。 2.穿刺前应明确积液大体部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。 3.避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。 4.严格无菌操作，操作中防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。5.穿刺过程叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽，如果出现咳嗽应中止操作。 6.由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。 7.诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。 8.病人穿刺中有任何不适，不能坚持的，应立即停止抽液，拔出穿刺针。 9.少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，应根据实际情况，可以考虑在B超引导下穿刺。 10.积液应尽快送检，穿刺应常规送积液常规及生化，并根据实际情况送检细菌涂片，培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升，不能及时送检瘤细胞者，应在胸液中加入防腐剂（9毫升胸液中加入1毫升40%甲醛）。 并发症及处理 1.胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。 2.复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。 3.血胸：多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。 4.气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。 5.穿刺点出血：一般少量出血，消毒棉球按压即可止血。 6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。 7.麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1毫升，必要时3-5分钟后可以重复。 8.空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。 9 提问 一.胸膜腔穿刺术适应证有哪些？1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。3.抽吸脓液治疗脓胸，胸腔内注射药物。4.胸穿抽气。 二.胸膜腔穿刺术禁忌症有哪些？ 1.应用抗凝剂，出血时间延长或凝血机制障碍者。 2.血小板计数50109 /L者，应操作前先输血小板。3.体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。 4.皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。三.胸膜腔穿刺术前应做哪些准备工作？ 1.向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可与术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压，脉搏（6分），X光片，B超检查定位（4分），叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。 2.如需要使用普鲁卡因必须先做皮试。3.器械准备（5分）：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1靶、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规，生化，细菌，病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个），5ml、60ml注射器各1个、2%利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。 四.胸膜腔穿刺术有哪些并发症及处理方法？ 1.胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3-0.5毫升，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，积极做病人思想工作，打消病人思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。 2.复张性肺水肿：超量抽液引起，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。 3.血胸：多由于操作时刺激肋间动静脉所致。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝。如果是血液立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸变化。 4.气胸：如果由于漏入空气所导致，病人无症状可以不必处理。如果穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，此时应该按照气胸处理。 5.穿刺点出血：一般少量出血，消毒棉球按压即可止血。 6.胸壁蜂窝组织炎及脓胸：为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需要抗生素治疗，大量脓胸可以行胸腔闭氏引流。 7.麻醉意外：少见，应该预先皮试，阴性才进行操作，如出现，皮下注射1：1000肾上腺素0.5-1毫升，必要时3-5分钟后可以重复。 8.空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重可以死亡。腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。 适应症 1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。 2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml-6000ml。 3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。 4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。6、拟行腹水回输者禁忌症 1、严重肠胀气。2、妊娠。 3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。 5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。6、出血时间延长或凝血机制障碍者。 7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。准备工作 1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。4、器械准备： （1）腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml或50ml 4 注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。 （2）常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。 （3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。 5、B超检查定位操作方法 1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 2、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征，以观察病情变化。 4、根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。 5、穿刺点选择。 （1）一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉； （2）取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合； （3）少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点，此常用于诊断性穿刺； （4）少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。 6、打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品是否齐全，由助手打开5ml、20ml或50ml注射器及引流袋（放腹水时准备）的包装，术者放入穿刺包内，术者检查穿刺针是否通畅，诊断行穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺，大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头。 7、消毒：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。 8、麻醉：铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药（麻药要消毒）无误。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml，左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部浸润麻醉。注意先水平进针，打一直径约0.5cm的皮丘，自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉，麻醉过程中应边回抽边进针，回抽无血才能注射麻醉药。回抽有积液后，记录穿刺深度及方向后拔针。 9、穿刺：术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml，并将腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51.0cm，再垂直刺入腹膜腔，腹水即沿橡皮管进入容器（即引流袋，引流袋由助手接在橡皮管上）中记量。穿刺过程中由术者用止血钳固定针尖，橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 10、结束后处理：放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，按压2-3分钟，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布固定。注意穿刺孔向上，复查腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。大量放液后需用多头腹带包扎腹部。 5 11、整理用物，并详细记录腹水量、性质、颜色，及时送检。注意事项 1、向病人说明穿刺的目的和注意事项，以解除病人的顾虑，取得其合作。2、严格无菌技术操作规程,防止感染。 3、术中应密切观察患者，如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等 应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗。 4、腹腔放液不宜过快、过多，大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特 殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限） 。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。5、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 6、少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。术后嘱患者 平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出，对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴，及时更换敷料，防止伤口感染。 7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。8、诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果。9、血性腹水留取标本后应停止放液。 10、腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。 11、作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。12、大量放液者，应卧床休息，并密切观察病情变化。问答 1、试述腹腔穿刺术的适应症？（见上）2、试述腹腔穿刺术的禁忌症？（见上）3、为什么放腹水时要严密观察病情？ 答：因放液过多过快时腹压降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克，出现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥等，应立即终止放液，并予以输液、扩容等及时对症治疗。 放液过多可导致病人水盐代谢失衡、血浆蛋白丢失、肝性脑病。4、腹腔放液为何不宜过快、过多？ 答：过快放液时腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克；大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml（如有腹水回输设备则不在此限）。 肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在补充输注大量白蛋白的基础上，也可大量放液。 5、诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血？ 答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固，多是穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血。 6、防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？ 答：迷路穿刺：在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。蝶形胶布固定弥合针路。术后按压局部2-3分钟。涂火棉胶封闭。应用多头腹带。 7、腹腔穿刺抽出迅速凝固的血样液体，是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血？答：是穿刺本身所造成的出血。 8、不同量的腹腔积液如何通过不同方法来确定？ 6 答：B超：少量或包裹性腹水搔弹音：120ml以上腹水。 移动性浊音：1000ml以上的腹水液波震颤：3000-4000ml以上的腹水9、腹膜腔穿刺术准备工作有哪些？ 答：向患者说明穿刺目的，消除顾虑。交代可能出现的意外情况。签署穿刺同意书。嘱患者排空膀胱，以防穿刺时损伤。必要时应做B超定位。器械准备（见上） 10、腹水检查何时加用抗凝剂？不同检查目的加用哪种抗凝剂？ 答：渗出液由于含有较多纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶自行凝固，影响细胞学、理学和化学检查。所以怀疑渗出液时加用抗凝剂。行细胞学和理学检查加EDTA-Na2；行化学检查加肝素。 11、腹腔穿刺术注意哪些事项？ 答:有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 术中密切观察患者反应，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥等，应立即终止放液，并作适当处理。 腹腔放液不宜过快、过多 放腹水时若流出不畅，可稍移动穿刺针或变换体位。 大量腹水患者，为防止穿刺后腹水渗漏，在穿刺时勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，应做迷路穿刺。 注意无菌操作，以防止腹腔感染。 12、当穿刺中发现血性腹水时，应如何处理？ 答：见肉眼血性腹水时，仅留取标本送检，不宜放液。13、肝硬化患者大量放液时有哪些危害？ 答：肝性脑病；电解质紊乱；肝肾综合征；腹压骤降，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克。 14、腹水少量时可如何保证穿刺成功？ 答：向拟穿刺侧侧卧5分钟，B超引导下穿刺。骨髓穿刺术操作规范 骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。【适应证】 （1）各类血液病（如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等）的诊断。 （2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者。（3）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。（4）恶性肿瘤可疑骨髓转移者。 （5）了解骨髓造血机能，有无造血抑制，指导抗癌药及免疫抑制药的使用。【禁忌证】 1、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病；2、穿刺部位皮肤感染者；3、晚期妊娠者。【准备工作】 1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施； 4、器械准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）、无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。【操作方法】 向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施； 1、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 2、穿刺部位及体位选择髂前上棘穿刺点：髂前上棘后12cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。5、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。 3、打开穿刺包，术者戴无菌手套。（在严格无菌条件下，助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内）检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气。 4、消毒由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3），直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。 5、麻醉铺无菌洞巾；术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2利多卡因3ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水 穿刺点选择7 消毒钳持拿3消毒顺序范围3脱碘3无菌3 铺巾3 麻醉范围方法8 准备15 总100分 2 平进针、打一直径约0.5cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。 6、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入， 若为胸骨穿刺则应与骨面成3OO450 角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。 7、抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注射器，用适当的力量抽取骨髓液。 当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.10.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(drytap)，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。 8、涂片将20ml 注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3OO450 角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、 尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。 9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。 10、同时应制备血涂片2-3张一并送检。【注意事项】 1、骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 2、骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 3、穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。 4、穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。 5、做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。 6、行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取12ml骨髓液用于培养。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。 8、送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。9、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试。【有关思考题】 1、骨髓穿刺术的适应证有哪些？（见上） 2、骨髓穿刺术的禁忌证有哪些？（见上） 3、骨髓穿刺成功的标志有哪些？（抽吸时有短暂的痛感；骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。4、髓片制备良好的评价标准有哪些？（见上） 5、血小板减少的患者可以做骨髓穿刺吗？（可以，因为引起血小板减少的疾病有再障、急性白血病、ITP等，必须通过骨髓细胞学检查才能确诊。对于血小板极少且临床存在活动 穿刺方向2观察反应处理3抽液量6 观察反应处理4量2角度2厚 薄3头体尾3结束后处理5回答问题20 3 性出血的患者，可先输注血小板后再实施，以减少穿刺部位的出血；穿刺后应按压穿刺点皮肤510分钟以上） 6、穿刺针固定后未能抽得骨髓液，你考虑有哪些原因？（见上） 7、临床容易发生“干抽”的疾病有哪些？可再选择什么检查？（骨髓纤维化症、某些白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽，遇有上述情况者就适应结合采用骨髓活体组织病理学检查。） 8、一次骨髓穿刺结果无异常发现是否就能排除血液系统疾病的可能？（不能。因为某些疾病骨髓的病理变化呈局灶性改变，一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，而不能反映骨髓的全面状况，需要多次多部位的穿刺检查，才能作出比较正确的诊断，如慢性型再生障碍性贫血。此外，恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病的骨髓病灶也常呈局灶性，有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。）腰椎穿刺术腰椎穿刺术（lumbarpuncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。 【适应症】 1诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。 2治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。 【禁忌症】 病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时，均不宜进行，后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外，颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，也属禁忌，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。 【穿刺方法及步骤】 通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1（以腰3-4为主）椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后（不超过2-3ml），再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。 1嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突 然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或4050滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。6撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）46h,以免引起术后低颅压头痛 【并发症的防治】 1低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。 2脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞吉占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液化气进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。 3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，生活费因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。 【注意事项】 1严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。.