医务人员临床诊疗规范

.包头华都医院 医务人员临床诊疗规范.一、门诊医师1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。二、急诊医师1、认真执行首诊负责制。2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。 8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。三、病区医师1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。7、患者入院后24小时内完成入院记录。8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记录。9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时内完成。17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。四、感染性疾病科医师1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。五、医师查房和会诊1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时内主治医师查房，72小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主任医师（副主任医师）或科主任查房。3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。8、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。六、医师诊疗操作1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况）。七、麻醉医师1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程记录上。9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理方案。12、认真、详实、规范书写麻醉记录单。13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁交班工作，并向家属交待注意事项。14、术后三日内对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单上，并根据情况予以处理。15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。16、手术室外的技术操作（颈内静脉置管、治疗性气管内插管等），要履行告知义务并签署协议书。医技人员规范服务守则一、药剂岗位1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二级以上医院由主管中药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后的复核工作。高年资药师在用药咨询台为患者提供咨询服务，并做好咨询记录。2、严格执行处方管理办法，认真审核处方并确认处方合法性、处方规格的正确性以及处方书写的完整性。经确认上述内容符合要求，并审核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调配处方并发药。3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。4、按处方准确调配药品，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断），调配时禁止用手直接接触药品。5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及费用清单。6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签名。9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，报医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。11、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发药时告知患者保存空安瓿或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批号的空安瓿或用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。二、检验岗位1、认真执行全国临床检验操作规程，按照卫生行政部门规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。2、认真查对检验项目是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签名。3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，避免发生错误。4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，须向患者详细说明收集方法，再次采集标本。5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾一带。抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处35分钟后，将按压后棉签掷入黄色医疗废物袋。6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。7、急症患者须在检验单左上角加注“急”字，立即检验，及时报告。8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时，须主动复核，并与送检医师及时沟通。9、根据检验结果，指导患者到相关科室进行咨询或治疗。三、医学影像岗位1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进行分诊，并引导至相应区域。2、登记室对需要进行拍片、造影检查的患者进行登记，收集相关信息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者接受检查。3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检查项目。5、技师为患者讲明该项目检查的部位、用途、时间、程序，取得患者配合。6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家属及陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用品。7、指导训练患者在检查时需做的配合（如：呼吸状态、闭气、吞咽等）。嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮挡设施。8、检查完毕，技师协助患者下床或离开检查室，并告知患者及家属领取检查结果的时间和地点。9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，必要时可让患者在检查结束后在候诊区稍等片刻，待影像检查质量满意后告诉患者离开。10、医师仔细阅片,结合临床及时准确地书写并出具检查报告单。凡属疑难病例需要患者加做或补做相关检查及需要进一步会诊者，须在一定时间内口头或书面告知患者或家属。 11、及时发放检查报告单，并解释患者或家属提出的问题。如有遗留问题，应做好交接，并向患者或家属说明。包头华都医院2017年3月08日.