健康评估-体格检查重点

.体格检查一般检查：1、 发育正常指标;体型类型正常发育指标：头部的长度为身高的1/7-1/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。体型类型：1.无力型（瘦长型）体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度； 2.超力型（矮胖型）体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 3.正力型（匀称型）身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型二、营养状态的等级，观察营养状态最常用方法；体重的测量，理想体重计算及其评价营养状态的分级： 观察营养状态最常用的方法：理想体重（kg）=身高（cm）-105三、营养状态的综合评价. 四、常见典型面容及其临床意义：满月面容、二尖瓣面容、甲亢面容、肝病面容1.甲状腺功能亢进面容：表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。见于甲状腺功能亢进症病人2.二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。3.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素病人。4.肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病病人。五、什么是强迫体位、被动体位？强迫体位：患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征.被动体位：不能自己随意调整或变换肢体或躯干的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。六、列举各种类型强迫体位的临床意义：强迫侧卧位、强迫仰卧位、辗转体位、:角弓反张位1强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见于急性腹膜炎。2强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4辗转体位：腹痛发作时病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。5角弓反张位：由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。七、不同原因致皮肤黄染的鉴别过多食用胡萝卜、南瓜、橘子等，使胡萝卜素可使皮肤黄染，但发黄的部位多在手掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜和口腔黏膜。长期服用带有黄颜色的药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染，但这种巩膜黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远，黄染越浅八、皮肤弹性的检查方法皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙内所含液体量的多少有关。检查皮肤弹性时常选择手背或臂内侧部位，用示指和拇指将皮肤捏起，然后松开。皮肤弹性良好时在手捏过后很快恢复常态，弹性减退时皱褶持久不消。皮肤弹性减退见于长期消耗性疾病、营养不良或严重脱水的病人九、常见皮疹类型、特点分别是什么？皮疹特点常见疾病斑疹局部皮肤颜色发红，一般不高出平面，无凹陷斑疹伤寒，丹毒玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直径2-3cm，压之退色，多出现于胸腹部伤寒和副伤寒的特征性皮疹丘疹较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变药物疹，麻疹，猩红热斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹，药物疹，猩红热荨麻疹皮肤局部暂时性的水肿性隆起，大小不等，苍白或淡红各种过敏反应十、皮下出血分类及其特点瘀点直径2mm紫癜直径3-5mm瘀斑直径5mm血肿片状出血伴皮肤显著隆起十一、恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的临床表现特征是什么？向右侧锁骨上或腋部淋巴结群转移-肺癌转移;向左侧锁骨上淋巴结转移-胃癌，食管癌（virchow淋巴结）头部检查：一、正常瞳孔的性状、大小与对光反射情况直径2-5mm双侧等大等圆，对光反射良好二、双侧瞳孔形状大小异常、瞳孔对光反射异常情况及其临床意义。形态改变：青光眼，眼内肿瘤时椭圆形。虹膜粘连时形状可不规则。缩小：见于虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡等药物反应。扩大：外伤，颈交感神经受刺激，青光眼绝对期、视神经萎缩，阿托品、可卡因等药物反应。瞳孔大小不等：提示有脑外伤，脑肿瘤，脑疝等颅内病变。瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人；两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态三、鹅口疮特点及病因粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物（鹅口疮）为白色念珠菌感染所致，多见于重病衰弱者或长期使用光谱抗生素和抗肿瘤药物者。四、扁桃体肿大度：不超过咽腭弓 度：超过咽腭弓 度：达到或超过咽后壁中线颈部检查：一、什么是颈静脉怒张？患者坐位或半坐位时颈静脉明显充盈称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合症等二、 甲状腺肿大分度度：看不见摸得着 度：看得见摸得着，未超过胸锁乳突肌的外缘度：超过胸锁乳突肌的外缘三、 气管评估方法及气管移位的临床意义胸部检查：1、 胸部常用的体表标志：胸骨角、肋间隙、第七颈椎棘突、肩胛下角肋间隙：12对肋参与围成胸廓，肋与肋之间的间隙为肋间隙。隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜等结构。二、正常胸廓及异常改变（桶状胸、扁平胸、佝偻病胸）正常人胸廓:两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。1.扁平胸 ：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。2. 桶状胸 ：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。3.佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。三、胸骨压痛与叩击痛的病因胸骨压痛是白血病的重要体征之一。除此还可见于恶性淋巴瘤、骨髓增殖性疾病，但后两者较为少见。叩击痛：肝区叩击痛：肝炎、肝脓肿、肝癌、肝淤血等肋脊角叩击痛：当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛四、 呼吸运动的异常(胸式呼吸、腹式呼吸)临床意义五、呼吸深慢、节律异常呼吸深慢（库斯莫尔呼吸kussmaul）潮式呼吸（陈-施呼吸Cheyne-Stokes breathing）间停呼吸（比奥呼吸Biots breathing）叹气样呼吸六、 语音震颤的异常发现(增强、 减弱)的临床意义增强：肺泡内有炎症侵润，肺组织实变（大叶性肺炎实变期，肺阻塞）、接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是当空洞周围有炎症侵润并于胸壁粘连时（空洞型肺结核、肺脓肿）减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液或气胸 、胸膜高度增厚粘连 、胸壁皮下气肿。七、 胸部正常及异常叩诊音正常叩诊音：前胸上部较下部相对稍浊，右上肺相对左上肺稍浊，背部较前胸部稍浊，左侧腋前线下方因靠近胃泡叩诊鼓音，右侧腋下部有肝脏影响叩诊呈稍浊。见P95异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。1. 浊音或实音：（1）肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤2.鼓音：见于肺内空腔性病变。空洞型肺结核、肺脓肿有气胸等3.过清音：为肺充气征，见于肺气肿八、胸部听诊的方法：听诊时病人取坐位或卧位，为张口做均与呼吸。听诊顺序由肺尖开始，自上而下，左右交替分别检查前胸部、侧胸部和背部，听诊前胸是应沿着锁骨中线和腋前线，听测胸部是应沿腋中线和腋后线，听背部应沿肩胛间区，肩胛线，自上而下，左右交替逐一肋间进行。每一听诊部位至少1-2个呼吸周期，注意上下左右对称部位对比，必要时请病人做深呼吸或咳嗽动作。九、三种正常呼吸音的听诊部位及特点十、异常呼吸音的分类、概念 书本P98页十一、肺泡呼吸音增强、减弱消失，简述异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音的病因及临床意义。1. 异常支气管呼吸音（管样呼吸音）-常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。2.异常支气管肺泡呼吸音-常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。十二、干啰音、湿啰音的听诊特点及临床意义。干啰音湿啰音机制由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流吸气时气流通过含稀薄液体的气道分类鼾音、哨笛音粗、中、细性质鼾音（音调低）、哨笛音（音调高）水疱破裂音特点呼气时明显性质、部位容易改变多于吸气时出现性质部位恒定疾病局限分布的干啰音是由于局部支气管狭窄所致（支气管内膜结核，支气管肺癌和支气管异物等。）广泛分布于双肺两侧的干啰音见于支气管哮喘，慢性喘息型支气管炎，心源性哮喘1 出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张肺结核或肺炎。两肺底湿罗音，建议左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿罗音，见于急性肺水肿或者严重支气管肺炎。十三、胸膜摩擦音的听诊特点通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音可增强。胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到有时可随体位的变动而消失或复现十四、正常心尖搏动：十五、异常心尖搏动位置变化1) 心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位左右室增大：心尖搏动向左下移位，伴有心界向两侧扩大2) 胸腹部疾病：向健侧移位： 一侧胸腔积液或气胸向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连3）腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移十六、抬举性心尖搏动及其临床意义、心前区震颤定义左心室肥大明显者，在心脏收缩时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称抬举性心尖搏动。为左心室肥厚的重要体征心前区震颤是指用手触诊时感觉到的一种微细的震动感，因似猫喘息时在其喉咙触到的震动，又称猫喘。十七、心浊音界改变的病因及特点（靴形、梨形）（1）左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，心腰部由钝角变为近似直角，使心浊音界呈靴形,常见于主动脉瓣关闭不全又称主动脉型心。见于高血压性心脏病。（2）左房及肺动脉扩大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界扩大，使心腰消失。当左房及肺动脉均扩大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部更为饱满膨出。心浊音界呈梨形,又称二尖瓣型心。常见于二尖瓣狭窄。 十八、心脏瓣膜听诊区及其听诊部位、听诊顺序。1、M 二尖瓣区： 为心尖搏动最强点，位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧2、P 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间3、A 主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问4、E 主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间又称Erb区5、T 三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘，胸骨左缘4,5肋间听诊顺序：从心尖部开始，按逆时针顺序进行M心尖部 P 肺动脉瓣区A主动脉瓣区 E主动脉瓣第二听诊区 T三尖瓣区十九、第一心音与第二心音的听诊特点（见书107表格）。S1 减弱、S2 增强临床意义项目第一心音第二心音音调较低较高强度较强较S1弱性质较钝较清脆所占时间较长，持续约0.1秒较短，持续约0.08秒听诊部位心尖部最响心底部最响S1、S2间隔S1、与S2间隔较短S2、与下一个心动周期S1间隔较长与心尖搏动关系与心尖搏动同时出现在心尖搏动之后出现S1减弱见于心肌收缩力减弱时，如心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭等。也可见于二尖瓣关闭不全。S2增强：A2（主动脉瓣第二心音）增强：主动脉内压力高，见于高血压病、主动脉粥样硬化等疾病。P2（肺动脉瓣第二心音）增强：肺动脉压升高，见于肺心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、左心功能不全、左至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）等。二十、二联律、三联律的定义因心律失常而引起的非正常脉搏跳动，两次连续快跳后间歇的是二联律，三次连续快跳后间歇是三联律二十一、心脏最常见的心律失常是哪两种？其听诊特点。早搏-期前收缩特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇） 心房颤动特点：1、心跳节律不规则 2、心音强弱不等 3、脉率少于心率（脉搏短绌)二十二、钟摆律、奔马律的定义钟摆律：当心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”，提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎奔马律：为舒张期额外心音的一种，是出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。二十三、杂音与心脏病，器质性、功能性、相对性、病理性、生理性杂音的关系二十四、杂音听诊要点，以器质性二尖瓣关闭不全为例叙述特点1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相的瓣膜。2) 出现在心动周期中的时期：按心动周期的变化一般分为三种 -收缩期杂音-在收缩期出现 -舒张期杂音-在舒张期出现 -连续性杂音-从收缩持续到舒张期。3）杂音性质：性质： 吹风样：二尖瓣收缩期粗糙的吹风样杂音，提示二尖瓣关闭不全 隆隆样：二尖瓣舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音 叹气样：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音提示主动脉瓣关闭不全 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等4） 强度：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失。血流速度： 速度越快，杂音越强压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强。心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强 。5） 体位：左侧卧位：可使二尖瓣狭窄杂音更明显坐位前倾：可使主动脉瓣关闭不全舒张期杂音更明显仰卧位：可使二尖瓣和肺动脉瓣关闭不全舒张期杂音更明显呼 吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、PS增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、AS增强。运动：心率增加，心搏增强二尖瓣收缩期杂音：二十五、心包摩擦音特点音质粗糙、似用指腹摩擦耳廓声，与心搏一致。收缩期与舒张期均可闻，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别血管检查：一、什么是交替脉、奇脉、周围血管征交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。其出现是左心衰竭的重要特征奇脉：指吸气时脉搏显著减弱或小时的现象。见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包压塞的重要体征之一。周围血管征：指的是在某些疾病条件下检查周围血管时所发现的血管搏动或波形的改变。二、毛细血管搏动征、周围血管征的临床意义腹部检查：一、 腹部检查的顺序二、 腹部视诊方法，腹腔积液视诊体征腹部视诊方法被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，告之被检查者放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。腹腔积液：腹部外形随体位变化：仰卧时腹外形宽而扁，称为蛙腹；侧卧或坐位时腹下部膨出三、正常腹壁静脉流向，腹壁静脉曲张的原因和及其特点正常腹壁静脉流向：正常时，脐水平线以上的腹壁静脉自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉；脐水平线以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而汇入下腔静脉。原因：门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成。特点：腹壁静脉血流由脐周向四周门静脉高压；由下向上下腔静脉阻塞；由上向下上腔静脉阻塞。四、胃肠型、振水音临床意义胃肠型和蠕动波：见于胃肠道梗阻振水音：空腹或餐后68小时后仍能闻及振水音 见于幽门梗阻和胃扩张等五、肠鸣音检查方法，肠鸣音正常、异常特点及临床意义应在固定部位至少听诊1分钟，正常肠鸣音大约每分钟45次肠鸣音异常特点临床意义肠鸣音活跃约10次/分钟以上，音调不高亢见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，肠道积血肠鸣音亢进肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多见于肠梗阻肠鸣音减弱数分钟1次，说明肠蠕动明显减少见于老年人，腹膜炎，低血钾肠鸣音消失听诊35分钟没有听到肠鸣音，肠蠕动几乎消失见于肠麻痹，急性腹膜炎等六、 腹部叩诊音，肝浊音界消失、移动性浊音的临床意义正常腹部叩诊除肝脏、脾脏、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。肝浊音界消失急性胃肠穿孔；移动性浊音提示腹腔内游离腹腔积液达1000ml以上七、腹部触诊的注意事项，全腹触诊的顺序与原则。P123体位病人以仰面平卧为主，两手自然放于两侧，两腿屈曲稍分开使腹肌放松，触肝脾等时需适当配合呼吸。检查者-立于病人右侧。先全腹触诊，后脏器触诊。全腹触诊时，先浅后深，无腹痛时从左下开始，逐渐逆时针方向检查。有腹痛时触诊从远离疼痛部位开始，逐渐移向疼痛处；先健后患 八、腹壁紧张度正常、增加(全腹、局部)特点及临床意义正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。 九、反跳痛、腹膜刺激征、肝-颈静脉回流征阳性反跳痛：护士的手指在触诊压痛处稍停片刻，待压痛感觉趋于稳定后，迅速抬起手指，若病人感觉疼痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。一般有反跳痛者同时也有压痛，但有压痛时不一定有反跳痛。腹膜刺激症：腹膜炎病人腹肌紧张、压痛与反跳痛并存肝-颈静脉回流征阳性：当右心衰竭引起肝淤血肿大，用手压迫肝脏时，由于使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升，表现为颈静脉怒张更明显。十、正常肝触诊及异常肝脏触诊单手法：病人平卧位，双膝屈曲，嘱做深呼吸。右手跟随着病人呼吸的节奏从腹部中、下部开始触摸，逐渐移向上。当触及肝下缘后，测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。 注意：触诊时以右手食指尖桡侧触肝。与病人的呼吸配合，当病人吸气时，手指上抬，上抬速度还要落后于吸气动作。巨大肝脏者找不到肝下缘。应从中下腹开始逐渐向上。双手法：左手托病人的右腰部，提高效果。右肋下缘触及肝见于：肝下移肺气肿胸水等；弥漫性肝肿大肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病。局限性肝肿大肝占位，包括肿瘤、脓肿、囊肿等十一、麦氏点压痛、Murphy 阳性的临床意义麦氏点压痛：脐与右髂前上棘连线中外1/3处有压痛-阑尾病变Murphy 阳性：右锁骨中线与肋缘交界处有压痛-胆囊病变神经系统检查：一、病理反射检查的种类Babinski征（巴宾斯基征）和Oppenheim征（奥本海姆征）二、Babinski 征阳性典型表现及其临床意义Babinski征阳性反应为：（拇)指背伸，其余四趾呈扇形展开-见于锥体束损害三、脑膜刺激征的种类及其临床意义颈部阻力（颈强直）：除颅内、脊髓病变外，也见于颈椎或颈部肌肉局部病变Kernig征（克尼格氏征）Brudzinski征（布鲁金斯氏征）脑膜刺激征为脑膜受刺激的表现，见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血，脑脊液压力增高等