冠心病康复

. 冠心病康复 冠心病的概念n 冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块导致管腔狭窄和阻塞，引起心肌缺血缺氧，其基本病变是心肌耗氧和供氧失衡。冠心病康复的意义n 通过主动积极的身体运动（如有氧运动）、日常生活能力训练，缓解症状，改善心血管功能，提高生活质量、工作能力，回归社会；n 通过干预危险因素，阻止、逆转病变发展，减轻冠心病残疾程度和复发几率。冠心病康复范畴n 心绞痛n 心肌梗死n PTCA冠状动脉腔内成形术后n CABG冠状动脉分流术后n 心脏移植术后冠心病的主要康复问题n 心血管功能障碍n 心绞痛发作n 室壁瘤、心脏破裂等并发症n 心功能减退n 呼吸功能减退n 全身运动耐力减退n 代谢功能障碍：脂、糖代谢异常n 心理障碍：恐惧、焦虑、消极心肌梗死康复治疗分期n 期：心梗住院期（第3天1周或2周内）、PTCA和CABG术后早期n 期：出院后病情稳定，一般心梗后第56周（瘢痕形成）n 期：病情长期稳定状态，一般23月康复治疗原理期n 通过适当运动，减少或消除绝对卧床休息带来的不利影响。过分卧床休息引起n 回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌耗氧相对增加；基础心率增加，舒张期短，冠脉灌注减少，心肌供氧相对减少；n 膈肌上抬，通气量减少，供氧相对减少；n 血流缓慢，静脉血栓可能；n 运动耐力降低；康复治疗原理 期n 在心肌瘢痕形成之前保持适量的体力活动，逐步适应家庭活动；n 病情仍然有恶化的可能，注意运动强度；康复治疗原理 期n 外周效应：肌肉氧利用能力和能量代谢能力提高定量运动时能量消耗相对；最大运动能力提高；n 长期运动肌肉毛细血管密度和数量血液细胞气体交换的面积和效率相对骨骼肌氧摄取能力；n 长期运动肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性骨骼肌氧利用率；n 长期运动肌细胞胰岛素受体开放数量葡萄糖利用率运动能量代谢效率；康复治疗原理 期n 中心效率n 长期运动心脏侧支循环形成冠状动脉供血，心肌供氧增加；n 长期运动交感神经兴奋性，血儿茶酚胺，降低心肌兴奋性，减慢心率，舒张期延长，冠脉血流增加，心肌供氧增加；n 危险因素控制：n 改善脂质代谢n 改善糖代谢n 控制高血压n 改善血液高凝状态n 帮助戒烟冠心病康复评定n 临床检查：血常规、血沉、心肌酶谱、血糖、血脂、血压监测、心电图、动态心电图、超声心电图、心向量图等了解一般情况和心功能；n ADL评定n 心电运动试验：症状限制性、低水平；n 超声心动图运动试验；心电运动试验分类据试验终点分：n 极量运动试验：运动员n 症状限制性运动试验：运动诱发心肌缺血或循环不良的症状、心电图、血压异常作为终点n 低水平运动试验：预定较低水平的运动负荷、心率、血压和症状为终止指标。如达到75%最大心率；可耐受的速度步行200米;期康复治疗n 目的和目标：n 时机：n 原则：n 方法：n 方案：n 方案调整：n 出院标准：n 注意：期康复目的和目标n 目的：减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。n 目标：n 由卧床能连续步行200m无症状和体征；n 低水平运动试验阴性；n 运动能力达到23METs，适应家庭生活；n 理解冠心病的危险因素和注意事项；n 心理上适应疾病发作和处理日常生活问题期康复适应症n 适应症：心梗后2周内，病情基本稳定后：生命体征稳定，无心绞痛，安静心率110次/分，无心衰，无严重心律失常。n 禁忌症：n 不稳定型心绞痛；n 血流动力学不稳（未控制的心力衰竭、严重心律失常）n 新出现的心电图缺血改变；n 控制不良的高血压；n 不稳定的内科疾病；期康复的原则n 根据患者的感觉，配合心电和血压监护，循序渐进地增加活动量（日常活动）期康复的方法n 床上活动：平移，抗重，抗阻，日常生活n 呼吸训练：腹式呼吸，不憋气；n 坐位训练：有依托坐无依托坐；n 步行训练：床边站立（防体位性低血压，心电监护） 床边步行（心电监护），避免上肢高于心脏；n 大便：保持大便通畅，尽早坐位大便，n 上下楼：控制上楼速度n 心理疏导和宣教：焦虑、恐惧，戒烟、低脂低盐、生活规律；期康复方案（7天）n P294期康复方案调整与监护n 无不良反应，运动心率增加10次/分：次日训练进入下一个阶段；n 无不良反应，运动心率增加20次/分左右：次日继续同一级别训练；n 出现任何不良反应或运动心率增加20次/分或收缩压上升 20mmHg或收缩压下降10mmHg或活动时ST段变化 0.1mV时：次日训练退回前一个阶段运动甚至暂停运动训练；期康复出院前评估n 出院标准：n 低水平运动试验阴性n 心电监护下连续步行200米无症状和无心电图异常期康复n 目标：n 适应症：n 方法：n 方案：n 注意：期康复目标n 逐步恢复一般日常生活活动能力：轻家务劳动和娱乐活动n 运动能力达到46METs期康复适应症n 运动能力达到3METs以上；n 病情稳定期康复方法n 运动方式：室内外散步，医疗体操，气功，家庭卫生，厨房活动，园艺，社区购物，作业治疗；n 运动强度：4050HRmax，主观用力程度不超过中等度；n 时间：4周（心梗后第3第6周）期康复方案期康复监护n 一般无需医务监测n 较大轻度活动时，远程心电监护或医护人员监护期康复注意事项n 循序渐进；n 禁止过度用力；n 活动时不可有气喘和疲劳；n 避免或减少上肢超过头顶的活动；n 训练时保持一定的活动量，但日常活动和工作时应节能；n 每周一次门诊；n 任何不适，均应暂停运动，及时就诊。期康复n 目标n 适应症、禁忌症n 基本原则n 康复方法期康复目标n 巩固期成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作；期康复适应症n 病情处于长期稳定的冠心病患者n 禁忌症同前基本原则n 个体化n 循序渐进n 持之以恒n 兴趣性n 全面性期康复方法n 有氧训练：核心n 循环抗阻训练n 柔韧性训练n 医疗体操n 作业治疗n 放松性训练n 行为和心理治疗有氧训练n 有氧训练：耐力训练，全身大肌群中等强度、动力性、周期性运动，并持续一定时间，以提高机体的耐力；其能量代谢过程主要是有氧代谢三大热能物质在细胞线粒体内充分的氧气摄取状态下，通过三羧酸循环产生ATP。有氧训练基本方法n 运动方式：步行、登山、游泳、骑车、拳操等有氧训练运动量n 运动量：每周700kal2000kal（相当于步行10公里32公里）n 运动强度n 运动时间n 运动频率有氧运动运动量n 运动强度：最大强度，靶强度，安全系数n 靶强度：基本训练强度；4085最大METs，或7085HRmax；n 安全系数最大强度靶强度n 运动时间：靶强度运动1060分钟，不包括准备时间和结束时间n 训练频率：35天/周合适运动量的主要标志n 运动时稍出汗；轻度呼吸加快，但不影响对话；早晨起床时感舒适，无持续疲劳感和其它不适感。训练实施准备n 准备活动：n 预热：让肌肉关节韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激；n 运动强度：较小；n 运动方式：牵伸运动、大肌群活动，使全身主要关节和肌肉都有所活动；医疗体操、太极拳、步行等。训练实施训练n 训练活动：达到靶训练强度的活动n 中低强度训练：外周适应作用；n 高强度训练：中心训练效应；训练实施结束n 结束活动：n 冷却即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学改变；n 运动方式：同训练方式n 运动强度逐步减小；冠心病有氧运动注意事项n 避免竞技性运动；n 只在感觉良好时运动；感冒症状、体征消失2天后再恢复运动；n 注意气候，理想气温428度；衣服、鞋合适；上坡减速；饭后不宜剧烈运动；n 注意观察症状；n 定期检查、调整运动处方，尤病情、药物变化时；剧烈运动者行心电运动试验；n 持之以恒，间隔47天以上，降低原来强度；慢性阻塞性肺病n 慢性阻塞性肺病（COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、哮喘和囊性肺纤维化等一组慢性疾病；n 长期呼气困难缺氧、高碳酸血症，严重影响到日常生活和心理健康。COPD病理生理n 黏液高分泌n 纤毛功能失调n 呼气气流受限n 肺过度充气n 气体交换异常n 肺动脉高压n 肺心病COPD主要功能障碍n 有效呼吸减低：残气量，肺有效通气量；n 病理性呼吸模式：膈肌移动减少，辅助呼吸肌；腹式呼吸，胸式呼吸为主；n 呼吸肌无力：n 能耗增加，活动能力减退：n 心理变化：COPD危险因素n 吸烟n 空气污染n 呼吸道感染n 制动：n 膈肌上抬n 痰坠积n 易静脉血栓、肺栓塞COPD康复适应证及禁忌证n 适应证：病情稳定n 禁忌证：n 合并严重肺高压n 不稳定心绞痛及近期心梗n 认知功能障碍n 充血性心衰n 明显肝功能异常n 癌转移n 咯血n 近期脊柱骨折、肋骨骨折n 等等COPD康复评定n 呼吸功能评定：n 呼吸肌力量评定：最大吸气压，最大呼气压n 运动能力评估：n 日常生活能力评定：n 生活质量评定：n 营养状况：n 心理状态评定：COPD呼吸功能评定n 气短气急症状分级：改良Borg量表评测：15级n 呼吸功能改善或恶化程度：55n 肺功能测试：n 肺活量(VC)：尽力吸气后用力呼气的容量n FEV1：尽吸气后第1秒用力呼气量n FEV1/VC%：n 轻：70n 中：5069n 重：50COPD运动功能测定n 平板或功率车：获得最大吸氧量、最大心率、最大MET、指脉氧、运动时间、主观用力程度分级（Borg计分）等n 定量行走：6或12分钟行走距离n 其目的是了解掌握患者运动能力的大小，有无低氧血症，以确定适宜的运动治疗方案n 上下肢肌肉力量评估COPD日常生活能力评定COPD康复目标n 减轻症状，改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力);n 提高日常生活自理能力；n 提高生活质量；n 稳定或逆转肺疾病引起的病理生理变化；COPD康复治疗n 呼吸训练n 排痰训练n 运动训练呼吸训练n 重建腹式呼吸模式：n 放松n 缩唇呼气法n 暗示诱导腹式呼吸法n 缓慢呼吸n 膈肌体外反搏呼吸法n 胸背畸形的姿势练习排痰训练n 体位引流n 胸部叩击、震动：外内，下上 n 有效咳嗽：深吸气短暂闭气关闭声门增加腹压声门开放n 理疗：超声雾化、超短波运动训练n 有氧训练和医疗体操n 上肢：上肢肩带部，上肢活动肌也是辅助呼吸肌群；体操棒、手摇车、提重物n 下肢：快走、划船、骑车、登山等，25次/周，1045分钟/次n 呼吸肌：n 吸气训练：吸气阻力渐增大n 呼气训练：n 腹肌训练：沙袋n 吹蜡烛法：10cm起，35分钟n 吹瓶法：运动训练量的掌握n 每次运动后心率增加2030；停止运动后510分钟恢复至安静心率值。思考题n 冠心病康复的禁忌症；n 心肌梗死期康复方案调整的方法；n 男，65岁，急性心肌梗塞，PTCA术后1周，现卧床，无明显不适主诉，心率98次/分，心律齐，心跳有力，血压140/90mmHg，体温正常。问：n 1.患者如果继续卧床休息，可能回带来那些不利因素？（至少举出4条）n 2.现处于冠心病康复的哪一期？n 3.患者在这一期可做那些康复训练？n 4.如何调整康复方案？n 5.患者的出院标准是什么？.