全肠外营养药物使用指南

.*市人民医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（1014天）无法恢复正常进食者。（二）胃肠功能障碍。（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（七）放射性肠炎。二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。（二）休克、器官功能衰竭终末期。（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。4、原发病需立即进行急诊手术者。5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。（三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。（四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。（五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。四、营养风险筛查评估工具（一）主观全面评价方法（SGA）（附件一）（二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表（附件二）五、计算所需热量（一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算：男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg） H-身高（cm） A-年龄（岁） 1kcal=4.184kJ低度应激=1.3BEE 严重应激=2.0BEE 中度应激=1.5BEE 恶性肿瘤=1.6BEE注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。一般根据创伤，感染和疾病的严重程度来评估机体的应激状态，用轻，中，重度来分程度。（二）根据氨基酸的需要量和热氮比粗略计算（见下表）：无到轻度应激（正常/基础氮需要）中度应激（中等氮增加需要）重度应激（高度的氮需要）需氮量0.15g氮/kgd0.2g氮/kgd0.3g氮/kgd蛋白质0.7-1g蛋白质1-1.5g蛋白质1.5-2g蛋白质热氮比150-190kcal:1g150kcal:1g120-150kcal:1g如：以体重50kg中度应激为例计算热量及分配：1、计算需氮量：500.2=10g 根据热氮比计算需要的热量（中度应激150:1） 10150=1500kcal2、根据患者个体情况调节：体温/性别/年龄体温：38度，总热量增加10%；性别：女性，总热量减少10%；年龄：大于70岁，总热量减少10%；3、根据双能源原则，热量由葡萄糖和脂肪提供，一般糖脂比1:1（50：50）；肺病/肿瘤1：1.5（40：60）葡萄糖热卡：150050%=750kcal，7504kcal/g=187.5g脂肪热卡：150050%=750kcal折合为20%250ml的力能脂肪乳：750500/瓶=1.5瓶折合为30%250ml的脂肪乳：750750/瓶=1瓶六、各种主要的营养要素（一）液体量在正常标准下，人体液体量以1500ml/20kg作基本标准，每增加1kg则增加20ml液体量。可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。成人每天需水量3040ml/Kg/d，儿童每天需水量50100ml/Kg/d。（二）葡萄糖每克葡萄糖氧化后可产生4kcal的热量。葡萄糖是TPN的主要热能来源，成人葡萄糖每日供应量应在27g/kg之间不等，但当机体处于应激状态（如创伤、手术、感染、烧伤等），突然大幅度调整输液速度或停输高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从810g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的用量，而新生儿、婴儿需糖则更多，葡萄糖的日供应量应增至1230g/kg,以满足机体的需要。（三）脂肪乳每克脂肪乳可产生热量9kcal左右。脂肪乳能满足正常成人每日热量需要的2050%。可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润、降低高血糖反应、改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必需脂肪酸，与糖的热卡比为1:13，但对于血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的占有比例，而对于脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。脂肪乳与脂溶性维生素合用可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，起到双重纠正负氮平衡的作用。注意：脂肪乳单独使用，滴注时间应大于6小时以上！（四）氨基酸氨基酸主要用于身体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源，以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，而不是主要作为供给机体的能量所用。因此，在供给氨基酸的同时，还必须供给足量的非蛋白质热卡，以免氨基酸被作为能源消耗而造成的浪费。注意：氨基酸不建议单独使用！（五）电解质主要作用是维持血液酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境稳定，参与人体细胞的正常代谢，维持人体生命和各脏器的生理功能。有试验证明，当溶液中一价阳离子Na+大于100mmol/L，K+大于50mmol/L时，将导致脂肪乳丧失稳定性；二价阳离子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L时，可立即引起沉淀。（六）维生素、微量元素目前我国没有经静脉摄入维生素与微量元素的推荐量。（七）磷制剂1.成分：甘油磷酸钠。2.适应症成人肠外营养的磷补充剂。磷缺乏患者。3.禁忌症严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。本品过敏者禁用。4.注意事项肾功能障碍患者应慎用。本品系高渗溶液，未经稀释不能输注。注意控制给药速度。长期用药时应注意血磷、血钙浓度的变化。七、肠外营养液配制的基本要求为确保患者肠外营养药物应用的安全、有效、经济，为保证药物溶液体系稳定，作以下要求：（一）电解质1、K+浓度最大为50mmol/L（10%氯化钾注射液35ml/L），Na+浓度最大为100mmol/L（10%氯化钠注射液60ml/L），单价离子（K+，Na+）总浓度应小于130150mmol/L。2、Ca2+浓度最大为1.7mmol/L（10%葡萄糖酸钙注射液5ml/L），Mg2+浓度最大为3.4mmol/L（25%硫酸镁注射液3ml/L），二价离子（Mg2+，Ca2+）总浓度应小于58mmol/L。3、注意控制钙磷浓度，当钙磷乘积（Ca2+ mmol/LP mmol/L）72时，会破坏无机钙和磷的稳定性；当钙磷需要较多时，须使用有机磷制剂，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要补充电解质量超过上述量，请另选择通路补充；若有葡萄糖氯化钠注射液、复方氯化钠注射等含电解质输液，应将所含电解质计入。如：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml内含4.5g氯化钠，相当于4.5支的10%氯化钠注射液；卡文（1440ml）内含相当于10%氯化钾注射液18ml。（二）总容量不低于1.5L。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1，1:1:1或2：1:0.5。（四）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40：6060:40；热氮比：非蛋白热卡/氮量 100200kcal：1g。（五）混合液中葡萄糖最终浓度（g/ml）为10%23%，最好小于15%，有利于混合液的稳定；如外周途径则10%，减少刺激。（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大浓度不应超过3.5%。TPN每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重，通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的丙氨酸和谷氨酰胺应计算在内，且通过丙氨酰谷氨酰胺注射液供给的氨基酸的量不应超过全部氨基酸供给量的20%。（七）3 -鱼油脂肪乳注射液应与其他脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为体重一日12g/kg。所提供的鱼油应占每日脂肪的输注量1020%。（八）脂溶性维生素注射液最多用1支，高脂血症患者中如处方中没有使用脂肪乳则不能使用脂溶性维生素注射液。短期应用TPN时，因体内有储备可不用脂溶性维生素注射液。水溶性维生素注射液每天可用12支；多种微量元素注射液一般每天用1支。维生素C注射液会显著影响TPN的稳定性，而且维生素C极易发生氧化，降解为草酸（与钙发生反应形成不稳定的草酸钙），建议维生素C注射液不加入TPN。（九）人体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA、DNA的合成，抗体的生成等，但无目的的补充微量元素可能引起微量元素中毒，因此，只有在怀疑微量元素缺乏及长期应用TPN时，才能通过生化检测决定是否补充微量元素及补充微量元素的量。应用TPN1个月以上的必须给予补充。（十）胰岛素的用量一般从每810g葡萄糖加入1U胰岛素开始，以后根据检测血糖、尿糖的生化数据来调整胰岛素的用量。为了更好的控制血糖，支持独立通路泵入。（十）其他非营养药物禁止加入TPN中，另择通路输注。附件一姓名 住院号 主观全面评价方法（SGA）主观症状的变化1、体重变化 A、无变化或增加 B、5% C、5%2、膳食变化 A、无变化或增加 B、轻微变化 C、显著变化3、胃肠道症状 A、无 B、较轻 C、较重4、应激反应 A、无 B、轻度 C、重度5、活动能力 A、减退 B、能起床走动 C、卧床休息人体测量结果6、肌肉消耗 A、无 B、轻度 C、重度7、皮褶厚度（mm） A、8 B、8 C、6.58、踝水肿 A、无 B、轻度 C、重度注：体重变化：考虑过去6各月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。 应激参照：大面积烧伤、高热、或大量出血属应激；长期发烧、慢性腹泻属中应激； 长期低烧或恶性肿瘤属低应激。 评价结果中，有五项以上属于C组或B组，可以为重度或中度营养不良。测定人体组成的营养评价方法（BCA）人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良1、占理想体重 A、8090% B、6080% C、60%2、肱三头肌皮褶厚度占人群标准（男性12.5mm，女性16.5mm） A、8090% B、6080% C、60%3、上臂肌围占人群标准值（男性25.3cm，女性23.5cm） A、8090% B、6080% C、60%4、体质指数（kg/ c） A、1718.5 B、1617 C、16生化数据 5、总淋巴细胞计数109/L A、1.22.0 B、0.81.2 C、0.86、肌酐身高指数 A、8090% B、6080% C、60%7、血红蛋白（g/L） A、3035 B、2530 C、258、运铁蛋白（g/L） A、1.51.8 B、1.01.5 C、1.09、前白蛋白（mg/L） A、160180 B、120160 C、120评价结果： 良好 一般 不良 / 过剩 （轻 中 重）医师签名： 日期： 附件二 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3合计四、年龄年龄70岁加算1分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理总分3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗总分3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：营养风险筛查NRS（2002）营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。1.NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：（1）0分：定义正常营养状态（2）轻度（1分）：定义3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定义2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定义1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3.评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。附件三临床常用肠外营养液配方组成表氮（g） 糖（g） 脂肪（g） 能量（kcal） 钠（mmol） 钾（mmol）周围 810 200250 5070 13001700 80 50标准 1014 250300 50100 15002200 100 6080中度应激 1216 250300 50100 15002200 100120 75100 重度应激 1218 250300 50100 15002200 100120 80100肾功能衰竭 612 250300 5070 15001900 个体化 个体化肝功能衰竭 410 200250 2560 12001700 80 4060感染 1016 150250 5070 13001900 100 60100重度营养不良 816 150250 5080 12001800 5070 80100心力衰竭 1014 150250 5070 12001700 5070 80100多脏器衰竭 1014 150300 5080 12002000 100120 60100糖尿病 1014 200250 5070 13001700 100 80脂肪不耐受 1014 300400 020 15001600 100 80短肠综合征 714 200350 20100 10002400 50250 50钙（mmol）镁（mmol）磷（mmol）微量元素 维生素 容量（ml）周围 5 8 1012 基础量 基础量 25003000 标准 5 8 1216 基础量 基础量 22503000 中度应激 5 10 1020 基础量 基础量 25003000重度应激 6 10 1020 基础量+锌硒 基础量+B1 25003500 肾功能衰竭 6 个体化 个体化 个体化 增加剂量 个体化 肝功能衰竭 6 个体化 1016 个体化 基础量 20003000 感染 5 68 1020 个体化 增加剂量+B1 25003000 重度营养不良 6 1016 2040基础量+锌硒铜 增加剂量 20002500 心力衰竭 6 1012 1525 基础量+锌硒 基础量+B1 20002250 多脏器衰竭 6 68 1020 个体化+锌硒 基础量+B1 20003500 糖尿病 6 810 1540 基础量 基础量 25003000 脂肪不耐受 6 810 1020 基础量 基础量 25003000 短肠综合征 9 10 10 基础量+锌铜 增加剂量 15002500 引自：临床营养基础（第3版），Lubos Sobotka主编，蔡威译，2007年注：a、肾功能衰竭推荐配方；b、肝功能衰竭推荐配方；c、推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d、强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据患者需要和（或）额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他1支，维他利匹特1支；微量元素基本量：安达美1支；锌铜硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充10200mg/d。附件四：我院肠外营养制剂及其成分1、卡文1440ml成分氨基酸34g 电解质：Na+ 32mmol（折合氯化钠1.9g）氮5.4g K+ 24mmol（折合氯化钾1.8g）葡萄糖97g Mg2+ 4mmol（折合硫酸镁0.5g）脂肪51g Ca2+ 2mmol（折合葡萄糖酸钙0.9g）总热量1000kcal HPO42- 11mmol重量渗透压约750mOsm/L 容量渗透压830 mOsm/kg水 PH值约 5.6 糖脂比：43/57 热氮比166.7:12、脂肪乳系列 药品名称 规格 热量20%脂肪乳（C14-24） 250ml 500kcal 20%中长链脂肪乳（C6-24） 250ml 488kcal 结构脂肪乳 250ml 490kcal -鱼油脂肪乳 100ml 112kcal3、复方氨基酸注射液的种类和区别 药品名称 规格 总氨基酸量（含氮量）复方氨基酸（18AA-） 500ml 35g（5.6g）复方氨基酸（8.5%18AA-）250ml 21.25g（3.5g）复方氨基酸（18AA-V） 250ml 8.06g（1.3g）支链氨基酸（3AA） 250ml 10.65g（1.7g）丙氨酰谷氨酰胺（力肽20%）100ml 20g（3.2g）4、复方氯化钠注射液每500ml含：氯化钠4.25g，氯化钾0.15g，氯化钙0.165g5、转化糖电解质每250ml含：葡萄糖6.25g，果糖6.25g，氯化钠0.365g，氯化钾0.465g，氯化镁0.0715g/250ml，热量50kcal。附件五脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)可添加物及限量可添加物卡文1440ml甘油磷酸钠注射液(格利福斯)1支多种微量元素注射液()（安达美）1支注射用水溶性维生素(水乐维他)1支脂溶性维生素注射液（）(维他力匹特)1支丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）1瓶3鱼油脂肪乳注射液 (尤文)1瓶氯化钠10%10ml10支氯化钾10%10ml2支硫酸镁25%10ml0.2支葡萄糖糖酸钙10%10ml1支胰岛素：可加入。为了更好的控制血糖，建议独立通路泵入。注：此表由华瑞制药有限公司提供附件六 日照市人民医院胃 肠 外 营 养 医 嘱 单姓名 科室 床号 住院号药名 规格剂量药品名称规格剂量卡文（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，含脂肪51g，氮5.4g， 葡萄糖97g，氯化钾1.8g，总热量：1000kcal ）1440mlml葡萄糖注射液（热量：4kcal/g葡萄糖）：5%葡萄糖注射液mlml10%葡萄糖注射液mlml50%葡萄糖注射液ml ml5%葡萄糖氯化钠注射液mlml复方氨基酸（总氨基酸量：含氮量g）：转化糖电解质注射液（葡萄糖6.25g，果糖6.25g，氯化钠0.365g，氯化钾0.465g，氯化镁0.0715g/250ml，热量50kcal） 250mlml18AA-（8.5%，21.25g：3.5g）250mlml18AA-（8.06g：1.3g）250mlml18AA-（35g：5.6g）500mlml力肽（L-丙氨酰-L-谷胺酰胺，20g：3.2g）100mlml支链氨基酸（10.65g：1.7g）250mlml胰岛素单位 u脂肪乳剂（热量/瓶）： 复方氯化钠注射液（氯化钠4.25g，氯化钾0.15g，氯化钙0.165g/500ml）500mlml20%脂肪乳（500kcal）250mlml-3鱼油脂肪乳（112kcal）100mlml中/长链脂肪乳（488kcal）250mlml结构脂肪乳（490kcal）250mlml10%氯化钾注射液10mlml10%氯化钠注射液10mlml脂溶性维生素10mlml10%葡萄糖酸钙注射液10mlml水溶性维生素（水乐维他）1gg甘油磷酸钠注射液10mlml水溶性维生素（V佳林）1gg25%硫酸镁注射液10mlml安达美（多种微量元素）10mlml年龄 岁基础能量kcal/d总氮量 g/d热：氮Kal： g身高 cm应急系数总液量 ml/d糖：脂： 体重 kg总能量消耗 kcal/d实际提供总能量 kcal/d糖：胰岛素g： u医师签名 日期 配液者签名.