化疗药物相关不良反应的处理策略

.化疗药物相关不良反应的处理策略抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）毒副反应指标分 级（度）0血液系统血红蛋白（g/L）110951098094657965白细胞（109/L）4.03.03.92.02.91.01.91.0粒细胞（109/L）2.01.51.91.01.40.50.90.5血小板（109/L）10075995074254910N谷丙转氨酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N碱性磷酸酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N口腔无异常红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱尿素氮1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N肌酐1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N蛋白尿无+，1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无40发热伴低压过敏无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压心脏节率正常窦性心动过速，休息心率100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足，治疗有效有症状，心功不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽积液心包填塞，需抽积液心包填塞，需手术治疗神经系统神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡时间不及清醒的50%嗜睡时间超过清醒的50%昏迷周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能忍受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐疼痛（非肿瘤引起）无轻度中度严重难控制N=正常值上限骨髓抑制骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。粒细胞半衰期6-8小时，因此最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期5-7天，降低出现较晚。红细胞半衰期为120天，通常下降不明显。骨髓抑制明显的化疗药紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇；长春碱类：长春地辛、长春瑞滨；蒽环类：阿霉素、表阿霉素。处理策略白细胞、粒细胞降低到度时，应给予G-CSF或GM-CSF治疗，一旦达到度可适当应用抗菌药物预防感染，一旦发热应立即做血培养和药敏，并给予广谱抗生素治疗，同时应给予G-CSF或GM-CSF治疗。特别指出，升白细胞治疗只能在一个周期的化疗药物用药完全结束的48小时以后才能应用。血小板达度时可皮下注射白介素-11（IL-11）或血小板生成素（TPO），当达度时属于血小板减少出血危象，应输注血小板。血红蛋白90%的患者发生呕吐）：顺铂50mg/m2、阿霉素60mg/m2、表阿霉素90mg/m2、环磷酰胺1.5g/m2等。中度致吐风险药物 （30%-90%的患者发生呕吐）：奥沙利铂、卡铂、伊立替康、替莫唑胺等。低度致吐风险药物 （10%-30%的患者发生呕吐）：氟尿嘧啶、多西他赛、紫杉醇，依托泊苷、甲氨蝶呤等。极低度致吐风险药物 （10%的患者发生呕吐）：长春新碱、阿糖胞苷、博来霉素、门冬酰胺酶等。处理策略传统的止吐药物：多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺（胃复安）；抗组胺类药物如苯海拉明、异丙嗪；抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪；皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。5-HT3受体拮抗剂：如昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼，一直是预防高、中度致吐风险药物所致恶心、呕吐的有效药物。NK-1受体拮抗剂：如阿瑞匹坦，可明显控制高、中度致吐化疗药物引起的恶心、呕吐。临床经验化疗前、期间预防使用5-HT3受体拮抗剂，如欧贝（昂丹司琼）连续用3天，或止若（盐酸帕洛诺司琼注射液）隔天用1次。化疗后如果出现恶性、呕吐，轻度肌注胃复安 10mg，高、中度使用5-HT3受体拮抗剂。心脏毒性蒽环类、紫杉类抗肿瘤药物是临床上最常用的有效的抗肿瘤药物，特别是蒽环类，严重的心脏毒性往往限制其在临床上应用，可表现心动过速、心律失常、传导阻滞、ST段下降等。引起心脏毒性的化疗药蒽环类：柔红霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、去甲氧柔红霉素等；紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。表2.蒽环类药物心脏毒性最大累积剂量处理策略监测：采用心电图、左心室射血分数（LVEF）和经皮心腔内心肌活检检测以早期发现心肌损害。辅酶Q10，口服，20-40mg/次，3次/日；维生素E，口服，100-200mg/次，3次/日。对于蒽环类心脏毒性的防护，第1次使用蒽环类药物前联合应用右丙亚胺（DZE），可以预防蒽环类药物的心脏毒性。DZE与蒽环类药物的剂量比为10-20:1（推荐DZE:DNR=20:1, DZE:ADM=20:1, DZE:EPI=10:1）。临床经验对于使用必须使用蒽环类化疗药物的恶性肿瘤，比如非霍奇金淋巴瘤（NHL）的CHOP方案，建议患者使用脂质体阿霉素，将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该微球体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素送至肿瘤组织，并维持较长的时间，提高其抗肿瘤的靶向性和疗效，心脏毒性显著减轻。腹泻易产生腹泻的化疗药伊立替康、氟尿嘧啶、紫杉醇、阿糖胞苷、甲氨蝶呤等。处理策略止泻：易蒙停（洛哌丁胺）、思密达（蒙脱石散）。给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：美常安(枯草杆菌二联活菌)、整肠生。严重腹泻时，联合生长抑素治疗:奥曲肽 100150g/8 h 皮下注射，直至腹泻被控制。以高蛋白、高热量、高维生素饮食为主，补充化疗对身体的消耗。临床经验临床上严重腹泻的常是伊立替康导致的迟发型腹泻，为剂量限制性毒性，在用药24小时后出现，发生率可达90%，其中、度占39%。对于使用伊立替康化疗的患者，可提前皮下注射阿托品1mg，如果患者化疗期间或结束后出现腹泻，可口服易蒙停，首剂量口服4mg，以后2小时口服2mg，直至末次水样便后继续用药12小时，一般用药最长时间不超过48小时。肝肾功能损害容易产生肝损害的化疗药环磷酰胺、阿霉素、依托泊甙、紫杉醇、替吉奥、奥沙利铂、长春碱类、曲妥珠单抗等。容易产生肾损害的化疗药环磷酰胺、顺铂、甲氨蝶呤，多柔比星、丝裂霉素等。处理策略急性肝损害治疗：停化疗或推迟化疗（一般1周多会恢复）。给予保肝药物（天晴甘美、天晴甘平、甘力欣）。类固醇激素对改善肝损伤症状；也可选用维生素B、大剂量维生素C静滴等。目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是氨磷汀，化疗前 30 min使用氨磷汀。化疗后肿瘤大量坏死崩解造成肌酐升高，轻度升高予前列地尔等药物保肾治疗，每天饮水量需要2000-2500毫升。口服碳酸氢钠碱化尿液，适当速尿利尿促进药物排泄。临床经验化疗引起肝功能异常主要是转氨酶（ALT、AST）升高，大多是轻中度，化疗前予以天晴甘美护肝1周左右大多患者可继续行化疗。这里特别注意的是：对于既往有乙肝患者，一定要查乙肝-DNA，如果阳性，说明体内乙肝病毒复制活跃，最好同时予以抗病毒治疗，比如恩替卡韦。对于肾功能异常的患者，要重视血肌酐，比如卡铂的剂量是根据AUC、肌酐清除率而换算的。周围神经毒性主要表现感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，偶尔可有急性咽喉感觉异常。易产生神经毒性的化疗药铂类化合物（尤其是奥沙利铂）、长春碱类、紫杉类、vp16（依托泊苷）等。分级标准评定处理策略及临床经验日常避免接触过冷的物品，如洗冷水脸、喝冷水。化疗间歇时给予B族维生素有利减轻症状。周围神经毒性为可逆性，严重者需停化疗。大便干燥、便秘易产生便秘的药物长春花生物碱、依托泊苷（VP-16）、顺铂、麻醉止痛药物（奥施康定、美施康定）处理策略及临床经验首先要排除肿瘤压迫肠道等外部原因导致的不完全肠梗阻，腹部平片确诊。饮食调节：少吃肉类或不易消化食物，多吃粗粮、蔬菜、水果。润肠通便药物，如开塞露，甘油灌肠剂。调节肠道菌群：美常安(枯草杆菌二联活菌)。腹部按摩，由右向左顺时针按摩，以增加肠蠕动，增加排便次数。脱发易产生脱发的化疗药抗生素类化疗药：阿霉素、表阿霉素、博莱霉素。紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇等。植物碱类化疗药：依托泊苷、长春新碱。处理策略及临床经验心理治疗：让患者明白，停药后13个月头发会重新长出来。化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发时间。化疗期间戴帽子，化疗结束后佩戴假发，度过脱发期。.