凝血功能检测

.凝血检测的临床应用目前有数项针对凝血系统的检测，包括凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)及其他；这些检测可在多种临床情况下安排进行。本专题将总结可常规用于临床的凝血检测的应用原则和结果解读。有关在特定临床环境中使用这些测试的其他信息将单独列出：原因不明的出血 - （参见“有出血素质的成年患者的方法”和“有出血症状的孩子的方法”）术前检查 - （见“术前止血评估”）监测抗凝治疗：华法令 - （参见“华法林和其他VKA：剂量和副作用”，“监测（PT / INR）”一节）肝素 - （参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，关于“给药和监测”部分）直接口服抗凝剂 - （参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”）血小板功能检测也分别详细讨论。 （请参阅“血小板功能测试”。）保证准确的测试结果样品采集和处理 - 凝血测试必须在血浆而不是血清上进行，因为它们在血清制备过程中与凝结的细胞成分一起被除去。准确的凝血测试需要采集血液样本并妥善处理。以下参数对于确保准确性非常重要：采集管 - 用于检测凝血的样品必须被吸入含有凝血抑制剂的试管中，凝血抑制剂可以在试验开始时除去。柠檬酸钠溶液（3.2柠檬酸钠）在一个浅蓝色的顶部管是最常用的。固定管中的柠檬酸盐溶液的量，以便当管被适当填充时提供适当比例的一份柠檬酸盐溶液与九份全血。红细胞增多症患者由于血浆容量减少需要去除一些柠檬酸盐。 （请参阅下面的“干扰源”。）血容量 - 管中必须充满足够的血液，以提供适量的柠檬酸盐与全血。未充满的管道可能导致人为延长凝血时间。不应该封管，否则会导致加入的血量不正确1。管子必须填满全部收集量的90以内。如果管子未充满，可能会导致结果不准确。应该丢弃不正确填充的管，并要求新的抽取2。混合 - 由于蓝顶管中含有液态柠檬酸钠溶液，放血后应尽快倒置几次，以便将柠檬酸盐溶液与血液混合。不要摇动管子，否则会导致溶血，并可能导致结果不准确。经过的时间和温度 - 应及时检测样品，以防止不稳定的凝血因子（尤其是V和VIII和S蛋白）降解;凝血因子大量降解可能导致凝血时间的人为延长3。静脉切开与检查之间的总时间不应超过24小时。在从细胞分离血浆之前，初级凝固管不能冷冻。干扰源 - 如果出现下列情况，可能会出现不准确的结果：静脉溶液 - 理想情况下，凝血标本应通过经皮放血获得。从经皮采血抽血时不需要丢弃血管4,5。然而，在重症监护病房中，通常从留置导管获得凝血测试。样品必须不含通过留置静脉输送的溶液，这可能会稀释样品和/或引入肝素。这对于从中心静脉导管或端口获得的血液来说尤为重要，这些血液经常被肝素或柠檬酸盐溶液冲洗，导致人工延长凝血时间6-9。当从留置管线取样时，首先取出的毫升数被丢弃，所需样品从第二个注射器或管中取样，以避免溶液在管线中被污染。抗凝剂 - 良好的医疗实践要求实验室对抗凝治疗的意识，因为这可能会极大地影响试验解释和患者护理。这可以由医生作为订单输入程序的一部分，由实验室人员检查电子病历中的患者药物，或通过直接联系订购医师来完成。其他物质 - 脂血，高胆红素血症和溶血都可能干扰凝血时间的测定。如果不可能避免这种干扰，则样品的稀释可以允许估计凝血时间。样品稀释的需要可以由实验室在测试时进行评估。红细胞增多症（例如血细胞比容 55）导致血液采集管中的血浆量相应减少。因此，红细胞增多症患者需要切除部分柠檬酸盐溶液，以保持柠檬酸盐与全血的正确比例，并防止人工延长凝血时间10。对于严重贫血没有相应的建议。对于这种情况，最好的办法是了解潜在的干扰情况，如果需要准确的凝血时间进行病人护理，请联系凝血实验室进行适当收集指导。类型的分析和具体的测试凝血时间 - 凝血时间测量加入各种物质时血浆凝结的时间。蓝色顶部收集管中的柠檬酸盐螯合收集管中的钙，使得凝固不能进行，因为在活化的细胞表面或磷脂上装配凝固因子复合物需要钙。克服螯合剂的足够钙在试验开始时加入到磷脂和引发剂（凝血酶原时间的组织因子PT;二氧化硅或硅藻土用于活化凝血活酶时间aPTT ）。 PT和aPTT试剂的确切组成是专有的，一般没有公开。 PT仪器试剂系统使用国际标准化比率（INR）标准化。 （请参阅下面的“凝血酶原时间（PT）和INR”）。尽管PT和aPTT提供了血块形成的总体评估，但是它们不提供关于血纤维蛋白交联或血块溶解的信息，因此将对因子XIII功能异常或异常纤维蛋白溶解不敏感。凝血酶原时间（PT）和INR-凝血酶原时间（PT）测量暴露于组织因子时血浆凝结的时间，组织因子评估凝固的外在和普通途径（图1）。 （参见“止血概述”，关于“外在途径”和“止血概述”的章节，“凝血酶生成”部分。）通过在组织因子和磷脂存在下重新校准柠檬酸化的患者血浆并确定形成纤维蛋白凝块所花费的时间来进行PT测试。纤维蛋白凝块的形成通过视觉，光学或机电方法来检测。结果以秒为单位进行测量，并与对照值和/或INR一起报告。PT的正常范围因实验室和试剂/仪器组合而异，应使用当地的机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约是11到13秒。INR是无量纲的。它是根据世界卫生组织（WHO）开发的国际参考凝血活酶试剂获得的患者PT与对照PT的比率计算的，使用以下公式11：INR = 患者PT对照PT ISIPT的对照值是从30新鲜正常血浆中处理的患者材料相同的实验室的平均正常PT。 ISI（国际敏感指数）是基于国际参考凝血活酶试剂;然而，在每个实验室对每个PT试剂和仪器确认ISI值是有用的，以考虑处理和设备性能的影响12,13。与PT不同的是，在正确校准的任何实验室使用任何凝血活酶试剂/仪器系统测试的血液样品的INR结果是相似的。这可以比较患者在不同时间和/或地点进行的检测，这对于华法林监测是非常有益的（参见“华法林和其他VKAs：给药和不良反应”）。 INR的使用对于研究研究也是非常有价值的，因为它允许研究者比较来自不同机构的患者的抗凝程度。PT / INR的使用 - PT的临床使用包括以下内容：对原因不明的出血的评估 - （见“诊断方法”部分）“有出血素质的成年患者的方法”）弥散性血管内凝血的诊断 - （见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）开始抗凝前获得基线值（参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”和“华法令和其他VKA：给药和不良反应”）监测华法林治疗 - （参见“华法令和其他VKA：剂量和副作用”）肝脏合成功能评估 - （见“肝脏生物合成能力测试（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原时间）”）如上所述，开发INR是为了使接受华法林治疗的患者在稳定状态下比较不同时间和不同实验室获得的值。 INR也常用作PT评估出血患者外在和共同途径完整性的替代指标（图1），并将末期肝病评估为终末期肝病模型的一部分（MELD）得分了。延长PT的原因 - 延长PT的原因包括以下（表1）：维生素K拮抗剂 - 维生素K拮抗剂如华法林干扰促凝因子II，VII，IX和X的翻译后修饰，导致延长的PT。 （见“华法林和其他VKA：剂量和副作用”，“监测（PT / INR）”一节）其他抗凝剂 - 肝素（普通分子量或低分子量）和磺达肝癸钠理论上应该延长PT，因为它们抑制凝血酶和/或因子Xa。然而，大多数PT试剂含有肝素结合的化学物质（如肝素酶，聚凝胺）可以阻断这种作用14。然而，由于肝素结合物的饱和，在肝素浓度高于1单位/ mL时，例如在肝素推注后，PT可能升高。所有可用的直接作用抗凝剂延长PT，包括阿加曲班，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和依沙巴坦。然而，延长的程度因所使用的特定药物和PT试剂而异，因此用于监测药物效应的PT是不可靠的。这里列出的所有DOAC除非是非肠道直接凝血酶抑制剂阿加曲班，否则不经监测即可批准使用。维生素K缺乏症 - 可能的原因包括营养不良，长期使用广谱抗生素或脂肪吸收不良综合征。当维生素K缺乏时，由于对因子VII的主要作用，只有PT可能会延长。然而，在严重的维生素K缺乏症中，PT和aPTT可能会延长。 （参见“维生素K概述”，关于“缺血”和“-内酰胺类抗生素：作用机制和抗药性及不良反应”一节，“血液学反应”一节。肝脏疾病 - 肝脏疾病可能与维生素K依赖性和维生素K非依赖性凝血因子产生减少有关。当肝脏疾病轻微时，由于对因子VII的主要作用，只有PT可能会延长。然而，在严重和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延长。重要的是，肝病也与抗凝血因子的产生减少有关。因此，延长的PT不能反映整个止血的情况。 （见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍的影响”一节。）DIC - 在弥散性血管内凝血（DIC）中，凝血因子消耗和耗竭。这可能导致延长的PT和aPTT。重要的是，抗凝血因子也可能被耗尽，并且PT不能反映整个止血图片。 （见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”，关于“临床表现”一节）因子缺陷 - 外源性途径中凝血因子活性不足可能是由于遗传性疾病或获得性抑制因子（如自身抗体）造成的。这包括纤维蛋白原和因子II，V，VII或X的缺乏或涉及这些因子之一的组合缺陷。 （参见“罕见遗传性凝血障碍”和“凝血抑制剂”）。抗磷脂抗体 - 具有凝血酶原特异性的狼疮抗凝血剂（因子II）可能引起低凝血酶原血症和PT延长;偶尔患有此类抗体和高抗体滴度的患者伴有低凝血酶原血症和出血。高抗凝血酶抗体滴度和低凝血酶原水平的组合可能导致假阴性狼疮抗凝血试验，因为前带效应15。然而，孤立延长的aPTT更为常见。 （见下文“延长aPTT的原因”和“抗磷脂综合征的诊断”）。如上所述，如果收集管中柠檬酸盐抗凝剂溶液的量未适当减少，则红细胞增多症（血细胞比容 55）可人为延长PT。 （请参阅上面的“样品收集和处理”。）活化的部分凝血活酶时间（aPTT） - 活化的部分凝血活酶时间（aPTT，PTT）测量当暴露于活化接触因子的物质时血浆凝结的时间，其评估凝固的内在和普通途径（图1）。 （参见“止血概述”，“内在或接触激活途径”和“止血概述”一节，“凝血酶生成”一节。）通过在不具有组织因子活性（因此术语部分促凝血酶原激酶）和带负电荷的物质（例如硅藻土，高岭土硅酸铝，二氧化硅）的血栓形成材料存在下重新钙化柠檬酸盐血浆来进行aPTT测试，导致接触因子激活，从而通过固有的凝血途径启动凝血16。血栓形成材料提供磷脂源。aPTT的正常范围因实验室和试剂/仪器组合而异，应使用当地的机构范围。在大多数实验室中，正常范围大约是25到35秒。对于不同的试剂/仪器系统，没有标准化的aPTT测试，类似于PT的INR。因此，来自不同实验室的aPTT值不能直接比较。对于肝素监测，建议每个实验室通过确定aPTT范围来建立治疗范围，相当于鱼精蛋白滴定0.2-0.4单位/ mL或0.3-0.7抗因子Xa单位/ mL。 （请参阅下面的“监测肝素（抗因子Xa）”。）aPTT的用途 - aPTT的临床应用包括：对原因不明的出血的评估 - （见“诊断方法”部分）“有出血素质的成年患者的方法”）诊断弥散性血管内凝血（DIC） - （见“成人弥漫性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）开始抗凝前获得基线值（参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”和“华法令和其他VKA：给药和不良反应”）使用普通肝素监测治疗（对于基线aPTT正常的患者） - （参见“肝素和LMW肝素：给药和不良反应”，“实验室监测和剂量滴定”部分）使用非肠道直接凝血酶抑制剂（例如阿加曲班，水蛭素）监测治疗 - （参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，关于“肠外直接凝血酶抑制剂”一节）值得注意的是，低分子量（LMW）肝素通常不延长aPTT。如有必要，可以通过测试抗因子Xa活性来进行监测。然而，对于非妊娠患者，一般不需要实验室监测，因为对固定剂量LMW肝素的抗凝反应与患者体重高度相关。 （参见“肝素和LMW肝素：剂量和副作用”，“实验室监测/测量”部分）。延长aPTT的原因 - 延长aPTT的原因包括以下（表1）：肝素 - 肝素是一种间接的凝血酶抑制剂，与抗凝血酶（AT）复合，将AT从慢速凝血酶（因子IIa）的慢速到快速灭活因子Xa转化为因子Xa，在较小程度上将因子IXa，XIa和XIIa 。 （参见“肝素和低分子肝素：剂量和副作用”，“实验室监测和剂量滴定”部分）血液样本中的肝素（例如由于留置静脉导管测试）可能会错误地提升aPTT。如果这被认为是延长aPTT的原因，则重新测试。在更复杂的情况下（例如，不能获得外周样本，怀疑是暗中使用肝素），立止血时间可以用来确定肝素是否是aPTT延长的原因。 （请参阅下面的“立即体温（RT）”）。直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂 - 直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂均可导致aPTT延长，尽管延长程度与口服药物抗凝程度之间没有明确的相关性。 （见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”）。其他抗凝剂 - 磺达肝癸钠可能导致aPTT轻度延长。 （见“磺达肝癸钠：给药和不良反应”）华法林对大多数aPTT试剂的作用较弱，但超治疗华法林剂量可能会增加aPTT，华法林会增加aPTT对肝素效应的敏感性17。肝脏疾病 - 当肝脏疾病轻微时，由于对因子VII的主要作用，只有PT可能会延长。然而，在严重和/或慢性肝病中，PT和aPTT均可延长。重要的是，肝病也与抗凝血因子的产生减少有关。因此，延长的aPTT并不能反映整个止血的情况。 （见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍的影响”一节。）DIC - 如上所述，凝血因子在弥漫性血管内凝血（DIC）患者中消耗和消耗。这可能导致延长的PT和aPTT。重要的是，抗凝因子也可能被耗尽，并且aPTT不能反映整个止血图片。 （见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”，关于“临床表现”一节）血管性血友病 - 血管性血友病（VWD）可导致aPTT延长，因为血管性血友病因子是凝血因子VIII的载体（和稳定剂）。如果因子VIII水平足够低，aPTT可能会延长。其他VWD患者可能有正常的aPTT。 （见“血管性血友病的临床表现和诊断”，关于“实验室检查”一节。）血友病A或B - 血友病A（因子VIII的遗传缺陷）和B型血友病（因子IX的遗传缺陷）导致严重或中度因子缺陷（例如15活性）个体的aPTT延长。一些轻度疾病患者可能有正常的aPTT。 （见“血友病的临床表现和诊断”，关于“实验室结果”一节。）其他遗传因素缺陷 - 可导致延长aPTT的其他遗传因素缺陷包括以下内容：遗传因子XI缺乏症（有时称为血友病C），这在德系犹太人中很常见。 （请参阅“因子XI缺陷”。）遗传性因子XII缺陷，与临床出血无关。 （参见“静脉血栓形成原因概述”，“XII因子缺乏症”一节。）因子X，V，凝血酶原（因子II），纤维蛋白原或联合维生素K依赖性因子缺乏症的遗传缺陷。 （参见“罕见遗传性凝血功能障碍”，“实验室检查结果”和“纤维蛋白原异常”一节，“诊断测试”一节）因子抑制剂 - 最常见的因子抑制剂是因子VIII。这些可能是同种抗体（例如，患有重型血友病A的患者对输注的人因子VIII发生免疫应答）或自身抗体。对因子VIII的自身抗体可能与自身免疫性疾病，其他全身性疾病或与无明显沉淀剂的出血相关。区分凝血因子抑制剂和其他抑制剂是很重要的，如狼疮抗凝剂，因为凝血因子抑制剂可能与危及生命的出血有关，而狼疮抗凝剂可能与血栓形成有关。 VIII因子抑制剂的显着特征是相对于温育5分钟时延长的程度，在37孵育1至2小时后，aPTT的延长增加。 （参见“凝血因子VIII抑制剂”部分）。狼疮抗凝剂型抑制剂 - 一些抗磷脂抗体（aPLs）可导致aPTT延长。该效果是由于在体外测定中干扰凝血酶原酶复合物在磷脂上的组装。通过证明磷脂依赖性测定的延长来定义狼疮抗凝血剂，所述测定不会在添加正常血浆的情况下校正，但是通过添加过量的磷脂来校正。在一系列55例术前长期aPTT检测的儿童中，有39例（71）患有狼疮抗凝剂18。原因包括各种诊断（主要是良性的，但有些可能需要治疗）。虽然狼疮抗凝剂导致aPTT延长，但最常见的表型是血栓形成而不是出血的风险增加。 （参见“抗磷脂综合征的诊断”。）狼疮抗凝剂偶尔影响凝血酶原和延长PT。 （请参阅上面“延长PT的原因”。）药物 - 某些药物（如奥利万星）可能与磷脂结合，导致体外凝血试验延长，尤其是aPTT。如果接受延长aPTT的药物的患者需要肝素治疗，则监测和剂量应该基于对这种效应不敏感的试验，例如抗因子Xa试验。 （参见“肝素和LMW肝素：剂量和副作用”，关于“延长的基线aPTT”部分）。如上所述，如果收集管中柠檬酸盐抗凝剂溶液的量没有适当减少，则红细胞增多症（血细胞比容 55）可以人为延长aPTT。 （请参阅上面的“样品收集和处理”。）凝血酶时间（TT） - 凝血酶时间（TT）测量凝血的最后一步，即纤维蛋白原向纤维蛋白的转化（图1）。通过在稀释的凝血酶（牛牛或人）存在下温育柠檬酸血浆并测量凝块形成的时间来进行测试19。 TT的正常范围因实验室和试剂组合而异;在大多数情况下大约是14到19秒。如果纤维蛋白原水平低，或者在样品中存在抑制凝血酶的抗凝血剂，凝血酶时间会延长。与PT和aPTT不同，凝血酶时间不被用作止血异常的初始筛选测试。 TT可用于以下临床设置：对延长PT和aPTT的患者进行评估 - （见下文“延长PT和aPTT”和“延长PT和/或aPTT，无出血或血栓形成”一节）评估遗传性纤维蛋白原疾病 - （参见“纤维蛋白原疾病”，关于“遗传性遗传缺陷”一节）检测样品中的肝素。如果肝素存在，则TT将显着延长，并且立止血时间将是正常的。 （请参阅下面的“立法委时间（RT）”）以下附加条件可能会导致TT的延长，尽管在最初的评估中TT并不常用20：抗凝剂 - 肝素，LMW肝素和直接凝血酶抑制剂（如比伐卢定或阿加曲班）会延长TT。相反，口服直接Xa抑制剂丹达巴相，磺达肝素和华法林不延长凝血酶时间。 （参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。获得性纤维蛋白原异常 - 一般来说，如果血浆纤维蛋白原水平100 mg / dL，TT会降低低纤维蛋白原血症; TT也可以延长dysfibrinogenemias。 （见“纤维蛋白原疾病”）DIC - 在弥散性血管内凝血（DIC）中，凝血因子消耗和消耗，纤维蛋白溶解增加。这可能导致延长的TT，既从纤维蛋白原的消耗，又从纤维蛋白降解产物的效果，既抑制凝血酶又干扰纤维蛋白聚合。重要的是，抗凝血因子也可能被耗尽，TT并不能反映整个止血的情况。 （见“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”，关于“临床表现”一节）肝脏疾病 - 肝脏疾病可能与纤维蛋白原生成减少和TT延长有关。重要的是，肝病也与抗凝血因子的产生减少有关。因此，肝病患者可能有血栓形成和出血事件的风险，而TT并不能反映整个止血图片21。 （见“肝病患者止血异常”，“肝功能障碍的影响”一节。）低白蛋白血症 - 低白蛋白血症患者可能延长TT 22。副关节蛋白血症 - 多发性骨髓瘤或淀粉样变性患者血清蛋白浓度高，可通过干扰纤维蛋白聚合而延长TT 23。牛凝血酶暴露 - 以前暴露于牛凝血酶（例如在手术过程中）的患者可能会产生对牛蛋白特异性的抗体。当在测定中使用牛凝血酶时，这将导致体外TT延长。如果在测定中使用人凝血酶进行测试，TT将是正常的。除了罕见的抗体与人凝血酶交叉反应的情况外，这类患者不会出现增加的出血风险。然而，暴露于牛凝血酶的患者已经在牛凝血酶制剂中产生了与人因子V交叉反应并导致出血的牛因子V的抗体24,25。 （参见“凝血酶抑制剂”，“凝血酶（因子IIa）抑制剂”一节）立刻止痛时间（RT） - 在测量纤维蛋白原向纤维蛋白的转化中，立止血时间（RT）与TT类似。然而，与TT和aPTT不同，RT对肝素的作用不敏感，因为来自Bothrops蛇毒液的酶Repratase不被抗凝血酶或抗凝血酶 - 肝素复合物抑制。该测试与TT类似地进行（通过在存在稀释的酶的情况下温育柠檬酸血浆），除了使用立止血来代替凝血酶。立止血凝素与凝血酶的不同之处在于，通过产生纤维蛋白肽A而不是纤维蛋白肽B，并且通过抗凝血酶（AT）抵抗肝素的抑制作用。RT对于检测纤维蛋白原异常（在这种情况下TT也延长）和检测肝素的存在是有用的;肝素会导致TT的延长而不是RT。与肝素类似，直接凝血酶抑制剂延长TT，但不延长RT。 （参见上文“纤维蛋白原疾病”，“诊断测试”和“延长aPTT的原因”一节）。直接凝血酶抑制剂的不慎存在不太可能与临床有关，但可用RT来测试这种可能性。dRVVT - 稀释的罗素v蛇毒时间（dRVVT）是凝血时间测试，利用来自罗素v蛇（Daboia russelii）的毒液直接激活因子X的能力（图1）。 （参见“止血概述”，关于“多组分复合物”一节。）dRVVT的主要用途是检测由抗磷脂抗体（aPL）引起的狼疮抗凝血现象的存在。 dRVVT对抗-2-糖蛋白I抗体的存在特别敏感，其与血栓事件最密切相关。 aPL的存在可以通过向测定中加入额外的磷脂来确认27。 （请参阅下面的“使用混合研究”。）关于抗磷脂抗体的测试的另外讨论分开给出。 （参见“诊断评估”一节“抗磷脂综合征的诊断”）。除了抗磷脂综合征以外可能与aPL有关的疾病也会单独讨论。 （参见“抗磷脂综合征的诊断”，“与aPL有关的其他情况”部分。）凝血因子分析 - 凝血因子分析主要用于诊断特定的因子缺陷。遗传因子缺陷，包括血友病A（因子VIII缺陷），血友病B（因子IX缺陷），因子XI缺陷和其他罕见因子缺陷 - （参见“血友病的临床表现和诊断”，“因子活性水平”和“罕见的遗传性凝血功能紊乱”，“实验室结果”一节）基于在混合研究中不能纠正的异常凝血时间的发现获得的因子抑制剂 - （参见下文的“获得的凝血抑制剂”和“使用混合研究”）在一些情况下，显色测定可用于监测血友病的治疗或监测基线延长的PT / INR患者的华法林抗凝。基于血块的分析 - 可以通过使用aPTT（对于内在途径因子）或PT（对于因子VII和常见途径因子）来测量因子活性。这些测定使用凝血终点，并使用因子缺乏的血浆对个别因素进行校准，并报告为百分比活性。这些分析被称为“一步法”基于血块的分析，是确定因子活性水平的最常用的方法。显色分析 - 显色分析使用显色（有色）底物的切割和校准曲线来评估因子活性。因子VIII显色测定 - 因子VIII活性的显色测定可用于评估具有aPTT干扰的患者（诸如狼疮抗凝血剂）中的因子VIII水平。此外，在一些血友病A患者中，显色因子VIII测定法与出血表型相比较，以一阶段基于血块的测定法更好地相关。由于这个原因，血友病治疗中心往往有一个阶段和发色因子VIII活性分析28。在许多情况下，一些重组或修饰的长半衰期因子VIII和因子IX产品更好地用显色测定法进行监测29。 （参见“A，B型血友病：包括预防在内的常规管理”和“血友病A和B中的出血和围手术期处理”）。因子X显色测定法 - 因子X活性的显色测定法对于选择PT / INR测定干扰的患者（如由于狼疮抗凝剂导致的延长的PT / INR）来监测华法林治疗是有用的。显色因子X试验也可用于接受argatroban或其他直接凝血酶抑制剂转为华法令的患者。 2至3的INR范围对应于约20至30的显色因子X测定。值得注意的是，显色因子X测定法不同于用于监测肝素，磺达肝素和直接因子Xa抑制剂的抗因子Xa活性测定法。 （请参阅下面的“监测肝素（抗因子Xa）”。）抗原测定 - 抗原测定如ELISA（酶联免疫吸附测定）也可用于测定凝血因子。这通常是在需要区分定量和定性因素缺陷（抗原和功能活性相对于保留的抗原水平下降的功能活性降低）时进行的。这些检测通常只在专门的转诊中心提供。纤维蛋白原 - 纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，纤维蛋白凝块的主要成分。纤维蛋白原异常低水平（通常50至100 mg / dL）可导致凝块形成受损和出血风险增加。纤维蛋白原异常的评估（纤维蛋白原水平降低和纤维蛋白原异常功能异常异常纤维蛋白原血症）分别列出。 （参见“纤维蛋白原疾病”，关于“诊断测试”和“纤维蛋白原疾病”一节，“生物学”部分）血浆纤维蛋白原水平的临床应用包括评估以下内容：弥散性血管内凝血（DIC） - （见“诊断评估”一节）“弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”肝脏疾病 - （参见“肝脏生物合成能力（如白蛋白，凝血因子，凝血酶原时间）”和“肝病患者止血异常”的测试）遗传性或获得性纤维蛋白原疾病 - （参见“纤维蛋白原疾病”，“获得性异常”和“纤维蛋白原紊乱”一节，“遗传性遗传缺陷”部分）纤维蛋白D-二聚体 - 纤维蛋白D-二聚体是纤溶酶切割交联纤维蛋白后释放的主要纤维蛋白降解产物之一。二聚体由来自相邻纤维蛋白单体的两个D结构域组成，这些纤维蛋白单体已被活化的因子XIII交联。通过ELISA测试，D-二聚体的正常血浆水平对于纤维蛋白等价单位（FEU）500ng / mL或D-二聚体单位（DDU） 1单位/ mL，这延长了aPTT超过线性监测范围。相反，ACT对肝素浓度的剂量反应在15单位/ mL的范围内35。 （参见“冠状动脉搭桥手术早期非心脏并发症”，“预防”和“成人体外膜氧合（ECMO）”部分，“维持”和“血液透析抗凝”部分，“标准抗凝”部分）监测肠外直接凝血酶抑制剂（ECT） - ecarin凝血时间（ECT）已被用于监测直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班，水蛭素，达比加群）的抗凝作用36。 Ecarin是一种衍生自锯齿v蛇（Echis carinatus）毒液的金属蛋白酶。它将凝血酶原激活为凝血酶原，凝血酶原转化为凝血酶的中间步骤。与凝血酶相比，凝血酶原显着降低纤维蛋白原凝固活性，并且不受抗凝血酶（AT）或肝素-AT复合物（由于空间位阻）的抑制，但可以容易地与直接凝血酶抑制剂复合。因此，ECT随着这些药物的增加而延长37-39。 （参见“直接口服抗凝剂和肠外直接凝血酶抑制剂：给药和不良反应”，“直接凝血酶抑制剂”一节。评估异常结果 - 评估异常凝血功能测试的速度和程度取决于患者的临床状态以及异常是否有可疑的潜在原因或意外情况。出血患者 - 对活动性出血患者，异常/过度出血病史或出血性疾病家族史的异常凝血时间评估分别详细介绍。 （见“有出血症状的小孩的方法”和“有出血素质的成年病人的方法”）。另外，尽管aPTT和PT正常，但患者可能有异常出血。在这种情况下，潜在的原因可能包括血小板减少症，血小板功能障碍，血管性血友病因子轻度缺乏，血管疾病以及很少因子XIII缺乏或纤维蛋白溶解系统紊乱。这些患者的评估是分开讨论的。患有血栓形成的患者 - 评估患有血栓形成患者的异常凝血时间应评估与持续凝血相关的疾病的可能性。这些包括以下内容：弥散性血管内凝血（DIC） - （参见“婴儿和儿童弥散性血管内凝血”和“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”和“妊娠期间弥散性血管内凝血”）具有狼疮抗凝现象的抗磷脂（aPL）综合征 - （参见“抗磷脂综合征的临床表现”和“抗磷脂综合征的诊断”）肝素诱发的血小板减少症（HIT），由于使用含肝素的抗凝剂，凝血时间可能不正常，并且由于HIT抗体可能存在血栓形成（参见“肝素诱导的血小板减少症的临床表现和诊断“，”病理生理学“部分）与这些综合征相反，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），溶血性尿毒症综合征（HUS）或药物诱导的TMA（DITMA）等小血管血栓性微血管病（TMA）与凝血时间异常无关，除由于TMA导致DIC的组织缺血的患者。 （参见“疑似TTP，HUS或其他血栓性微血管病（TMA）”和“药物引起的血栓性微血管病”的方法）延长的PT和/或aPTT无出血或血栓形成 - 通常在没有临床怀疑出血的患者中获得凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）。在没有接受抗凝血剂鉴定评估的患者中，这些试验的数值延长/增加，因为他们提示可能增加出血风险（甚至很少血栓形成），即使它们被记录为偶然发现。重复异常测试以验证其准确性通常是适当的第一步。评估的速度取决于患者的临床状况。在很多情况下，可以采取逐步调查的原因。然而，其他情况可能需要更快的调查，其中同时获得多个测试（例如，严重异常测试，迫切需要的手术过程）。我们评估无出血或血栓形成患者凝血时间异常的一般方法是首先进行混合研究以确定凝血时间延长的原因是否是由于因子缺乏或因子抑制因子引起的（算法1）。 （请参阅下面的“使用混合研究”。）PT和aPTT结果的评价可用于将凝固缺陷定位于内在的，外在的或共同的途径：如果aPTT延长且PT（INR）正常，则问题局限于凝血的内在途径，其包括因子XI，IX，VIII和XII。与此相关的最常见的遗传性出血疾病是血管性血友病（VWD），其中因子VIII水平可能由于因子VIII稳定性降低而降低;或因子VIII（血友病A），因子IX（血友病B）或因子XI的孤立缺陷。这种模式常见的后果是肝素治疗和由抗磷脂（aPL）抗体引起的狼疮抗凝现象。 VWD和因子VIII，IX或XI的缺陷或获得性抑制剂可引起临床出血，且aPL抗体可引起血栓形成。还观察到因子XII，前激肽释放酶（PK）或高分子量激肽原（HMWK）的缺陷，可见aPTT的分离延长;与因子VIII，IX和XI的不足之处相比，因子XII，PK和HMWK的缺陷与临床出血无关。如果患者存在已知的VWD家族史或特定因素缺乏症，则应按照单独的主题回顾中讨论的方法测试该疾病。 （参见“血管性血友病的临床表现和诊断”和“血友病的临床表现和诊断”和“因子XI缺乏症”和“罕见遗传性凝血障碍”）。如果存在需要进一步评估的肝素暴露的可能性，则进行凝血酶时间（TT）和立止血时间（RT）;延长TT和正常RT的发现是肝素效应的证实。如果aPTT正常并且PT（INR）延长，则问题在于外在途径，其包括因子VII（一种维生素K依赖性因子）。最常见的获得性原因是使用华法林，慢性肝病和维生素K缺乏症。不良原因包括获得性因子VII抑制剂或先天性因子VII缺乏症。华法林使用，慢性肝病和维生素K缺乏通常在药物清单，患者病史和肝功能检查中显而易见。但是，如果这些都没有揭示，因子VII活性的混合研究和测量是适当的。 （参见下文“混合研究的使用”和“凝血抑制剂”，“凝血因子VII抑制剂”和“罕见遗传性凝血障碍”一节，“诊断评估”部分）如果aPTT和PT（INR）都延长，问题很可能在最后的共同途径，包括因子X，V和凝血酶原（因子II）。延长PT和aPTT的常见获得性病症是肝脏疾病，DIC和使用华法林或其他维生素K拮抗剂（或者罕见的，严重的维生素K缺乏症或超华法林中毒）的过度抗凝。较少见的是，纤维蛋白原疾病可能是造成这种疾病的原因。这些情况通常从患者病史，体格检查和包括肝功能检查和纤维蛋白原水平在内的实验室检查中明显可见。他们的评估是分开介绍的。 （参见“肝病患者止血异常”，“肝病与DIC”和“华法林相关性出血或超治疗INR管理”一节，“超级华法林中毒”和“抗凝血灭鼠剂中毒：临床表现和诊断” 。）对于那些病因评估不明显的病人，TT可以用来区分影响纤维蛋白原疾病的常见途径异常。 （见上面的“凝血酶时间（TT）”）如果TT不正常，则怀疑有纤维蛋白原异常。如果严重，肝脏疾病和DIC可引起低纤维蛋白原血症。纤维蛋白原疾病的进一步评估是分开提出的。 （参见“纤维蛋白原疾病”，关于“诊断测试”一节）如果TT正常，则问题是由于凝血酶原和/或因子V或X的异常所致。这可能在一种或多种这些因子的产生减少的情况下出现（例如在DIC或严重维生素K缺陷）。不常见的是，遗传因子缺陷或获得性因子抑制因子可能是负责的。混合研究可以用来区分这些可能性。使用混合研究混合研究概述 - 混合研究适用于不明原因延长凝血试验的患者。混合研究是有用的，因为它们区分由于因子缺陷引起的异常延长凝血时间与因子抑制剂。抑制剂通常是干扰患者（例如，获得性因子VIII抑制剂）或在实验室测试（例如狼疮抗凝剂）中的凝血因子功能的自身抗体。其他干扰物质如肝素也可以作为抑制剂。混合研究可以进行任何标准凝血试验，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶时间（TT）。与咨询血液专家和/或实验室人员讨论可能有助于确保及时进行适当的检测。通过测量用正常血浆连续稀释的患者血浆的凝血时间来进行混合研究。患者血浆和正常血浆的1：1混合物的凝结时间可以在孵育后立即测量，并且在体温（通常2小时）下孵育后立即测量。报告在两个时间点（即刻和之后）凝血时间的“校正”程度。凝血时间校正 - 以下是在混合研究中纠正异常凝血时间最常见的原因：纯因子缺乏症 - 任何纯因子缺陷症在混合研究中都会改正。这是因为与正常血浆的1：1混合将提供至少50的测试所需的任何因子的活性，这足以使凝血时间正常化。如果1：1稀释校正异常测试，则可以通过单个凝血因子测定来确定缺陷因子。评估的凝血因子取决于哪个凝血试验延长（表1）。 （参见上文“凝血因子测定法”）。多种因素不足 - 某些情况会导致多种凝血因子的缺乏。例子包括严重的肝脏疾病，维生素K缺乏症和罕见的遗传性凝血功能紊乱，影响多个因素。通常情况下，这些将从患者病史（或在后一种情况下的家族史）中显而易见。 （参见“肝病患者止血异常”和“维生素K概述”，“缺陷”和“遗传性凝血功能障碍”一节）凝血时间不正确 - 大多数因子抑制剂在混合研究中不会正确。这是因为大多数抗体不会被等体积的正常血浆充分稀释，导致凝血时间的校正。然而重要的是，一些抗体不能立即作用于其靶凝血因子。这种延迟活性是因子VIII抑制剂的特征40。在这种情况下，混合研究似乎在较早的时间点是正确的，但是在一两个小时的培养之后不会纠正。实验室应报告即时混合和孵化后的结果。 （参见“抑制剂屏幕（混合测试）”部分的“获得的凝血抑制剂”）。如果1：1稀释不正确，随后的评估取决于可疑的抑制原因和患者的临床状况。建议咨询血液病专家和/或适当的实验室人员早期参与，因为这些病症中的一些可能导致潜在的威胁生命的出血（例如获得性因子抑制剂），血栓形成（例如抗磷脂抗体）或两者（例如弥散性血管内凝血DIC）。凝血抑制剂的常见原因及其评估包括以下内容：获得凝血因子抑制剂 - 针对因子VIII，IX，V或X的自身抗体可以延长PT和/或aPTT，这取决于靶向哪个因子。重要的是，一些获得性因子抑制剂可能与可能危及生命的出血有关。 （参见“获得的凝血抑制剂”）。抗磷脂抗体 - 具有狼疮抗凝作用的抗磷脂（aPL）抗体通常延长aPTT。影响aPTT的狼疮抗凝剂不能纠正与正常血浆的混合研究，但会纠正过量的磷脂。如果怀疑aPL，稀释的罗素v蛇毒时间（dRVVT）或低磷脂含量的PTT试剂（例如PTT-LA）可用于评估这种可能性。 （请参阅上面的“dRVVT”。）DIC - 纤维蛋白降解产物可能导致PT和aPTT延长，可能发生在DIC或血栓栓塞患者中。 （参见“婴儿和儿童弥散性血管内凝血”和“成人弥散性血管内凝血的临床特征，诊断和治疗”）。血友病患者中的因子抑制因子 - 重症血友病患者针对因子VIII或IX的抑制性同种异体抗体可能引起出血增加和aPTT延长，而输注因子无法改善。 （参见“血友病患者的因子VIII和因子IX抑制剂”。）肝素 - 血样中的肝素可延长aPTT和TT，但不延长立止血时间（RT）。因此，RT可用于确认疑似肝素效应的诊断。 （请参阅上面的立即体温（RT）。如果存在抑制剂，则也可以使用混合研究来确定适当的抑制剂的滴度。将患者血浆的连续稀释液与正常血浆混合，直到患者血浆的比例降低到混合研究正确的程度。滴度通常以Bethesda单位（BU）报告;效价等于患者血浆稀释度的倒数，导致50的因子活性。效价与抑制剂的强度相关（即抑制剂越强，效价越高）。效价评估适用于可能接受替代治疗或可能需要其他治疗出血的患者。缩短的PT和/或aPTT - 在大多数情况下，缩短PT和/或aPTT反映了差的样品收集或制备技术。 （请参阅上面的确保测试结果准确。）然而，凝血因子可能在体内增加或激活，如恶性肿瘤，DIC或短期运动，导致凝血时间缩短，特别是aPTT 41。缩短的凝血时间似乎并不反映技术误差，与血栓形成，复发性血栓形成，复发性流产或出血风险增加相关，并可能增加与其他常见血栓形成危险因素（如V因子）相关的血栓形成风险莱顿，肥胖，D-二聚体水平升高）42-49。没有单独的实验室异常建议的具体干预措施;潜在病症的治疗可能会降低血栓形成风险。抗凝剂患者 - 某些抗凝剂在凝血试验中产生可预测的变化，可用于常规监测和剂量调整。另外，根据药物浓度和其他临床因素（例如血浆凝血因子水平）的不同，这些药物中的许多也有可能影响其他常规监测中未使用的凝血测试。关于这些其他效应的信息可用于防止对异常测试结果的不必要的评估和/或验证抗凝剂不再产生可测量的体外参数变化（例如在出血或即将接受手术的患者中）。抗凝剂对凝血试验的影响包括以下（表3）：维生素K拮抗剂（如华法林） - 延长PT / INR（用于监测）;可能弱延长aPTT未分级肝素 - 延长aPTT（用于监测），增加抗因子Xa活性低分子量（LMW）肝素（如依诺肝素，达肝素） - 可延长aPTT，增加抗Xa因子活性磺达肝癸钠 - 可延长aPTT，增加抗Xa因子活性直接凝血酶抑制剂（例如水蛭素，阿加曲班，达比加群） - 延长PT / INR和aPTT（aPTT用于监测胃肠外药物）直接因子Xa抑制剂（例如，利伐沙班，阿哌沙班，依托沙班） - 延长PT / INR和aPTT增加抗因子Xa活性在从一种抗凝剂转换到另一种抗凝剂的患者中，在重叠期间可能延长多次凝血试验。专门的测试可用于监测这些患者50。应该遵循机构的具体指导原则。 （参见“肝素诱导的血小板减少症的管理”，“向华法林过渡”部分）。诸如重组组织型纤溶酶原激活剂（tPA）之类的纤维蛋白溶解剂引起具有低纤维蛋白原和增加的纤维蛋白降解产物的全身溶解状态，这将导致PT和aPTT的延长。抗因子Xa活性不应该被纤维蛋白溶解剂延长。如上所述，正在评估可用于评估多种抗凝剂的研究修改的PT测定法。 （请参阅上面的“凝血酶原时间（PT）和INR”）。患者信息 - UpToDate提供两种类型的患者教育资料，“基础”和“超越基础”。基础知识患者的教育内容是用浅白的语言写成的，在第五至第六年级的阅读水平上，他们回答了病人可能关于某一病症的四个或五个关键问题。这些文章最适合希望进行总体概述的患者，以及喜欢阅读简短易读的材料的患者。除基础之外，患者教育内容更长，更复杂，更详细。这些文章写在十至十二年