内科护理学重点

.体位引流：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。原发综合征（原发性结核）：原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起淋巴结肥大，原发病灶和肿大的气管、支气管淋巴结合称原发综合征。Koch现象：机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现不同反应现象。COPD（慢性阻塞性肺疾病）：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。肺脓肿：是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死，液化，由肉芽组织包绕成脓肿。慢性肺源性心脏病（肺心病）：由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张（或）和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病引起者。呼吸衰竭（呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。心源性哮喘：夜间阵发性呼吸困难者可伴有咳嗽，咯白色泡沫痰，气喘，发绀，肺部哮鸣音称心源性哮喘。心力衰竭：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起一组临床综合征。WPW综合征（预激综合征）：是指心电图呈预激（即心房冲动提前激动心室的一部分和全部）表现，临床上有心动过速发作。心律失常：心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度与激动次序的异常。SSS（病态窦房结综合征）：简称病窦综合征，由于窦房结病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常综合表现。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞和因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。消化性溃疡：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。肝硬化：是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，结缔组织增高，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱加重肝细胞营养障碍。HE（肝性脑病）：过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。上消化道出血：是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。尿路刺激征：膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频，尿急，尿痛，可伴有排不尽感及下腹坠痛。蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应。血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个，或1h尿红细胞计数超过10万，称为镜下血尿。白细胞尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞5个，或新鲜尿液白细胞计数超过40万。管型尿：若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检发现大量或其他类型管型。无症状性菌尿：又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。AGN（急性肾小球肾炎）：简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿，蛋白尿，水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾损伤。CGN（慢性肾小球肾炎）：是一组以血尿，蛋白尿，高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。新月体肾小球肾炎：肾小球囊腔内广泛新月体形成。肾病综合征：是指各种肾脏疾病所致以大量蛋白尿（蛋白尿3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/d）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。ARF（急性肾衰竭）：由于各种病因引起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。CRF（慢性肾衰竭）：发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留，水，电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。贫血：是指单位容积周围血液中血红蛋白浓度（Hb）,红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄，性别和地区正常值低限的一种常见的临床症状。IDA（缺铁性贫血）：是体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。AA（再生障碍性贫血）：各种原因导致造血干细胞数量减少和（或）功能障碍引起的一类贫血，又称骨髓造血功能衰竭症。临床主要表现为骨髓造血功能低下，进行性贫血，感染和全血细胞减少。甲状腺功能亢进症：简称甲亢，是多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指组织暴露于过量TH条件下发生的一组临床综合征。甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。DM（糖尿病）：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖共同特征的代谢异常综合征。RA（类风湿性关节炎）：是一种以累及周围关节为主的多系统性，炎症性自身免疫性疾病。意识障碍：人多外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。面神经炎：由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。GBS（吉兰-巴雷综合征），AIDP（急性炎症性髓鞘性多发性神经病）：为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。晨僵：经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适难以达到平时关节活动范围的现象，常在晨起时表现最明显。TIA（短暂性脑缺血发作）：历时短暂并常发作的脑局部供血障碍。SAH（蛛网膜下腔出血）：脑表面血管破裂后，血流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称为原发性蛛网膜下腔出血。PD（帕金森病）：是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤，运动减少，肌强直和体位不稳为临床特征。病理改变是黑质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。癫痫：慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。CI（脑梗死）：又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓塞等，指因脑部血液循环障碍缺血，缺氧所致的局限性的缺血性坏死或软化。脑栓塞：由各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉引起急性血液中断而出现相应供血区脑组织缺血，坏死，及脑功能障碍。原发性高血压：以血压升高为主要临床表现的综合征。并发症：高血压危象，高血压脑病高血压脑病：血压极度升高突破了脑血流自动调节范围，可发生高血压脑病，表现为严重头痛，恶心，呕吐及不同程度的意识障碍，昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。高血压危象：病人表现为头疼，烦躁，眩晕，恶心，呕吐，心悸，胸闷，气急，视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状。阿-斯综合征：心脏供血暂停超过10s则可出现抽搐，称阿-斯综合征。脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于临近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征。心源性晕厥：由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定的体位。ACS（急性冠状动脉综合征）：不稳定型心绞痛，非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死。癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未恢复又频繁再发，且发作持续30min以上不自行停止。DF（糖尿病足）：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。标准预防：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤，接触上述物质者，必须采取预防措施。复发：指原致病菌再次引起感染，通常在停药1个月内发生。重新感染：因另一种新致病菌侵入而引起感染，一般多在停药1个月后发生。吉兰-巴雷临床表现：1多数病人病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史；2多为急性或亚急性起病，通常双下肢开始，近端较重；3重症患者24-48h可发生全瘫（四肢瘫），呼吸肌麻痹危及生命；4四肢远端呈手套袜子型，感觉减退。脑出血护理诊断、问题、措施：一、急性意识障碍 1、休息与安全，急性期绝对卧床休息2-4周，抬床头15-30度，减轻脑水肿。躁动病人加防护栏。避免各种刺激。2、生活护理，高蛋白高维生素清淡饮食。做好口腔皮肤大小便护理，保持床单位整洁防压疮，保持肢体功能位置，少动头防加重出血。3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，清除分泌物，防止舌后缀、窒息、误吸 、肺部感染。4、病情监测，定时测量体征，意识，瞳孔并记录，使用降压药脱水药时监测尿量和电解质水平，防止低钾血症和肾功能受损。二、潜在并发症：脑疝 1、评估有无脑疝的的先兆表现，严密监测有无剧烈头痛，喷射样呕吐，躁动不安，血压升高等脑疝的先兆表现，一旦出现报告医生。2、配合抢救，保持呼吸道通畅，防止舌后缀和窒息，及时清除口腔分泌物，迅速输氧。建立静脉通路，准备气管切开包，监护仪，呼吸机等抢救物品。三、潜在并发症：上消化道出血 1、病情监测，观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛，呕血，便血等症状。鼻胃管病人，抽吸胃液并观察其颜色形状是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。若出现上述症状，及时报告医生，积极止血，抗休克处理。2、心理护理 告知病人及家属上消化道出血原因，安抚病人，创造舒适环境。3、饮食护理遵医嘱禁食，给予易消化，清淡，无刺激性，营养丰富流质饮食，少量多餐，温度适宜。4、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血药物，密切观察用药后反应。帕金森病临床表现：60岁以后发病，男性稍多，起病缓慢，进行性发展；1、静止性震颤，从上至远端开始，N字型发展，挫丸样动作，入睡后消失2、肌强直；折刀现象，铅管样肌强直3、动作迟缓，面具脸，写字过小。4、姿势步态异常，慌张步态重症肌无力危象的处理 尽快改善呼吸功能，注意无菌操作，保持气道通畅 1、肌无力危象，抗胆碱药物剂量不足所致，2、胆碱能危象，立即停用抗胆碱酯酶药物，调整剂量或改用皮质类固醇药物。3、反拗现象，立即停用抗胆碱酯酶药物，改用输液维持。呼吸系统疾病常见症状体征：咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛清理呼吸道无效 1、环境，提供舒适病房，避免刺激。2、饮食，高蛋白，高纤维素，足热量饮食，避免油腻，辛辣食物。饮水量大于1500ml每天。3、病情观察，观察咳嗽咳痰情况，痰液性质色量质，留取样本及时送检。4、促进有效排痰 ：1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入疗法：分湿化、雾化两种。注意事项：防止窒息，避免将低吸入氧浓度，避免湿化过度，观察病人情况，防止感染，严格无菌操作，加强口腔护理。（3）胸部叩击，禁用于未经引流的气胸，肋骨骨折，有病理性骨折史，咯血，低血压，肺水肿。(4)体位引流，适用于肺脓肿，支气管扩张。禁用于呼吸困难。5、机械吸痰6、用药护理气体交换受损；1、环境与休息：提供安静舒适、空气洁净，温度和湿度要适宜；2、病情观察：动态观察病人呼吸状况，判断呼吸困难类型；3、心理护理；4、保持呼吸道通畅；5、用药护理：遵医嘱给药，观察药物疗效和不良反应；6、氧疗和机械通气的护理：如果通气仍无改善，可进行氧疗，准备气管插管，进行机械通气。呼吸衰竭处理原则：保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧，CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。长期家庭氧疗的指征：PaO2小于等于55mmHg或SaO2小于等于0.88，有或没有高碳酸血症；PaO255-60mmHg,SaO230次/分；3、PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需要机械通气治疗；4、血压90/60mmHg;5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大大于等于50%；6、少尿：尿量20ml/h,或60mmHg,改善缺氧状况。3）快速建立两条静脉通道，遵医嘱给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量。4）用药护理支气管窒息的抢救：对大咯血及意识不清的病人，应在病床旁备好急救器械，一旦病人出现窒息现象，应立即取头低脚高45府卧位，面部朝向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。肺结核化学治疗：1早期2联合3适量4规律5全程肺结核健康指导：1结核病预防控制；1）控制传染源；2）切断传播途径：a病人应单居一室；b注意个人卫生；c个人物品的消毒；d病人外出戴口罩；3）保护易感人群；2病人指导：1）日常生活调理：戒烟戒酒；保证营养补充；合理安排休息，避免劳累；避免情绪波动和呼吸道感染；保持通风干燥；2）用药护理；3）定期复查慢性肺源性心脏病潜在并发症：肺性脑病1、休息与安全：病人绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位，进行安全保护；2、病情监测：监测动脉血析分析3、吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min，浓度在25%-29%，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，导致肺性脑病4、用药护理：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察疗效和不良反应。呼吸衰竭的护理措施：1潜在并发症：重要器官缺氧性损伤；a给氧：1）I型呼吸衰竭需要吸入较高浓度（FiO235%）的氧，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO290%;II型呼衰的病人一般在PaO260mmHg时才开始氧疗，应予低浓度（35%）持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，导致呼吸抑制；2）鼻导管和鼻塞管用于轻度呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的病人；面罩用于低氧血症比较严重的I型呼衰；无重复呼吸面罩常用于严重低氧血症，状态极不稳定的I型呼衰；b体位、休息与活动：采取半卧位或坐位c促进有效通气：指导II型呼吸衰竭病人进行缩唇呼吸d用药护理e心理支撑f病情监测：1）呼吸状况2）缺氧及CO2潴留情况3）循环状况4）意识状况及神经精神症状5）液体平衡状况6）实验检查结果g配合抢救；2清理呼吸道无效a保持呼吸道通畅1）指导并协助病人进行有效咳嗽2）病情严重、意识不清者进行机械吸引，气管插管或气管切开，可用纤维支气管镜吸痰4）湿化痰液，便于咳出、吸出b痰的观察和记录c应用药物护理：按医嘱应用抗生素；护理诊断：1焦虑2自理缺陷3营养失调4睡眠剥夺5语言沟通障碍6有受伤的危险7潜在并发症心源性呼吸困难护理诊断问题：1气体交换受损；与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关；2活动无耐力；与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。措施：1气体交换受损1）休息：有明显呼吸困难时应卧床休息；2）体位：根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位；3）氧疗：氧疗的指标包括：急性肺水肿，有明确缺氧表现如SaO290%或PaO21g/d者，血压最好控制在125/75mmHg以下；尿蛋白3.5g/d、血浆清蛋白30g/L；治疗要点：1一般治疗2对症治疗：1）利尿消肿2）减少尿蛋白3）降脂治疗；3抑制免疫和炎症反应：1）肾上腺糖皮质激素2）细胞毒药物3）环孢素4并发症防治：1）感染2）血栓及栓塞3）急性肾衰竭肾病综合征诊断、问题：1体液过多；与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压下降等有关2营养失调：低于机体所需量；与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关3有感染的危险；与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关4有皮肤完整性受损的危险；与水肿、营养不良有关；其他护理诊断问题：1知识缺乏2焦虑；与本病的病程长，宜反复发作有关3潜在并发症：血栓形成，急性肾衰竭，心脑血管并发症；护理措施：1体液过多；2营养失调：1）饮食护理：注意维生素及元素的补充，给予低盐饮食2）营养监测；3有感染的危险：1）预防感染：a保持环境清洁2）预防感染指导3）病情监测：监测生命征，注意体温，观察有无咳嗽、咳痰、肺部干、湿罗音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象；4有皮肤完整性受损的危险尿路感染临床表现：1膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状2急性肾盂肾炎：全身寒战、头痛，泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；并发症肾乳头坏死和肾周脓肿慢性肾衰竭的分期：肾储备能力下降期；氮质血症期；肾衰竭期；尿毒症期；慢性肾衰竭临床表现：1水、电解质和酸碱平衡失调；可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等；2各系统症状体征：1）心血管系统和呼吸系统表现：a高血压和左心肥大b心力衰竭c心包炎d动脉粥样硬化e呼吸系统症状：尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等；2）血液系统表现：a贫血b出血倾向c白细胞异常；3）神经、肌肉系统表现：中枢系统为尿毒症脑病，外周神经终末期尿毒症病人可出现肌无力和肌肉萎缩；4）胃肠表现：早期表现是食欲不振，晚期病人呼气中有尿味；5）皮肤表现：尿毒症面容6）肾性骨营养不良简称肾性骨病，早期靠骨活组织检查7）内分泌失调8）感染：为主要死因之一9）代谢失调慢性肾衰竭护理诊断问题：1营养失调；与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关2潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调3有皮肤完整性受损的危险；与体液过多导致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关4活动无耐力；与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关5有感染的危险；机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。护理措施：1营养失调：1）饮食护理：根据病人的GFR来调整蛋白质的摄入量，静脉补充氨基酸；提供病人足够的热量，主要由碳水化合物和脂肪供给，同时补充富含VC和VB的食物；2）改善病人食欲3）必需氨基酸的护理4）监测肾功能和营养状况；2潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；3有皮肤完整性受损的危险：1）评估皮肤情况2）皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，指导病人剪指甲3）水肿的护理；4活动无耐力1）评估活动受耐情况2）休息与活动3）用药护理：纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，遵医嘱用降压药、强心药等；5有感染的危险1）监测感染征象：有无体温升高，寒战，疲乏无力，食欲下降，咳嗽等2）预防感染：a单人房间注意空气消毒b严格无菌操作c加强生活护理d避免去公共场所e接受血液透析病人，进行乙肝疫苗接种，减少输注血液制品；3）用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒或毒性低的抗菌药物。其他护理诊断问题：1潜在并发症：上消化道大量出血，心力衰竭，肾性骨病，尿毒症肺炎等2预感性悲哀；与疾病预后差有关3性功能障碍；与本病所致内分泌功能失调有关4有受伤的危险；与钙磷代谢紊乱、肾性骨病有关。健康指导：1疾病知识指导2合理饮食3维持出入液量平衡4预防感染5治疗指导与定期随访贫血临床表现：1疲乏、困倦、软弱无力为贫血最常见和最早出现的症状2神经系统的表现：头晕、头痛、记忆力下降及注意力不集中3呼吸系统的表现：呼吸加快、呼吸困难4心血管系统的表现：心悸、气促、心绞痛、全心衰竭5消化系统表现：食欲不振、恶心6泌尿生殖系统：夜尿增多，女性发生月经失调7其他：低热贫血输血指征：急性贫血Hb80g/L或Hct0.24；慢性贫血常规治疗效果差，Hb60g/L或Hct0.24伴缺氧症状是输血的指征。缺铁性贫血铁剂的配合与护理：合理使用铁剂，密切观察和预防不良反应；口服铁剂的应用和预防：1）铁剂不良反应及其预防，为预防或减轻胃肠道反应，建议病人饭后或餐中服用2）避免铁剂与茶、咖啡、牛奶同服，为促进铁的吸收，还应避免同时服用抗酸药以及H2受体拮抗剂，可服用VC；3）口服铁剂时应用吸管，避免牙染黑4）服用铁剂期间，粪便会变黑，做好病人解释，消除顾虑5）强调要按剂量、按疗程服药。再生障碍性贫血不同发病机制的治疗：1免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白（ATG），抗淋巴细胞球蛋白（ALG）环孢素2促进骨髓造血：1）雄激素：为目前治疗非重型再障的常用药2）造血细胞因子：主要用于重型再障3）造血干细胞移植；护理诊断问题、措施：有感染的危险；与粒细胞减少有关1病情监测2预防感染：1）呼吸道感染的预防：保持空气清新、物品清洁，冬季注意保暖防止受凉2）口腔感染的预防：加强口腔护理，发生溃疡，局部用VE或溃疡膜等涂敷3）皮肤感染的预防4）肛周感染的预防：睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，保持大便通畅；3加强营养支持；4治疗配合：按医嘱正确运用抗生素、免疫抑制剂、雄激素等药物特发性血小板减少性紫癜治疗要点：糖皮质激素为首选药物；急重症的处理：a血小板输注b静注大剂量强的松龙c静注大剂量丙种球蛋白急性白血病临床表现：1贫血；为首发症状，呈进行性加重；2发热；最常见的症状；1）继发感染a正常粒细胞缺乏或功能缺陷b化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体免疫功能进一步下降c白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损d各种穿刺或插管留置时间长；2）肿瘤性发热3出血：主要原因为血小板减少，血小板功能异常，凝血因子减少，白血病细胞浸润、感染以及细菌毒素对血管的损伤；4器官和组织浸润的表现1）肝、脾和淋巴结2）骨骼和关节3）口腔和皮肤4）中枢神经系统白血病5）睾丸急性白血病护理诊断问题：1有损伤的危险：出血；与血小板、白血病细胞浸润有关；2有感染的危险；与正常粒细胞减少、化疗有关；3潜在并发症：化疗药物的不良反应4预感性悲哀；与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关5活动无耐力；与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。护理措施：一有损伤的危险；二有感染的危险；三潜在并发症：1静脉炎及组织坏死的预防和护理1）合理算用静脉2）避免药液外渗3）化疗药液外渗处理：输液时疑有或发生化疗药物外渗，立即停止注入，边回抽边退针，不宜立即拔针；局部使用生理盐水加地塞米松作多处皮下注射，范围大于渗漏区域，或遵医嘱选用相应的拮抗剂4）静脉炎的处理；2骨髓抑制的预防与护理3消化道反应的预防和护理4口腔溃疡的护理5心脏毒性的预防与护理6肝功能损伤预防与护理7尿酸性肾病的预防和护理8鞘内注射化疗药物的护理：协助病人采取头低抱膝侧卧位，做好刺点的定位和局部消毒麻醉，推注药物宜慢，嘱咐病人去枕平卧4-6h，观察有无头痛、呕吐、发热等症状9脱发的护理甲亢 Graves病 临床表现：1甲状腺毒症表现a高代谢综合征b神经过敏，多言好动，焦躁易怒c心悸，气短，胸闷d食欲亢进，多食消瘦e周期性瘫痪e外周白细胞计数偏低，可伴发血小板减少性紫癜f女性闭经，男性勃起障碍2甲状腺肿大，常为弥漫性，对称性3眼征：突眼甲状腺危象：临床表现：高热39以上，心动过速140-240次/分，心房颤动或扑动，烦躁不安，大汗淋漓，呼吸急促，畏食，恶心，腹泻，可因大量失水导致虚脱，休克，谵妄，昏迷。防治：1抑制TH合成，首选PTU。2抑制TH释放：PTU一小时后服用复方碘剂 3普萘洛尔20-40mg缓慢静注 4氢化可的松50-100mg静滴 5降低和清除血浆TH 6针对诱因治疗，监护心脑肾功能，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，降温，给氧，防治感染，积极治疗各种并发症。有组织完整性受损的危险 与眼突有关 护理措施：1眼部护理，预防眼睛受刺激或伤害，出门带墨镜，经常滴眼药水，睡前涂抗生素眼膏，指导勿用手直接揉眼睛休息时抬高头部。2用药护理：减少钠盐摄入，遵医嘱使用利尿剂 3定期眼科角膜检查潜在并发症：甲状腺危象 护理措施：1避免诱因2病情监测观察神志，呼吸，脉搏，体温，血压变化3紧急处理配合a绝对卧床休息，给氧，建立静脉通路b及时按医嘱使用药物，准备好抢救物品c密切观察病情变化，24小时出入量，生病体征，神志4对症护理：降温，加护栏，皮肤口腔护理，翻身，拍背，防压疮糖尿病并发症 急性：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷 慢性：1糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化2糖尿病微血管病变a糖尿病肾病，是主要死因b视网膜病变3糖尿病神经病变4糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。糖尿病的诊断标准：1糖尿病症状+随机血浆葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG大于等于7mmol/L（126mg/dl），或2hPG大于等于11.1mmol/L（200mg/dl）。需要另一天再测一次予以证实。糖尿病酮症酸中毒的治疗：1补液，极其关键。注意不能给葡萄糖液，当血糖降至13.9豪摩每升，改输5%葡萄糖液，并加入短效胰岛素，同时相应调整胰岛素剂量。2小剂量胰岛素治疗：每小时每公斤体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴，以达到血糖快速平稳下降而又不易发生低血糖反应的治疗。3纠正电解质及酸碱平衡失调：根据血钾水平和尿量补钾，严重酸中毒者小剂量碳酸氢钠静滴。4防治诱因和处理并发症：休克，严重感染，心力衰竭，心律失常，肾衰竭，脑水肿，急性胃扩张。潜在并发症：糖尿病足；护理措施：1评估病人有无足溃疡的危险因素a既往有足溃疡史b有神经病变的症状c神经病变的体征或周围血管病变的体征d神经和血管病变并不严重，但有严重的足畸形e其他危险因素如视力下降，鞋袜不适等f个人因素 2足部观察与检查每天一次 3保持足部清洁避免感染 4不要赤脚走路，避免刺伤 5指导采取多种方法促进血液循环a步行运动b腿部运动 6积极控制血糖，说服病人戒烟潜在并发症：低血糖；护理措施：1评估诱因2病情监测，一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，老年糖尿病人注意观察夜间低血糖发生3急救措施，尽快予以糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。若病情重静滴10%葡萄糖 4预防措施：a护士充分了解病人使用的降糖药物b老年糖尿病病人血糖不宜控制过严c不同胰岛素注射后应在30min内进餐d初用各种降糖药时应从小剂量开始e1型糖尿病人进餐前后监测血糖并做好记录f指导病人及家属了解低血糖反应的诱因g病人应随身携带糖块类风湿关节炎 临床表现：1对称性多关节炎a晨僵b痛与压痛c肿胀d畸形 2关节外表现a类风湿结节b类风湿血管炎 诊断要点：符合以下四项或者四项以上可诊断为RA 1、病程至少六周，每天晨僵至少一小时2、有3个或个以上关节肿，至少六周 3、手腕，掌指，近段指关节肿至少六周 4对称性关节肿，至少六周 5有皮下结节 6手部X线片改变 7类风湿因子阳性 药物治疗：非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺糖皮质激素传染病的基本特征：a病原体b传染性c流行病学特征d感染后免疫 预防：早发现，早诊断，早报告，早隔离，早治疗肾综合征出血热：是由汉坦病毒引起的，鼠为主要感染源，临表：发热，出血，充血，低血压休克和急性肾衰竭 临床表现：1发热期a发热b头痛腰痛眼眶桶c颜面颈部胸部潮红、眼结膜软腭咽部充血 2低血压休克期 3少尿期 4多尿期 5恢复期 治疗原则：早发现，早休息，早治疗，就近治疗艾滋病：传染源：病人和HIV无症状病毒携带者是本病的传染源 传播途径：性接触，血缘，母婴，其他 流行性乙型脑炎：由乙型脑炎病毒引起 传染源：猪 传播途径：蚊虫叮咬 严重症状：高热，晕厥，呼吸衰竭 诊断要点：夏秋季发病，乙脑IgM阳性可助确诊狂犬病：皮肤完整性受损1伤口处理、迅速彻底清洗伤口，尽量取出狗的口水和血污，冲洗后用乙醇和碘酊消毒，伤口较深着在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病免疫血清局部浸润注射。伤口一般不缝合包扎，注意防破伤风和细菌感染 2预防接种 3病情观察.