体表巨大良性肿物临床路径

.体表巨大良性肿物临床路径（2016年版）一、体表巨大良性肿物临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为体表良性肿物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）行肿物切除术+皮片移植术或/和局部皮瓣移植术。1. 皮肤肿物切除/扩大切除术（ICD-9：86.386.4）2. 皮片移植术（ICD-9：86.6）3. 局部皮瓣移植术（ICD-9：86.7）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2009年4月第一版1. 体表（包括头、面、颈、躯干及四肢）的皮肤病变、皮肤附属器官病变或皮下浅筋膜层的良性病变。2. 病理检查或影像学检查基本除外恶性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），2009年4月第一版选择皮肤肿物切除/扩大切除术+皮片移植术或/和局部皮瓣移植术，其适应证为:1. 诊断明确（包括病理诊断）的体表良性肿物；2. 病变切除后创面无法直接拉拢缝合；3. 患者全身状况可耐受手术，无明显手术禁忌证。（四）标准住院日为10-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：体表良性肿物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）编码。2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-5天。1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能；（3）血生化（肝功能、肾功能、电解质、血糖）；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸部X片、心电图。2.根据病情可选择：血型、超声心电图、肺功能、B超、CT、MRI等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择及应用时间。（八）手术日为入院第3-6天。1.麻醉方式：局麻或全麻。 2.手术内固定物：无。 3.术中用药：麻醉常规用药。 （九）术后住院恢复7-15天。1.根据当时病人情况而定复查的检查项目。2.术后用药：抗菌药物选用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。（十）出院标准。1. 生命体征平稳。2. 伤口已拆线，植皮或皮瓣成活良好，无局部并发症。3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1. 术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗，根据具体情况决定是否进入该临床路径。2. 肿瘤巨大或涉及临近重要器官，难以切除或切除后之缺损/器官损毁难以通过皮片移植/局部皮瓣移植完成修复，需要其他复杂术式或多次手术者；肿瘤存在严重破溃/感染者，不进入该临床路径。3. 术式不同（皮片移植术/局部皮瓣移植术），住院时间变异较大。4. 根据肿瘤情况（如存在破溃、感染等），住院时间、术前准备、抗生素应用等方面变异较大。二、体表巨大良性肿物临床路径表单适用对象：第一诊断为体表良性肿物（ICD-10：D17.0D17.3，M885M888/0；D22，M872M879/0；D23.3D23.9）行皮肤肿物切除/扩大切除术+皮片移植术或/和局部皮瓣移植术（ICD-9：86.386.4+86.6/86.7）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-20天时间住院第1天（入院日）住院第2-5天（术前准备日）住院第3-6天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 上级医师查房，确认手术指征及手术方案 疑难病例需全科查房讨论（视情况而定） 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书 签署手术麻醉知情同意书 开术前医嘱、完成术前准备 向家属交待围手术期注意事项 完成术前小结和上级医师查房记录 完成手术 开术后医嘱 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 术者查房 向患者或家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱： 成形科护理常规 三级护理 普食：临时医嘱： 血、尿常规 凝血II 肝功能II、肾功能II、电解质、空腹血糖 术前免疫八项 心电图 正位胸片 其他临时医嘱： 拟明日全麻（或局麻）下行“体表肿物切除+皮片移植术或/和局部皮瓣移植术” 术前6小时禁食水（全麻时） 术区备皮 抗菌药物皮试 术前导尿（全麻时） 灌肠（全麻时）长期医嘱: 成形科术后护理常规 一级护理 根据手术情况及麻醉决定饮食方式（禁食水或普食） 抗菌药物临时医嘱： 心电监护6小时（全麻术后） 吸氧6小时 （全麻术后） 抗菌药物 补液主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 制定护理计划 执行入院后医嘱 指导进行心电图、影像学检查等 饮食、心理、生活指导等 晨起静脉取血 卫生知识及手术知识宣教 交待围手术期注意事项 执行术前医嘱：如药敏试验，手术区域皮肤准备、导尿等 术前更衣、遵医嘱给药 观察术后病情变化 观察创口出血情况 交待围手术期注意事项 指导并协助术后活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天术后第1日住院第5-19天（术后观察）住院第10-20天（术后7-9天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 观察术区皮片或皮瓣血运情况 换药 向患者家属交待手术情况及术后注意事项 上级医师查房，观察病情 住院医师常规病历记录 观察移植皮片或皮瓣的愈合情况 观察伤口情况 上级医师查房，评估手术效果和伤口愈合 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 抗菌药物临时医嘱： 换药 必要时行实验室检查临时医嘱： 换药临时医嘱： 今日出院 出院带药主要护理工作 监测术后生命体征 观察病情变化 观察创口出血情况 观察进食情况并给予指导 术后心理与生活护理 观察病情变化及饮食情况 观察创口情况 心理与生活护理 指导办理出院手续 指导伤口及进食护理 指导复查时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名.