危重症患者观察与护理要点.ppt

危重症患者观察与护理要点,概述,概述,神志、瞳孔生命体征病情观察有创监测皮肤护理,神志,清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。嗜睡状态：意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。,神志,昏睡状态：意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉（或针刺病人手足）可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。浅昏迷：指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失。镇静状态麻醉未醒,瞳孔,正常值：2.5-5mm,生命体征,体温脉搏呼吸血压,体温,腋温37.538为低热3839为中热3940为高热40以上为超高热35以下为体温不升,脉搏,新生儿可快至120140次/分婴幼儿130150次/分儿童110120次/分正常成人601百次/分老年人可慢至5575次/分,呼吸,平静呼吸时成人1620次/分儿童3040次/分,血压,理想血压：收缩压120mmHg和舒张压80mmHg正常血压：收缩压应130mmHg，舒张压85mmHg血压正常高限或高血压前期：收缩压在130139mmHg和/或舒张压在8589mmHg。高血压：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg低血压：收缩压90mmHg和(或）舒张压60mmHg临界高血压：收缩压在140160mmHg(18.621.3kPa),舒张压在9095mmHg(12.012.6kPa)。,病情观察,外科各类管道（颜色、性状、量）1.脑外科引流管（切忌挤压）2.普外科引流管3.胸外科引流管4.骨科引流管尿量,有创性监测,呼吸机监测,有创动脉压监测,中心静脉压,呼吸机监测,呼吸机参数呼吸机管路,有创动脉压监测,原理：首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。,有创动脉压监测,注意事项：监测开始时，首先对换能器进行校零；监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上；为防止导管堵塞，要不断注入肝素盐水冲洗导管，保持测压径路的通畅；同时要牢固固定导管，防止导管位置移动或脱出，影响有创血压的测量。有创血压已成为危重病人血液动力学监测的主要手段，它可以及时和准确的监测病人的血压变化。一般来说，有创血压测压值比无创测压值高520Hg。,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。由于静脉系统容纳全身血量的50%60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压的变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。正常值为5cmH2O12cmH2O。,CVP测量方法,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,CVP与血压的关系,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,皮肤护理,1.清洁2.干燥3.翻身、扣背4.减压贴5.特殊皮肤护理,76例隐患防范事件中“最有价值的一次发现”ICU何庆疆案例分享,2014/3/1820:00主管护师何庆疆发现监2床患者意识逐渐由清醒转为淡漠，呼之不应，血压、血氧饱和度进行性下降，立即通知值班医生，医生立即给予口腔内气管插管，接呼吸机辅助呼吸后患者神志逐渐转清。医生经腹穿后抽出不凝血，经急诊外科会诊后给予剖腹探查术，术后患者转危为安。,分享,谢谢,