冠心病长期他汀治疗的必要性(修改).ppt

关注疾病本质，遏制事件转换冠心病患者长期他汀治疗的必要性,2006ESC稳定性心绞痛指南所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险升高,而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益,2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。,2007ACC/AHAUA/NSTE-MI指南所有无禁忌症的UA和NSTEMI患者，包括血管重建术后患者，无论其基线LDL-C水平，都应使用他汀治疗,2008ESC持续STEMI管理指南所有无禁忌症的STEMI患者，无论其基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗,稳定性CHD,UA/NSTEMI,STEMI,指南强调：所有CHD患者都应接受他汀治疗,为何所有冠心病患者都要给予他汀治疗？,LDL-C不高，为何也要尽早启动他汀治疗,LDL-C达标，为何还要坚持积极他汀治疗,冠心病的疾病本质是动脉粥样硬化,不稳定斑块破裂,急性心脏事件,不稳定斑块破裂：CHD患者发生心脏事件的核心机制,PeterLibby,Circulation2001;104;365-372,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,斑块形成,从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,动脉粥样硬化的重要特点：动态进展,看似病情稳定的冠心病患者斑块稳定,稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6,结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,ACS患者除罪犯斑块外，通常还合并多个不稳定斑块破裂,ACS(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.(withpermission),除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS),患者(%),79%的患者有1个破损斑块,N=24,012345,0,5,10,15,20,25,30,介入治疗只能干预有限的斑块，剩下的不稳定斑块是体内的“不定时炸弹”,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,慢性CHD,ACS,PCI围术期,由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换,门诊,病房,AmJCardiol2006;98suppl:26P33P,如何才能实现？,稳定逆转斑块，预防事件转换是冠心病防治的重点,JohnJ.P.Kasteleinetal.NEnglJMed2008;358:1431-43,0.80,0.75,0.70,0.65,0.60,0.00,0,6,12,18,24,月,颈动脉IMT平均改变(mm),辛伐他汀/依折麦布,辛伐他汀,LDL-C降低幅度：依折麦布+辛伐他汀vs.辛伐他汀58%vs.41%，P0.01,0.0111mmvs.0.0058mm，P=0.29,无显著性差异,ENHANCE研究：强效降低LDL-C，斑块进展无显著改善,主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值,Lancet2001;357:577581,与之相反，ASAP研究：阿托伐他汀积极治疗逆转颈动脉斑块进展,CIMT变化(mm),辛伐他汀40mg(n=165)LDL-C降低41.2%,阿托伐他汀80mg(n=160)LDL-C降低50.5%,-0.031*,-0.036#,*与基线相比P=0.0017,#与基线相比P=0.0005,P=0.0001,ENHANCEvs.ASAP的启示,在新治疗药物出现之前，他汀依然是抗动脉粥样硬化治疗的基石他汀对动脉粥样硬化的作用可能不仅与降LDL-C相关，还有其他机制共同参与,BrownBG,etal.NEnglJMed2008;358(14):1504-1507.,目前观点：他汀通过多种途径稳定逆转斑块,改善内皮功能(NO),减少血管床退化(减少巨噬细胞andT细胞聚集,金属蛋白酶),降低血小板聚集，血栓形成(TM,PAI,TF),减少动脉外膜新血管形成,抗炎作用(细胞因子,生长因子),减少细胞凋亡,减少粘附分子表达(CAMs,选择素),降低LDL-C,*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物,1.CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.2.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.3.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.4.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:57781;5.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;,众多证据证实：他汀能够稳定逆转斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg（n=29）,CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/日减少斑块表面溃疡和炎症,入选59名双侧颈动脉狭窄，准备分两步作颈动脉内膜切除术的患者，对切除标本进行组化分析两次手术间患者接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗，平均治疗4.5个月。,斑块高回声指数变化百分比(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.,n=46,n=50,GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天使CHD患者斑块高回声成份增加，斑块更稳定,证据是否支持：LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗,最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者,Lancet2010;376(9753):16701681,即使基线LDLC2mmol/L的人群，也能从他汀治疗中获益,证据是否支持：LDL-C达标，仍要坚持积极他汀治疗,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少,LDL-C降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度(%),缺血性心脏事件降低（%）,荟萃58项他汀随机对照试验,11%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第1年第2年第3-5年第6年及以后,LawMR.BMJ,2003;326:1423,FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline,真实高危患者（N12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究,有利于短期治疗,注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。,他汀治疗时间和剂量决定了获益程度,意大利研究：术后是否坚持强化治疗与心血管预后密切相关,InternationalJournalofCardiology2010online,ACS患者(N=1,321)，出院时均给予强化阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访6年,42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药他汀减量患者的心血管严重不良事件*风险比未减量患者高2.4倍(p=0.004),*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中,冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低,冠心病患者(N=9,939),英国全科医生研究数据库,35%,生存(%),急性心梗后天数,EurHeartJ.2007.,小结：所有冠心病患者都要给予他汀治疗,LDL-C不高，也要尽早启动他汀治疗,LDL-C达标，还要坚持积极他汀治疗,对冠心病患者，可以直接启动立普妥降低五大风险治疗，没有既往他汀高胆固醇水平限制的尴尬,降低冠心病五大风险的新适应症,立普妥获批冠心病适应症为突破他汀治疗瓶颈注入动力,立普妥获批冠心病适应症基于其多项大规模、高质量、足以影响指南的临床研究,*6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVEIT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2392.SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-23723.AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.2007;30(S1):S4-S414.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(S2):S12-S1545.AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39,立普妥六项临床终点研究影响血脂指南更新,13,4,1,6*,1,0,研究显示，立普妥常规剂量即可稳定斑块,ESTABLISH：立普妥20mg/日，逆转ACS患者冠脉斑块,GAIN：立普妥32.5mg/日，稳定冠心病患者冠脉斑块,P0.0001,立普妥组n=24,-13.1,与基线比显著逆转P0.0001,常规治疗组n=24,与基线比显著进展P=0.0276,8.7,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,斑块高回声指数变化百分比(%),立普妥组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,P=0.021,n=46,n=50,SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-1068,士不可以不弘毅，任重而道远,-论语泰伯,谢谢!,