山东省疑似预防接种异常反应调查笔录题库.doc

山东省疑似预防接种异常反应调查表山东省疑似预防接种异常反应调查表*市预防接种异常反应调查诊断专家组制2015年2月制一、报告情况报告人报告时间年 月 日 时 分电话报告单位接报人报告内容：处理情况：注：内容需详细记录儿童姓名、性别、年龄、儿童监护人姓名、住址、接种疫苗名称、剂次、接种时间、发生反应时间和人数、主要临床特征、初步诊断和诊断单位等。二、家属调查笔录调查人调查地点调查时间年 月 日 时 分至 时 分（一）被调查人员基本情况姓名1性别年龄身份证号与受种者关系电话姓名2性别年龄身份证号与受种者关系电话（二）受种者基本情况姓名性别出生日期家庭住址户籍地址（三）受种者出生史及既往史胎次孕周生产方式出生体重Apgar评分出生医学编号喂养方式既往病史家族遗传病史过敏史其它情况疫苗接种史不良反应史（四）本次疫苗接种情况（五）受种者发病及治疗情况 被调查人签字：调查人签字：附件：儿童预防接种证复印件；诊疗病历和各种辅助检查报告复印件三、接种单位调查笔录（一）接种单位和相关人员基本情况接种单位名称联系人联系电话地址接种单位资质（附复印件）医疗机构执业证书编号接种资质证书编号相关人员资质（附复印件）预检人员执业证书编号上岗证编号接种人员执业证书编号上岗证编号（二）疫苗相关情况接种疫苗名称生产企业规格批号通关号有效期购进时间购进数量供货单位已使用数量库存数量同批次其他人员接种情况冷链测温记录运输温度记录出入库记录（三）注射器相关情况生产企业规格批号有效期购进时间供货单位购进数量已使用数量库存数量出入库记录附件：1、医疗机构执业证书复印件2、接种门诊资质证书复印件3、预检及接种人员资质证书、培训合格证、上岗证复印件4、疫苗及注射器购进记录复印件5、疫苗运输过程温度记录复印件6、疫苗及注射器出入库登记复印件7、疫苗保存冷链测温记录复印件（四）接种经过以上情况属实被调查人签字：调查人签字： 调查时间：四、就诊单位调查笔录（一）就诊单位和相关人员基本情况就诊单位名称就诊科室接诊医生姓名（二）接诊及救治过程被调查人签字： 调查人签字 日期： 年 月 日附件一：疑似预防接种异常反应调查告知书家长同志： 您好！根据疫苗流通和预防接种管理条例、预防接种工作规范、预防接种异常反应鉴定办法和山东省预防接种异常反应补偿办法（试行）等免疫规划相关法律、法规和技术规范，现将预防接种异常反应知识政策及调查诊断相关事宜向您介绍如下：一、关于预防接种异常反应预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。以下情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。二、关于预防接种异常反应诊断预防接种异常反应相关的诊断，由预防接种异常反应调查诊断专家组做出。任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内，向市医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交鉴定所需的材料。如果对预防接种异常反应发生争议，您可以请求接种单位所在地的县级卫生计生行政部门处理。经诊断或鉴定为预防接种异常反应的，根据伤残鉴定等级，可以给予一次性补偿。三、如果您怀疑患儿发病与接种疫苗有关，在积极做好患儿救治的同时，您有义务配合调查，向调查人员提供患儿健康状况及疫苗接种、发病、救治等经过，并提供以下资料：（一）受种者身份证、户口本、出生医学证明原件或复印件；（二）法定监护人身份证原件或复印件；（三）受种者预防接种证原件及复印件；（四）受种者诊治病历、各种辅助检查报告复印件。 调查人员已向我介绍预防接种异常反应知识政策及调查诊断相关事宜，上述内容我已阅读并知晓。亲属签字： 与患儿关系： 联系电话：告知单位： 告知人：告知时间： 年 月 日 时 分注：本告知书一式两份，告知单位及家属各一份。疑似预防接种异常反应告知书家长同志：患儿 ，于 年 月 日 时 分去世，谨表慰问。根据疫苗流通和预防接种管理条例、预防接种工作规范、预防接种异常反应鉴定办法和山东省预防接种异常反应补偿办法（试行）等免疫规划相关法律、法规和技术规范，现将预防接种异常反应知识及调查诊断相关事宜向您介绍如下：一、关于预防接种异常反应预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。以下情形不属于预防接种异常反应：（一）因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（二）因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；（三）因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（四）受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（五）受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（六）因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。二、关于预防接种异常反应诊断预防接种异常反应相关的诊断，由预防接种异常反应调查诊断专家组做出。任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。对预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，可以在收到预防接种异常反应调查诊断结论之日起60日内，向市医学会申请进行预防接种异常反应鉴定，并提交鉴定所需的材料。如果对预防接种异常反应发生争议，您可以请求接种单位所在地的县级卫生计生行政部门处理。经诊断或鉴定为预防接种异常反应的，根据伤残鉴定等级，可以给予一次性补偿。三、如果您怀疑患儿死亡与接种疫苗有关，您有义务配合调查，向调查人员提供患儿健康状况及疫苗接种、发病、救治等经过，并提供以下资料： （一）受种者身份证、户口本、出生医学证明原件或复印件；（二）法定监护人身份证原件或复印件；（三）受种者诊治病历、各种辅助检查报告复印件；（四）受种者预防接种证原件及复印件。 四、尸体解剖是查明患儿死亡原因的最有效方法，是预防接种异常反应调查诊断的重要依据，强烈建议进行医学尸体解剖。（一）尸检应当在患儿死亡后48小时内进行；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。（二）近亲属同意签字后，可委托当地卫生行政部门或自行联系具有资质的法医病理机构进行尸检，也可以委派代表观察尸检过程。（三）如果拒绝或者不配合尸检，您将承担无法进行调查诊断的责任。 调查人员向我介绍了预防接种异常反应知识政策及调查诊断相关事宜，上述内容我已阅读并知晓，同意/不同意尸检。亲属签字： 与患儿关系： 联系电话： 告知单位： 告知人： 告知时间： 年 月 日 时 分注：本告知书一式两份，告知单位及家属各一份。