中西医结合治疗男性不育症(最新).ppt

北京中医药大学东方医院泌尿男科贾玉森,中西医结合治疗男性不育症,前言,男性学源于希腊文“雄性”一词我国最早见于宋代男科全编不育症比人们想象中更为常见据WHO估计在育龄期约有8%的夫妇受不育的困扰据此推算全世界目前约有不育症患者5000万8000万人不育症除造成沉重的经济负担以外还严重影响了人们的家庭生活质量不育症的治疗效果不好治疗时间长,前言,不育是指经过至少12个月没有避孕的性生活而没使配偶怀孕(WHO)。,这里12个月的期限是主观界定的，符合大多数夫妻(接近85%)在12个月内自然受孕的事实，但并不表示对不育症的检查非得等到12个月期满，尤其是在任何一方因家族史而疑有不育的情况下(WHO)。,前言,原发性男性不育是指男性从未使女性受孕。继发性男性不育是指曾使女性伴侣妊娠，与这个女性是否为他的目前配偶无关，也与最终的妊娠结局无关。继发不育的男性通常未来生育机会较大，一般较少出现先天性异常或精子发生严重受损的无精子症或严重少精子症，而精索静脉曲张、男性附属性腺感染等所致者较为常见。继发不育的男性可有某些疾病治疗史或有毒物质的接触史，如放射线、苯、杀虫剂等。这些因素均为导致无精子症的危险因子(WHO)。,前言,大约不育夫妇的1/4是由于男女双方的病因。因此，在男性不育患者中，大约50%可能与女方的因素有关。这样的关联可能是同时发生的，也可能是因果关系(如由性传播疾病引发的夫妇双方病理学改变)(WHO)。在一些不育夫妇中，可能最初仅仅发现男性单方因素，在随访中补充了女方的病理学发展(如排卵异常)(WHO)。因此，强调需要对夫妇双方进行仔细检测，优化女性的生育条件(如使用促性腺激素支持性治疗)可以提高妊娠的可能性(WHO)。,前言,7057例男性不育患者病因统计性功能障碍1.7泌尿生殖道感染6.6先天性畸形2.1获得性疾病2.6精索静脉曲张12.3内分泌紊乱0.6免疫性因素3.1其他异常3.0特发性精液异常(OAT综合征)75.1或不明原因,前言,因为不育症不是一个独立的疾病，是由一种或多种疾病因素、理化因素及不良生活方式作用于众多环节后所导致的一种病症。必须尽量查清病因，尽量有针对性地解决。在至少25%的生育力低下男性中，可以发现一种以上致病因素，同时存在的因素可能是巧合，因为某些病理变化相当常见，如精索静脉曲张伴有先天性因素，如隐睾或者Y染色体微缺失(对于睾丸总体积1106/ml提示生殖道感染,CP导致不育症的判断,确定不育症和CP均存在排除其他不育症可能存在的影响因素鉴别精液中圆细胞是WBC还是脱落的生殖细胞协和医院经验：EPC中的WBC是精液中圆细胞的3倍以上提示精液中的圆细胞为WBC,来自前列腺进一步佐证精液异常改变量增多不液化粘稠度增高pH值改变WBC增高细菌计数增高精子穿透试验等,CP导致不育症的判断,一般认为CP主要影响精子活力，也可能通过精液环境改变间接影响精子数量CP与不育症有相关性，但影响有多大，有争议。一般认为，CP是不育症的弱致病因素弱致病因素干扰因素多，如焦虑的影响，差异的影响EPS-WBC与细胞因子、ROS不一定呈平行关系差异的原因：精液和EPS检测受多因素影响，如过度劳累、睡得少、情绪变化、骑车、饮酒等；检查结果个体差异大；两者均为多因素疾病。,慢性前列腺炎综合征与不育,EPS或精液内发现微生物并不一定具有致病性，生殖道内可定居许多微生物(病原性、非病原性、条件/机会性)对某些特异性病原体感染要夫妇同时治疗疗效判定主要以EPS及精液性状改变为主，而普通CP的疗效以症状NIH-CPSI指数改善为主总之将CP看作是男性不育的共有因素而不是因果关系，尽量筛查共同存在的其他致不育因素，采取综合治疗措施。,前列腺炎性不育的西医治疗,医生和患者心态的调整CP-不育症病因复杂多样，不能过度恐慌，无限夸大两者之间的关系(严重影响不育)；把CP导致的WBC、细胞因子、ROS及其他精浆变化看成是导致该患者不育的共有因素；治疗CP时应先了解患者的主要关注点(顾虑在哪里?)，是担心癌变/肾衰，还是ED/不育，打消顾虑，恢复信心。如一例病人CP症状不多，主要担心的是生育，不液化经治疗转为液化后，心理负担消失，CP症状改善。,前列腺炎性不育的西医治疗,抗生素的应用间歇应用停半个月或交替使用非甾体类抗炎药物或-受体阻滞剂抗氧化治疗或应用肉碱类药物小剂量T干性CP(影响了分泌功能)和不液化(影响了液化酶)试用小剂量十一酸睾酮治疗不液化辅助治疗粘稠、不液化、WBC症的体外改善理疗慎用水坐浴40多度，每周一次就不用避孕了，故有生育要求者不宜使用,前列腺炎性不育的西医治疗,虽然抗生素治疗可以改善精子的质量，但治疗不一定会提高怀孕率。应采取综合治疗措施。只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。尽量避免长期大量应用抗生素，可以每个月用半个月，减少抗生素的副作用；尽量避免采用损伤性治疗（经尿道灌注、输精管穿刺及直接注射给药）。,前列腺炎性不育的中医治疗,中药内服清热利湿，活血泄浊。柴胡9赤白芍各12当归12五味子9黄柏12知母12石韦6(大量会中毒10g)金银花15夏枯草15菖蒲9白芷9橘核20乌药9元胡9莪术9肉桂6。用于慢性前列腺炎综合征属湿热瘀滞。活血通窍，化瘀解毒。丹参15赤芍12泽兰12桃仁9红花6小茴香6川楝子9蒲公英15败酱草15橘核20乌药9元胡9莪术9肉桂6。用于慢性前列腺炎综合征属气滞血瘀。,前列腺炎性不育的中医治疗,中药保留灌肠或中药栓剂塞肛实验研究证实，直肠给药比口服给药吸收快；直肠给药与肌肉注射，两者对药物成份吸收和发挥作用无明显差别；直肠给药生物利用度高，有5070%不经肝脏直接进入大循环，减少了有效成份在肝脏的破坏，提高了血药浓度；直肠与前列腺之间有许多静脉和淋巴管相互交通，药物较易到达前列腺，使局部快速达到有效浓度，有效发挥药理作用。治法为清热解毒祛湿，活血开郁泄浊。黄柏10g、丹参15g、赤芍10g、白芷10g、怀牛膝12g、片姜黄10g、冰片1.5g保留灌肠栓剂治疗,附睾睾丸炎的诊断,一般而言，急性发作伴有全身症状、严重的阴囊疼痛多为睾丸附睾炎;而反复局限疼痛(定位明确)或不适(位置可变)多为慢性附睾炎。附睾触到痛性结节，则提示有附睾炎症或精子肉芽肿(WHO)。附睾头部的痛性结节提示感染沙眼衣原体。衣原体为导致附睾炎的常见病因，由于实验室检测技术的限制，这些微生物较难发现，所以其报道发病率要低于其实际发病率(WHO)。,附睾睾丸炎的诊断,附睾尾部疼痛肿胀和/或有结节，可能提示有淋球菌感染，或常见尿道细菌感染，如大肠杆菌、变形杆菌或克雷伯杆菌引起的感染和炎症(WHO)。输精管结扎术后形成的精子肉芽肿也常发生在附睾尾部。附睾囊性变是否与梗阻有关还不得而知。在梗阻性无精子症时，附睾可发生膨大(WHO)。,附睾睾丸炎的西医治疗,急性细菌性附睾睾丸炎淋球菌性四环素类药物沙眼衣原体四环素类药物大肠杆菌氟喹诺酮非特异性的慢性附睾睾丸炎甾体/非甾体类止痛药急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎的治疗被认为可以改善炎症病变。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药对男性生殖系统影响的评价。,慢性附睾炎的中医治疗,气滞血瘀，痰凝结聚证附睾慢性硬结，微痛或不痛，坠胀不适。行气活血，化痰散结。方药：柴胡9川楝子9夏枯草15桃仁9厚朴9元胡9僵蚕9莪术9橘核20荔枝核9小茴香6川贝母9当归尾12赤芍12陈皮9炙甘草6阳虚寒凝，痰湿结聚证附睾硬结日久不散，酸胀隐痛，阴囊发凉，腰酸腿软。温阳散寒，化痰散结。方药：麻黄3熟地30鹿角胶10(烊化)白芥子6炮姜9肉桂6夏枯草15熟大黄8制附子6细辛3仙茅9甘草6。有继发水疝者加泽泻9猪苓12,衣原体、支原体感染与不育,衣原体(CT)与支原体(UU)感染的诊断应根据临床和实验室检查结果综合分析：接触史；典型临床表现，但也有相当数量患者表现轻微或无任何临床表现；实验室检查，用涂片、培养检查无淋球菌证据；男性尿道分泌物革兰染色可见多形核白细胞，在油镜下每视野5个或晨起前段尿沉渣在高倍视野下，每视野15个有诊断意义。CT晚期的并发症是导致不育症。对人体生育能力威胁较大，主要是对女性。对男性的致病性存在广泛争议。UU的致病性争议更大。,衣原体与支原体感染的西医治疗,以强力霉素和阿奇霉素为首选治疗药物。初发病例多西环素100mg口服2次/日连服710天；或阿奇霉素1g一次顿服饭前1h或饭后2h服用；或米诺环素100mg口服2次/日连服10天。复发性或持续性病例甲硝唑2g单次口服加红霉素500mg口服4次/日共7天；或琥乙红霉素800mg口服4次/日连服7天。明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。,衣原体与支原体感染的中医治疗,解脲支原体感染性不育补益/解毒/泄浊萆薢15生地20金银花15野菊花15蒲公英15土茯苓30红藤(大血藤)15赤芍12怀牛膝9车前子15(包)菟丝子12枸杞子12丹参15黄芪30黄柏12党参15石菖蒲9仙灵脾9衣原体感染性不育补益/解毒/泄浊茯苓15猪苓12茵陈15广金钱草30淡竹叶9瞿麦15黄芪30陈皮9赤白芍各12旱莲草12菟丝子12薏苡仁15金银花15白花蛇舌草30,感染性不育的西医治疗,抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。关注抗生素的抗生育的副作用。,精液质量异常(计数),计数2000万/ml受孕率明显下降，500万/ml难以怀孕。精子数量减低见于：A.环境因素热环境有害金属放射性损害烟雾二硫化碳农药杀虫剂除草剂环境中的雌激素B.医源性因素化学药物放射性治疗C.先天性和后天性睾丸疾病无精子因子AZF缺失睾丸下降不全结核淋病炎症外伤扭转萎缩肿瘤等D.精索静脉曲张E.精道的部分阻塞(见梗阻性无精子症)或部分性逆行射精(见射精功能障碍)伴精液量减少F.免疫因素(睾丸水平)G.总体重超标(身体质量指数30kg/m2)常伴睾丸容积减低，提示损伤睾丸精子发生功能。,携带有Y染色体的精子对环境影响和自身损伤非常敏感，往往一点点的干扰都可以造成伤害,精液质量异常(计数),身体质量指数计算人体体表面积计算法计算我国人的体表面积，一般认为许文生氏公式（中国生理学杂志12：327，1937）尚较适用，即：体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)0.1529中国男子按平均体重60kg，身高170cm算：0.0061170+0.0128600.1529=1.652m2身高170cm体重60kg身体质量指数=60kg/1.652m2=36.330kg/m2,精液质量异常(计数),环境温度过高可能会抑制精子发生。洗澡或长时间驾驶致睾丸暴露于高温环境都可能暂时性抑制精子发生。超过38.5C的发热有可能抑制精子发生功能长达6个月(WHO)。长时间接触重金属如铅、镉、汞，或其他物质如杀虫剂、除草剂、二硫化碳等也可降低生育力。接触一些环境内分泌干扰物如类雌激素DDT、多氯联苯、双酚A、烷基苯酚、邻苯二甲酸盐或雄激素拮抗剂可以导致生殖道畸形、减少精子数量和影响精子发生(WHO)。,精液质量异常(计数),某些药物治疗能够暂时或永久损伤精子发生功能。肿瘤化疗药、激素治疗、西咪替丁、柳氮磺胺吡啶、安体舒通、呋喃妥英、尼立达唑(抗阿米巴)、秋水仙碱(痛风等)是一些影响生育的药物(WHO)。青年人可能患睾丸癌、何杰金氏病、非何杰金氏病及白血病，及其相关治疗都可能严重影响生育力。生殖器区域的放疗很可能导致精子发生的不可逆损害，从而影响生育。在肿瘤化疗中，烷化剂常造成精子发生的不可逆损伤。对于这些病例，应该在治疗前而不是在治疗过程中进行精液冻存(WHO)。,精液质量异常(计数),腮腺炎性睾丸炎睾丸炎是由流行性腮腺炎病毒引起，也可由柯萨奇病毒、疱疹病毒感染引起。流行性腮腺炎引起的睾丸炎对患者生育力恢复的影响多种多样。有些终生不育，有些患者的精子发生需2年之久才能恢复。青春期前患腮腺炎和没有引起睾丸炎的腮腺炎，一般不影响生育力(WHO)。睾丸外伤引起不育较为罕见。轻微的阴囊外伤很常见，一般不会影响生育力。外伤后睾丸萎缩为引起不育的明显指征。严重外伤，即使单侧，也可能损伤血睾屏障，导致抗精子抗体产生。睾丸活检术可能导致短期生精功能抑制(WHO)。,精液质量异常(计数),睾丸扭转引起不育较为少见。如果治疗及时(在症状出现的6小时内手术)，不会出现生育问题。若青春期前儿童或青少年突发急性阴囊疼痛、肿胀，应高度怀疑睾丸扭转。水平位睾丸据认为更可能发生睾丸扭转。如果水平位睾丸病人有间歇性疼痛病史，并且睾丸体积减小或精子密度降低，应考虑行睾丸固定术(WHO)。睾丸下降不全双侧睾丸没有下降，如果未经治疗有可能造成不育，而单侧睾丸下降不全即便是加以治疗也通常会降低生育力。青春期前的治疗有时可以预防今后出现生育问题(WHO)。,精液质量异常(计数),无精子因子AZF缺失精子密度低于510106/ml的不育男子，需要进行性染色体及常染色体数目和结构异常的筛查分析(WHO)Y染色体微缺失约占无精子症者1015，严重少精症者510。对于所有染色体和基因异常、X连锁遗传或者其他严重疾病的患者都应进行胚胎移植前诊断。,AZFa(USP9YDBY),AZFb(YRRM1)AZFdAZFc(DAZ),Yp短臂,Yq长臂,精液质量异常(活力),ab精子不足50%或a精子不足25%,以c级为主,见于：A.附属性腺感染附睾功能障碍(炎症结扎后内压增高)。精囊病变时，果糖缺乏，精子运动能量不足。前列腺炎时，水解酶分泌降低，精液液化不良，制约精子的活动。B.免疫性疾病生殖道抗精子抗体使精子发生凝集、制动，导致活动能力减退。C.精索静脉曲张D.环境因素过度饮酒、吸烟、生殖毒性药物。E.全身性慢性疾病、身体虚弱影响精子活动力。F.纤毛不动综合征前向运动精子低于10%的弱精子症，且有慢性上呼吸道病史。慢性呼吸道疾病包括慢性鼻窦炎、慢性支气管炎和支气管扩张，有时与精子鞭毛异常如精子鞭毛不动综合征相关。,精液质量异常(活力),梅毒、淋病、衣原体、支原体感染。留心：这些患者感染艾滋病的可能性更高(高510倍)。梅毒可感染睾丸，引起睾丸梅毒。淋病反复感染可引起尿道狭窄；不及时治疗，淋球菌向上蔓延引起尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、输精管炎、附睾炎，引起输精管狭窄、梗阻。衣原体、支原体感染如不及时治疗可导致整个泌尿生殖系统感染，可引起精囊炎、附睾炎、前列腺炎。最近研究发现，在不育患者精液中，单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒DNA阳性的检出率较高。人乳头瘤病毒在精液中可能影响精子活力。这些病毒对男性不育的影响，需要进一步研究(WHO)。,精液质量异常(活力),长期酗酒可以影响精子发生并通过抑制雄激素的生物合成而降低性功能。如果每天过量饮酒，这些影响非常显著(WHO)。吸烟与精子质量中度下降、精子DNA氧化损伤增高以及血清激素水平的改变有关联。过量吸烟可以加重原来的生殖疾病(如精索静脉曲张)或其他环境因素对精子生成的不良影响。此外，吸烟患者精液中的白细胞含量较高、并可增加尿道炎及男性附属性腺分泌功能损伤的风险(WHO)。也有报道吸食大麻可以降低生育力。吸毒者大多有恶病质表现且全身状况较差，所以很难确定对生育力的损害是由吸毒本身造成还是全身状况下降所致(WHO)。,精液质量异常(活力),以d精子为主，不运动，死亡精子超过50%，须经体外活体染色检查方能确定。见于：A.附属性腺器官炎症特别是附睾炎症B.隐睾C.睾丸局部温度过高D.生殖毒性药物E.全身营养状况欠佳，维生素A、E缺乏等因素引起精子的发育不良而导致精子死亡。F.抗精子抗体尤其是细胞毒抗体也可导致,精液质量异常(形态),正常形态精子15ml;并且血浆中FSH正常;并且不符合其他诊断(WHO)。白种人小于15ml才被认为睾丸体积偏小，而其他人种则不然，所以睾丸体积在不同种族间差异很大(WHO)。我国一般以小于11ml为异常。,睾丸测量器,梗阻性无精子症,损伤因素附睾、输精管、射精管外伤或手术损伤输精管结扎术是导致手术性梗阻和产生抗精子抗体的最常见原因。这些抗体可以在输精管复通术后继续存在，即使顺利解除梗阻因素，仍会阻碍自然受孕(WHO)。手术损伤及输精管造影，也可能为输精管梗阻的病因。腹股沟疝手术(尤其是年轻人)可损伤输精管，导致输精管完全或不全梗阻，或导致免疫反应产生抗精子抗体。这种情况也可出现在鞘膜积液、所有生殖腺和腹股沟手术之后。腹股沟疝手术导致输精管阻塞发生率约1%。随着网状补片应用的增多，其诱发的组织炎症反应使输精管阻塞的发生率增加。,梗阻性无精子症,先天因素先天性输精管、精囊缺如也是较常见的原因。占无精子症的1520。常伴附睾和单肾发育不全，睾丸正常，附睾尾因发育不全而摸不清，附睾头因精液积聚而饱胀。实验室特征：精液量少常2.3mm)伴囊肿、钙化或结石者，高度提示有射精管阻塞。造影是诊断近端和远端射精管梗阻的金标准。,梗阻性无精子症,睾丸水平阻塞性无精子症生精细胞脱落阻塞管腔,精索静脉曲张不育患者曲细精管生精细胞大片脱落400,正常成年睾丸曲细精管生精细胞,可回缩性睾丸曲细精管生精细胞脱落严重226,梗阻性无精子症的西医治疗,显微外科输精管附睾管吻合术在显微镜下找到有精子的附睾管进行吻合，附睾管因梗阻扩张至12mm。手术复通率为5485，低于输精管端端吻合(国内白文俊报告为6070%),但受孕率低，头部11，尾部30。越靠近尾部效果越好。在断端管内找到精子者，术后90可在精液中发现精子。考虑到它自身在受孕几率上的有限性(20-30%)，建议将输精管附睾吻合术和显微外科附睾精子抽吸术(MESA)合在一起，将收集来的冷藏的精子用于医学助孕技术(ICSI)。输精管附睾吻合术的适应症包括先天性的和获得性的附睾水平梗阻，有一个正常的精子生成的存在的情况(双侧睾丸活检)。,梗阻性无精子症的西医治疗,输精管端端吻合术多用于输精管结扎术后再通，感染、先天性异常效差。文献报道输精管再通术的成功率不一(最高达90%)，这主要取决于结扎后时间、结扎术式(末端开放或密封)、再通吻合术的方式(管-管吻合还是输精管附睾吻合)、选择一侧还是双侧再通以及女方的年龄。术后管道接通率(最高达90%)较怀孕率要高，输精管结扎时间越长，怀孕率就越低。Belker等对1469例应用显微外科技术作输精管再通的患者作了总结，结果表明结扎时间在3年以内、38年、914年、15年以上的输精管接通率和怀孕率分别为97和76，88和53，79和44，71和30。,梗阻性无精子症的西医治疗,附睾或睾丸取精作ICSI可以作为二线治疗用于某些患者或输精管吻合手术失败者。激发受孕的可能性是与梗阻距离成反比，手术后8年将不到50%。重要的预后因素是自身精子抗体的变化、精子质量和患者年龄。在行输精管吻合术的患者中20%的人，一年内精子质量下降显著，甚至无精子。精子质量的微弱和自身抗体经常导致不能受孕，就需建议辅助生殖。,梗阻性无精子症的西医治疗,射精管或前列腺正中线的囊肿经尿道切开术精阜切除术TUR，射精管或者前列腺正中线的囊肿经尿道切开术，可能升高精子质量，偶尔可能引起自发受孕。经尿道射精管切开术后，有5075的患者可恢复射精，但只有25的患者能怀孕；精子质量不佳可行ICSI等辅助生殖技术。,梗阻性无精子症的中医治疗,通而不畅补益/通络/活血生熟地各20菟丝子12山萸肉12当归12仙灵脾9丹皮9赤白芍各12川楝子9王不留行9路路通9香附9橘核20川断15白花蛇舌草30丹参15梗阻解除后仍不育按免疫性不育或特发性不育治疗,男性生殖内分泌疾病,FSH降低、睾丸不发育的低促性腺激素性性腺功能低下，如先天性原发性低促性腺激素性性腺功能减退CIHH(伴有嗅觉障碍的Kallmann卡门氏征占60%，特发性占40%)、高催乳素血症FSH增高、睾丸萎缩的高促性腺激素性性腺功能低下，如Klinefelter克氏征、唯支持细胞综合征男性性激素不敏感综合征选择性FSH或LH缺陷综合征,常见男性生殖内分泌疾病,内分泌检查男性生殖内分泌疾病FSH、LH下降T下降继发性性腺机能减退症Kallmann综合征垂体瘤高催乳素血症FSH增高T下降原发性性腺机能减退症Klinefelter综合征睾丸炎隐睾其他FSH增高LH、T正常选择性生精上皮功能不全生精上皮发育不良唯支持C综合征FSH正常或轻度升高男性性激素不敏感综合征LH、T显著升高FSH正常LH、T下降选择性LH缺陷症FSH下降LH、T正常选择性FSH缺陷症,男性生殖内分泌疾病处理原则,评估致病因素。用促性腺激素治疗低促性腺激素型性腺功能减退症。评估和治疗高泌乳素血症的原因，若指征明确时可应用多巴胺能药物。如澳隐停或麦角卡林。根据需要给予促性腺(或雄性)激素的补充治疗。若为永久性少精子症或无精子症，则应采用辅助生殖技术。若受精反复失败，则应采用供精人工授精或领养孩子。,Klinefelter克氏综合征,克氏征是临床上非梗阻无精子症的最常见病因睾丸小(99100%)而硬,4ml,阴茎短小(1025%)男性二性征发育延迟甚至不发育,胡须阴毛稀少,腋毛缺如,喉结不明显;男子乳腺发育(5075%)皮肤细白,身材高,长臂长于躯干,下体长于上体曲细精管不发育,精液中无精子,甚至无精液射出LH、FSH上升(FSH升高一倍LH轻度升高),T正常或降低(6585%),E2增高,E2/T比值上升(导致乳房发育)先天性性染色体畸变,染色体核型为47,XXY,为高促性腺素性腺功能低下症,不能生育(99100%),Klinefelter克氏综合征,男，23岁，第二性征发育不良，有男子乳腺增生，双侧睾丸容积2ml，坚实；染色体核型为47,XXYLH、FSH水平增高；T水平正常低限。,染色体核型分析报告,核型：47,XXY,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,12,15,14,16,17,18,19,21,20,22,Y,X,Y,X,Klinefelter克氏综合征,治疗睾酮补充治疗促进患者男性化,增强性功能,改善精神状态,从而提高患者的生活质量应早期进行最好在1112岁开始给药,缩短与同龄男童性发育差距,预防性格改变与行为异常早期诊断国外对1115岁睾丸小于2ml的男童进行染色体筛查生育问题嵌合型患者,病情较轻,精液中可有少量精子,或从睾丸能找到精子,可进行PGD-ICSI,先天性原发性低促性腺激素性性腺功能减退CIHH,治疗IHH是不育症中唯一肯定有效的保守疗法睾丸小而软,平均约3ml,阴茎短小,无精子症男性第二性征发育不良,喉结小或无,剃须频率低,阴毛、腋毛、胡须稀少或无有的嗅觉减退甚至消失(女人香水闻不见)(Kallmann卡尔曼氏综合征),有家族性遗传史有的中线发育异常(唇裂腭裂),或隐睾色盲耳聋FSHLHT均下降,T3.5nmol/L,下丘脑垂体影像(-)先天性功能性下丘脑GnRH分泌障碍,导致FSH、LH和T均下降,为低促性腺素性腺功能低下症,特发性低促性腺激素性性腺功能减退症IHH,男性，25岁，身高172cm，臂距177cm，上部量85cm，下部量87cm无胡须、腋毛和阴毛嗅觉正常阴茎牵长7cm，睾丸容积10ml而软，骨龄16岁染色体核型为46,XYFSHLHT均下降T3.65.0mmol/L(正常9.143.8)下丘脑垂体影像检查未见异常,先天性原发性低促性腺激素性性腺功能减退CIHH,可先给予十一酸睾酮治疗,以使患者迅速男性化,身心健康有较大改观,增加性能力用促性腺激素可能解决生育问题(50%以上)绒毛膜促性腺激素hCG(有很高的LH活性及少量FSH活性)5000/次绝经期促性腺激素或称尿促性素hMG(等量LH和FSH活性)150/次肌注3天1次治疗5个月出现精子,约2年达到精子最大数量令人惊奇的是怀孕时精子约在15106/ml一旦生育和性发育目的达到,再换用睾酮治疗,高催乳素血症,若血清泌乳素水平持续增高(正常2.517ng/ml,30ng/ml需进一步观察,30ng/ml为高PRL血症),则考虑以下因素原发性甲状腺机能低下甲状腺功能低下引起下丘脑的促甲状腺素释放激素(TRH)和促甲状腺素(TSH)升高，TRH对垂体催乳素有调控作用，诱发催乳素释放(垂体催乳素细胞也含有TRH)药物如雌激素,西米替丁,安定,舒必利也可引起多巴胺(有人认为其即为PIF)抑制PRL,阻滞或消耗肝硬变、慢性肾衰50%的肝性脑病有高PRL血症，可能由于下丘脑DA(去甲肾上腺素)产生的缺陷(DA作用于下丘脑PRL释放抑制因子PIFPRL)；血清催乳素经肾脏排泄，肾衰时血清PRL上升,血清泌乳素升高必需复查，应激反应如静脉穿刺等微小刺激,都可导致一过性增高。,高催乳素血症,空碟鞍综合征由于先天异常或创伤手术致碟鞍隔的缺陷，蛛网膜形成疝，进入碟鞍，压迫垂体和垂体柄，由于运送DA受到影响，致成高PRL血症下丘脑和垂体肿瘤这是最重要的原因。PRL持续增高，无上述病变，60ng/ml者应做影像学检测垂体或下丘脑，是否可能存在肿瘤，如泌乳素瘤或压迫垂体柄的肿瘤。100ng/ml疑为垂体微腺瘤(直径1cm为大腺瘤)。特发性未查出原因，且未发现脑垂体瘤的功能性异常而PRL增高者。可能是由于垂体微腺瘤太小，用现代放射技术未能发现。,高催乳素血症,男性催乳素升高可影响男性下丘脑-垂体-睾丸生殖性腺轴的功能，其作用几乎涉及男性生殖的各个环节性腺发育延迟性欲减退勃起功能障碍精液减少,甚至无精而不育少数患者还可表现为泌乳、乳房发育等,高催乳素血症,去除病因药物治疗溴隐亭为抗泌乳素首选药物，可显著降低血清泌乳素水平，但精液参数和妊娠率与安慰剂比较没有显著差异。开始1.25mg(半片)/天，逐渐加至2.5Bid，到7.5mg/天，于就餐中间服用可减少不良反应。药物不良反应恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克。多出现于治疗早期，往往在一周内消失。垂体微腺瘤为良性，对无症状的高PRL血症可不予治疗，但要密切追踪(半1年1次PRL/CT/MRI)。以前认为应长期用药，近期发现经2年治疗，22%永久缓解。手术治愈率近期71%，远期59%。,垂体催乳素瘤,不育性功能下降无力视野缺损视力减退头痛高催乳素血症CTMRI证实肿瘤存在经蝶窦手术治疗放射治疗常用直线加速器照射、刀或X刀治疗多数患者仍需配合药物治疗,唯支持细胞综合征,唯支持细胞综合征是一个病理学的诊断名词无精子症发育正常的男性第二性征睾丸大小正常或偏小FSH增高T正常LH正常或轻度升高睾丸精曲小管内没有生精细胞,仅有支持细胞。分为先天性的生精上皮发育不良(完全性)和继发性的生精上皮功能不全(可以残存少量生精细胞)先天性与Y染色体AZF突变和隐睾有关；继发性者有原发病变如精索静脉曲张的症状和体征睾丸活检精子获取率为24%行ICSI；治疗原发病,唯支持细胞综合征,唯支持细胞综合征297曲细精管中仅留支持细胞，成栅栏状,男性性激素不敏感综合征,又名雄激素抵抗综合征,是男性假两性畸形最常见的病因雄激素受体或生殖系统靶器官对睾酮、双氢睾酮不敏感；或因5-还原酶缺乏,DHT合成障碍均为遗传性疾病,前二者为X连锁隐性遗传;第三者为常染色体隐性遗传。无法解决生育问题分为三种(完全型)睾丸女性化综合征Reifenstein赖芬斯坦综合征(部分性)5-还原酶缺乏综合征染色体核型为46,XY,性腺为睾丸,而表型为女性或有一定程度女性化(完全型)、偏向男性(部分性)或“女孩”青春期男性化(酶缺乏),男性性激素不敏感综合征,(完全型)睾丸女性化综合征(染色体46,XY女性)外阴似女性,自幼按“女孩”抚养成人,青春期后乳房发育,体态似女性(睾酮经芳香化酶作用转变为雌激素),腋毛和阴毛稀少或无,无月经,“不孕”无子宫输卵管阴道上段(中肾旁管不发育),盲端阴道(尿生殖窦发育成阴道下2/3即阴道下段)也无附睾输精管精囊射精管(中肾管不发育),睾丸位于腹腔内、腹股沟部或大阴唇高位处FSH正常或轻度升高,LH、T显著升高,E2较正常男性高而较成年女性低(约为111pmol/L即30pg/ml)核型46,XY,X染色体上决定T的基因TFM(在Xp11-q13)发生突变,引起T受体缺陷,造成对T不敏感,男性性激素不敏感综合征,(完全型)睾丸女性化综合征,社会性别女性，16岁，乳房已发育，无腋毛和阴毛，睾丸位于腹股沟管内；LH、T水平升高；染色体核型46,XY。,男性性激素不敏感综合征,Reifenstein赖芬斯坦综合征(部分性)外生殖器呈两性畸形表现,但偏向男性,阴茎小,尿道下裂,自幼多按男孩抚养,青春期后男性性征渐明显,但体毛稀少,男性第二性征发育不良无子宫输卵管阴道上段(中肾旁管不发育),尿道下裂(尿生殖窦)也无附睾输精管精囊射精管(中肾管不发育),睾丸小,多数为隐睾,多无精子FSH正常或轻度升高,LH、T显著升高,E2较正常男性高而较成年女性低核型46,XY,X染色体上决定T的基因TFM(在Xp11-q13)发生突变,引起T受体缺陷,造成对T部分不敏感,男性性激素不敏感综合征,28岁,男性乳房发育,无胡须和腋毛,阴毛正常;LH、T显著升高;染色体核型46,XY,Reifenstein赖芬斯坦综合征,小阴茎,会阴型尿道下裂,阴唇阴囊褶部分融合,右侧睾丸位于阴唇内,左侧睾丸位于腹股沟管内。,男性性激素不敏感综合征,5-还原酶缺乏综合征外阴偏似女性,自幼按“女孩”抚养,青春期开始出现男性化,嗓音变粗,出现喉结,外阴向似男性发展,发育不良的阴茎变粗增长,乳房不发育,无月经无子宫输卵管阴道上段(中肾旁管不发育),不同程度似阴道发育(窄小),重度尿道下裂或尿道开口于阴道前壁即尿道与小阴道有共同开口(尿生殖窦)有附睾输精管精囊射精管(中肾管正常发育),睾丸可位于腹腔内、腹股沟部或外阴部46,XY,常染色体隐性遗传,5-还原酶缺乏,双氢睾酮缺乏(后者刺激外阴发育)致阴茎阴囊不发育,男性性激素不敏感综合征,无阴毛,小阴茎,长3.5cm,左侧睾丸在大阴唇内,约4.53.5cm,右侧睾丸位于腹股沟管下端,约3.42.2cm,会阴型尿道下裂。,5-还原酶缺乏综合征,社会性别女性,16岁,示男性体型,肩宽,骨盆窄,皮下脂肪少,肌肉发达,无痤疮胡须腋毛,无乳房发育。染色体核型46,XY,选择性FSH缺陷综合征,罕见,仅数例,可能与遗传有关,垂体选择性FSH分泌缺陷以不育症就诊,精子质量低下(精子减少,活力差,畸形精子增多)或无精子选择性-其他垂体激素正常多数患者性器官二性征性欲嗅觉正常;少数患者性器官发育不良小阴茎小睾丸二性征发育差阴毛少性欲下降青春期延迟嗅觉障碍FSH下降或缺如测不出LH正常T和E2大多正常睾丸活检精曲小管发育不良,间质细胞相对正常克罗米酚100mg/天共21天,LH上升,FSH仍低给予hMG(每支含FSH75u)治疗2例精子上升1例怀孕可用睾酮治疗，促进性器官和二性征发育,选择性LH缺陷综合征,亦少见,亦名有生育能力去睾综合征,先天性,原因不明类无睾症,至青春期二性征尚无明显发育,嗓音尖细,性欲低下,体高身胖,上部量长于下部量,指间距大于身高,偶伴有嗅觉障碍选择性-其他垂体激素正常二性征发育不良,阴茎小,阴毛稀少,有些不射精,有些乳腺发育;睾丸正常或稍小,精子正常,有生育能力LH下降或缺乏T下降FSH正常肌注hCG,T可上升睾丸活检精曲小管发育正常,间质细胞发育不全治疗:补充hCG、LRH(LH释放激素)及T,促进间质细胞和二性征发育,中医对男性生殖生理的认识,肾阳(天癸)脾胃(气血)肾阴(肾精)(后天之精)(先天之精)肝(气血)精室(精浆)肾子(精子)阴阳合(精卵)精窍受孕生子,中医对不育症的病因病机认识,脾胃虚弱肾阳不足气血不足肾精亏损肝郁(气郁)痰瘀(浊精)湿热(热毒)精室(精浆)肾子(精子)无子精窍,不育症的辩证规律,1.肝气郁结证：婚久不育,或继发不育,精神抑郁,胸闷不舒,郁郁寡欢,房事淡漠,心烦易怒,不寐多梦,胆怯多虑,嗳气泛酸,不思饮食,精少力弱,不能射精,舌暗苔薄,脉弦或涩。疏肝解郁,益肾生精。2.湿热蕴结证：头晕身重,尿有余沥,小便短赤,或阴囊潮湿,口苦口粘,附睾肿大或少腹会阴坠胀疼痛,或射精痛,精子数少,或死精过多,或精液粘稠不化,或精浊脓精,或遗精滑精,舌红苔黄,脉滑数。清热利湿,解毒生精。,不育症的辩证规律,3.肾气(阳)虚弱证：婚久不育,头晕目眩,面色少华,腰酸腿软,疲乏无力,精液稀少,活动力弱,射精无力,或不能射精,舌淡苔薄,脉细无力。或有睾酮偏低。益肾生精。4.肾精(阴)亏虚证：头昏目眩,腰膝酸软,瘦弱乏力,心悸多梦,记忆力减退,遗精早泄,精子数少,或量少而粘稠,或不液化,舌红少苔,脉细数。滋补肾精。,不育症的辩证规律,5.气血不足证：身体虚弱,少气懒言,面色萎黄,头昏目眩,纳少便溏,射精量少,精液稀薄,精子数少,成活率低,活动力弱,舌淡苔薄,脉细无力。健脾益气,养血生精。6.痰浊阻滞证：形体肥胖,脘腹胀闷,肢体困倦沉重,胸闷恶心,头晕目眩,性欲低下,精子数少,成活率低,活动力弱,或不能射精,舌胖苔白腻,脉濡或滑。健脾化痰,涤浊生精。,不育症的辩证规律,7.瘀阻精道证：少腹拘急,会阴闷胀,或阴囊疼痛,或有久病、跌仆损伤、手术外伤病史,或子系筋瘤,血精子痈,精子数少,成活率低,活动力弱,或死精过多,或不能射精,面色紫暗,舌质紫暗或有瘀点,脉沉涩或细涩。活血化瘀,通络生精。8.复合证型：上述单一证型的任意组合。如肾虚肝郁证（特发性少弱精子症）、阴虚血瘀、湿热蕴结证（精液不液化）。,药物治疗的疗程与原则,一般周期为36个月，经验性治疗不应该超过1年医生和患者都应该面对现实。如果获得了预期的理想治疗效果，则可以继续治疗；如果在经过36个月治疗失败的情况下，应该乐于接受对治疗方案的调整。夫妻同治配偶年龄决定治疗原则。女性的年龄和生育潜能将直接决定最后的结局。35岁女性的生育能力仅相当于25岁女性的50%，38岁时则降低到25%，超过40岁时则少于5%。(年轻慢查慢治;35岁抓紧),药物治疗的疗程与原则,大部分男性不育无明确病因，多采用经验治疗，尽管缺乏循证医学的验证，但几乎所有患者都愿意采用这些仅有的且非特异性的方法治疗。不育不是一种致命性疾病，因此在选择经验性治疗药物时应尽量避免选择毒性或严重不良反应的药物，且避免使用药物对精子造成新的伤害。尽可能采用生活调整、药物或手术等方法治疗来等待自然怀孕。只有那些久经多种尝试失败，或经过检查认为目前确实没有有效的办法治疗后，才考虑选择进一步的治疗措施辅助生殖技术。,总体治疗策略(WHO),对男性不育患者的治疗目的主要是试图改善其精液质量，和/或最佳使用其精子。治疗病因或治疗特发性少精子症，有可能增加自然妊娠率；同样也可增加辅助生殖技术的成功率。在选择治疗时，应遵循“降级原则”，即从较复杂、昂贵和损伤性方法(ICSI，TEST)降为使用损伤较小的技术(IUI或常规IVF)。如此这样对男性治疗，可以降低女性伴侣及子代的治疗风险，降低夫妇及社会的治疗成本；有时还可以增加累计妊娠率。例如，IUI可以在连续几个周期反复实施，而IVF(和ICSI)则需中间间隔几个月，且放弃率较高。,中西医药物治疗不育症对照,抗菌消炎,西药抗生素非甾体消炎吲哚美辛恢复正常的尿流率-阻滞剂,中药抗致病微生物蒲公英、金银花、柴胡、五味子、黄柏、黄连、知母、肉桂、连翘等茯苓皮、猪苓、茵陈、金钱草、淡竹叶及瞿麦有抑衣原体作用，其中瞿麦活性最强。抗炎消炎冬虫夏草、白芷、丹参、郁金、知母、黄柏、黄连、莪术、赤芍、怀牛膝等a-受体阻滞作用黄连、黄柏、红花等,中西医药物治疗不育症对照,西药生殖系感染抗菌药物输精管道梗阻再通免疫抑制剂,中药增强免疫双向调节免疫抑制免疫,免疫调节,中西医药物治疗不育症对照,中药增强免疫这些中药分别对巨噬细胞的吞噬作用、体液免疫和细胞免疫功能均有一定程度的促进作用。黄芪、党参、茯苓、陈皮、生地、熟地、山萸肉、山药、赤芍、白芍、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、柴胡、冬虫夏草、女贞子、旱莲草、韭菜子、何首乌、蛇床子、刺五加、猪苓、薏苡仁、杜仲、枸杞子、沙苑子、石决明、龙骨、牡蛎、鹿茸、阿胶、龟板、冬瓜子、玉米须。,中西医药物治疗不育症对照,中药对免疫的双向调节白花蛇舌草：能提高白细胞对异物的吞噬能力，促进单核巨噬细胞系统的吞噬活性，增强天然免疫反应。同时其水提物又可以减少初次免疫小鼠脾细胞中花结的增生数，对特异性免疫反应前期有抑制作用。金银花：金银花液能提高白细胞对异物的吞噬能力，促进天然免疫反应。其水煎液还能显著降低豚鼠淋巴细胞转化，表明其也有一定抑制特异性免疫的作用。黄连知母红花赤芍怀牛膝等：具有免疫抑制和促进两方面作用，即具有对免疫功能的双向调节作用。,中西医药物治疗不育症对照,中药抑制免疫能够抑制过敏递质释放、抑制抗原刺激机体产生抗体、抑制或消耗抗体产生等。如：苏木、肿节风、黄芩、黄柏、蒲黄、桃仁、赤芍、郁金、垂盆草、金钱草、夏枯草、丹参等。甘草、大枣、五味子经研究发现也具有抑制免疫作用。,中西医药物治疗不育症对照,激素治疗,西药小剂量雄激素十一酸睾酮抗雌激素克罗米芬托莫西芬促性腺激素hCGhMG,中药仙灵脾增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴分泌功能(激素样作用)仙茅增加下丘脑-卵巢内分泌功能(提高垂体对LRH、卵巢对LH的反应性)，雄激素样作用巴戟天较仙灵脾稍缓，增强下丘脑垂体性腺轴功能(激素样作用)，推测提高垂体对LRH、卵巢对LH的反应性刺五加具有促性腺激素样作用,中西医药物治疗不育症对照,肉苁蓉雄激素样作用蛇床子雄激素样作用冬虫夏草雄激素样作用海马雄激素样作用蛤蚧性激素(雄雌)样作用，尾强于体女贞子性激素(雄雌)样作用,激素治疗,中西医药物治疗不育症对照,营养支持,西药提高活力左旋肉碱乙酰左旋肉碱己酮可可碱胰激肽原酶肠溶片多种维生素维生素E、A、C锌剂,中药提高活力菟丝子、仙茅、巴戟天、黄芪补充多种维生素（见下页）有增加组织Zn的含量的中药炒白术、黄芪、牡蛎、当归、仙灵脾、天麻、金银花、白豆蔻、黄连、柏子仁、丹参,含维生素中药,维生素A如白术、苍术、大枣、熟地、龙眼、玉竹、生地、枸杞、蔓荆子、覆盆子、山萸肉、青蒿、通草、五加皮等维生素B1如车前子、防风、杏仁、槟榔等维生素C如木瓜、芡实、龙眼肉、藕节、马齿苋等维生素D鸡子黄、牛黄等维生素E如续断、胡桃仁、菟丝子、黑芝麻等,中西医药物治疗不育症对照,柴胡：对中枢神经系统有明显的镇静、安定作用，促进下丘脑垂体肾上腺皮质激素分泌郁金：对中枢神经系统有双向调节作用（中枢抑制与兴奋）。菖蒲：镇静催眠（挥发油），有抗抑郁作用（水煎液）。五味子：对中枢神经系统亦有双向调节作用（中枢兴奋和镇静作用）。,抗抑郁治疗,强烈焦虑可使男性生精功能异常，压抑、颓丧、悲观可影响神经、内分泌功能，进而影响睾丸生精功能和性功能。,黛力新（黛安神）10.5mg20片早餐后1片,杀精子及抑制精子生成的常用单味中药,棉酚、雷公藤、蓖麻蚤休、苦参、土贝母、山慈菇、地龙、乌梅、石榴皮、白头翁、五倍子、火麻仁、仙鹤草、商陆、猪胆汁、芦荟、花粉、蛇床子,谢谢！,