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神经系统检查,临床场景,当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？,本堂课的目的,讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。,需要的器具,叩诊锤检眼镜棉签,128Hz音叉笔式电筒大头针等等,神经系统检查的内容,意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射检查,一.意识状态检查,清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力,1.清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792),2.定向力,时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年”但不知几月几日,3.记忆力,近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),4.语言功能,自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。,理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？,命名能力:让患者叫出常见物体的名字,复述能力:患者能否重复医生说的简单词句,Brocas失语(运动性失语）不能表达，可以理解Wernickes失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解,失语症类型,Eg：100-7=?93-7=?86-7=?,5.计算力,二.颅神经,I嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,II视神经视力视野眼底检查,III动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,IV滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI外展神经检查眼外肌活动(向外运动),V三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射,VII面神经,面神经主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉。面神经核的上部受两侧大脑皮层运动区的支配，由它发出的运动纤维支配颜面上半部的肌肉；面神经核的下部只受对侧大脑皮层的支配，由它发出的运动纤维支配颜面下半部肌肉,VII面神经检查法观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:,皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿,临床意义,面神经麻痹有两种，病变在面神经核以上者称中枢型，病变在核及以下者称周围型。,1.中枢型核上组织(包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥等)受损害时，临床表现为病变的对侧颜面下部肌肉麻痹，如鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂、不能吹口哨和鼓腮等表现。常见于脑血管病变、肿瘤和炎症等。2.周围型面神经核或核以下面神经受损时则引起一侧面肌麻痹。病变的同侧除有中枢型的下面部临床表现外，并有上面部的眼裂增大，不能皱额、皱眉、闭眼等临床表现。可由于受寒冷刺激、耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起。,闭眼动作是关键的鉴别点之一,VIII听神经听力检查Weber试验Rinne试验,IX舌咽神经X迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射,XI副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,XII舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,三.运动系统检查,观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态,2.肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。,肌张力增高类型病灶定位折刀样-上运动神经元(锥体束系统)铅管样-基底节(锥体外系统),肌力肢体自主运动的力量嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从05级。,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,中枢性瘫痪的类型,单瘫,偏瘫,交叉瘫,截瘫,大脑皮层病变,大脑内囊病变,脑干病变,脊髓病变,4.共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验,昂伯氏征,共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路,四.感觉系统检查,检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1.浅感觉痛觉温度觉轻触觉,2.位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。,3.振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。,如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。,感觉平面,五、神经反射检查,反射是最基本的神经活动。反射弧包括：,感受器传入神经元连络神经元传出神经元效应器,反射弧是通过固定的脊髓节段及周围神经，对定位诊断有重要意义。,五.神经反射检查,检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用04个+描述反射强度。,腱反射敲击手法,1.深反射,深反射的定位,深反射,肱二头肌反射:肘部半曲，拇指或中指置于肱二头肌肌腱上，叩诊锤叩击手指，肌肉收缩，前臂屈曲。,肱三头肌反射：肘部半曲，左手拖住肘关节，右手叩击肱三头肌肌腱，表现为肌肉收缩，前臂伸展。,桡反射：叩击桡侧茎突，反射活动为肱饶肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前，有时伴有手指屈曲动作。,膝反射,跟腱反射,跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征Babinskisign),深反射减弱或消失,周围性瘫痪肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）神经性休克深昏迷、深睡、深麻醉、大量镇静药某些健康人,深反射增强,锥体束损害（常伴反射区扩大）某些神经肌肉兴奋性增高的疾病（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）,角膜反射（脑桥）腹壁反射（上：胸7-8）（中：胸9-10）（下：胸11-12）提睾反射（腰1-2）,2.浅反射(皮肤、粘膜反射）,腹壁反射,浅反射,减弱或消失,中枢性或周围性瘫痪昏迷、麻醉、深睡一岁以内婴儿,病理反射检查方法,霍夫曼征(Hoffmannssign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,病理反射阳性,临床意义,锥体束受损的重要体征（锥体束征）,昏迷、深睡、用大量镇静药后.,一岁以下婴儿（正常的原始保护反射）,4.脑膜刺激征(脑膜、神经根受激惹),颈项强直KernigSignBrudzinskiSign,颈强直,布氏征,克氏征,脑膜炎、蛛网膜下腔出血等颈椎病变、坐骨神经病变等,脑膜刺激征阳性,临床意义,5.坐骨神经刺激征,Laseguesign直腿抬高不到30即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎。,谢谢！,
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