道路危险货物运输申请表.doc

_道路危险货物运输申请表危货运输2表 第1页，共页 受理申请机关专用 道路危险货物运输申请表 说明 1.本表根据道路危险货物运输管理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。 2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www. mot.gov.cn)下载打印。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 单 位名 称 XX科学研究院 负责人姓名 张x 经办人姓名 李x 通 信地 址 北京市XX区XXX路xx号 邮 编 1000xx 电 话 010-68xxxxxx 手 机 139xxxxxxxx 电 子邮 箱 xxx126.com 申请许可内容（首次申请道路危险货物运输的填写） 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别（剧毒化学品除外） 1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。2、如许可内容没有剧毒化学品，要在道路危险货物运输许可证经营范围内标注“剧毒化学品除外”。危货运输2表 第页，共页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写） 1.现从事的道路危险货物运输经营范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 第1类 第2类 第3类 第4类 第5类 第6类 第8类 第9类 剧毒化学品 医疗废物 危险废物二、项别 （剧毒化学品除外）1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 4.1 项 4.2 项 4.3 项5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输2表 第3页，共页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放xxxxxxxx2中型厢式一级xxxx2xxxxx*xxxx*xxxx是是23456 表格不够，可另附表填写危货运输2表 第4页，共页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有危险货物运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置123456 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）环境保护设备1防渗池自有2消防设备灭火器自有安全防护设备1危险品顶灯及标志自有2静电导电带自有3电源总开关自有4火芯熄灭器自有 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场地情况停车场地地址XX区XXX路XX号停车场地面积1000平米所有权自有，租借：期限 拟投入车辆数量剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计22现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）危货运输2表 第5页，共页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员2李X男XX危运驾驶员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX货物运输、危险货物运输驾驶员3王X男XX危运押运员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输押运员4孙X男XX危运押运员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输押运员5赵X男XX危运装卸管理员XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危险货物运输装卸管理人员装卸员6杨X男XX安全管理员XXXX年XX月XX日140XXXXXXXXXXX安全管理人员78910111213141516171819202122232425262728 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏危货运输2表 第6页，共页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 1.道路危险货物运输申请表（本表）2.下列形式之一的单位基本情况说明：（1）省级以上安全生产监督管理部门颁 发的危险化学品生产、使用许可证明材料；（2）能证明科研、军工等企事业 单位性质或者业务范围的有关材料3.特殊运输需求的说明材料 4.经办人的身份证明及其复印件，所在单位的委托书5.未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总质量与车辆核定载质量相匹配情况， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危险化学品的专用车辆核定载质量等有 关情况。已购置专用车辆、设备的，应当提供车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料 6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当 提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1年；已聘用的应当提交从业资格 证及其复印件以及驾驶证及其复印件 7.停车场地的土地使用证、租借合同、场地平面图等材料 8.相关安全防护、环境保护、消防设施设备的配备情况清单 9.有关安全生产管理制度文本 只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 张x 日期 20xx年xx月xx日 负责人职位 法定代表人 -可编辑修改-