《伤寒论》方研究方法.ppt

1,中医临床基础研究进展伤寒学部分,专业：中医临床基础主讲：谢忠礼,2,第一讲伤寒论方研究方法,张仲景与伤寒论伤寒论方研究方法,3,张仲景与伤寒论,仲景其人学术成就代表著作及流传伤寒论特点,4,仲景其人,名机，仲景为字，生于东汉末年（公元150219年）。关于仲景故里的记载，始见于唐代甘伯宗的名医录：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官到长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师。医林列传：张机，字仲景，南阳人也，受业于同郡张伯祖，善于治疗，尤精经方。举孝廉，官至长沙太守。近年有人对张仲景的故里东汉南郡涅阳人（今河南南阳邓县穰东公社张寨村）,5,学术成就,1.总结了汉代以前的医学成果，著成我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍，为临床医学的发展奠定了基础。2.创立了六经与八纲相结合的辨证体系，揭示了具体分析的辨证方法。3.制定了许多带有普遍意义的治疗原则和方法以及历验有效的方剂，从而形成我国医学所独有的“辨证论治”理论体系。,6,代表著作及流传,伤寒杂病论原书共十六卷，内容包括伤寒和杂病两部分，是论述外感疾病和内科杂病辨证论治的专著。伤寒杂病论成书于东汉末年（公元200219年），成书后由于各种原因，秘而不传，从而造成本书不能广泛流传。孙思邈千金要方上卷有：“江南诸师，秘仲景药方而不传”的记载。,7,晋太医令王叔和将伤寒残本加以整理，而命名为伤寒论，使本书复显于世，这就是伤寒论的来源。皇甫谧在针灸甲乙经序中指出：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草，以为汤液，汉张仲景论广汤液，为十数卷，用之多验，近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”,8,北宋开宝（公元968976年）中，荆南国末主高继冲亡国后（被贬为刺史）进献了一本书伤寒论，直到治平年间（公元1065年），国家设立校正医书局，林亿等人奉朝廷之命整理医书，在较定伤寒论序中云：“百病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景伤寒论十卷，总二十二篇，证外合三百九十七条，除重复、定有一百一十二方，今请颁行。”这就是宋版伤寒论。,9,明万历二十七年（1599年）赵开美的按宋版本复刻伤寒论，从而保存了宋版伤寒论的真面目。又称为“赵刻本伤寒论。赵刻本现存有六部，分别存于日本国立公文图书馆内阁文库、台湾省台北市故宫博物院图书文献馆、北京中国中医研究院图书馆、中国科学院图书馆、中国医科大学图书馆、中山医科大学图书馆各一部。,10,在公元1144年，成无己全文注解了伤寒论，名为注解伤寒论又称为“成注本”。南宋绍兴十四年（公元1144年），成无己全文注解了伤寒论，名为注解伤寒论，称为“成注本”。本版由明代嘉靖年间汪济川校定并复刻而流行于世，又称为汪校本。目前，国内流行的伤寒论版本有：宋版本（治平本、赵刻本）成注本（成无己注解伤寒论）,11,伤寒论特点,变、辨、严、活、简变伤寒论中的内容言变多而言常少，对于常规的六经病的主证及主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察的规律和方法。,12,辨每个病篇都以“辨”字冠首，如“辨病脉证并治”。全书都贯穿着“辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病性的寒热，辨邪正的虚实（也就是八纲辨证）。不但要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑似的证候。严指方药的配伍极其严谨，其中一味药的变动，或仅仅是药量的增减，作用就是显著不同，而且都有一定的规律。,13,活是指具体分析的方法。辨证上很少固定证型，强调具体分析，治疗上不是刻板呆法，主张“随证治之”；方药上反对执方治病，重视加减变化。简伤寒论六经病篇连同霍乱，劳复等篇在内共398条条文（宋本397条），只有13404个字（赵开美复刻宋本），的确十分简要，有些条文只提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据，然后就出治法。这是举主略次，举变略常，举脉略证，学习时切不可独立看待。,14,伤寒论方研究方法,总方：114方有名无药：2方(禹余粮丸、土瓜根方)单味药：4方两味药：8方三味药：23方四味药：23方五味药：17方六味药：8方七味药：17方八味药：6方九味以上：6方,15,由于选药确切，配伍非常严谨，一味药的增减，以至于药物用量的多少，往往都有法度可以遵循，因此伤寒论被后人誉为“方书之祖”，其方剂被称为“经方”。历代的伤寒论注家对伤寒论中的方剂都有专门的解释，而临床家又对伤寒论方剂的运用积累了大量的临床验案，所有这些都是研究伤寒论方剂的宝贵资料。然而，由于仁者见仁，智者见智，各家主张不一致，所以又给学习伤寒论方剂带来了较多的麻烦，让人有无所适从的感觉。关于伤寒论方的研究方法，古今医家都有不少的论述，今天就个人的一些看法和体会和大家共同探讨：,16,怎样研究伤寒论方,1.理论研究2.临床研究3.实验研究,17,理论研究,1.方药类比1.1以主方为主的类比法1.1.1加味(以桂枝汤为例)1.1.2加量与加减(以桂枝汤为例)1.2据方药作用归类的类比法2.方证互勘,18,1.方药类比,所谓类比，就是求同析异，归类比较的方法。把许多具有共性的方剂先进行归类，再就同类方剂进行比较，从中找出各个方剂的特点与配伍规律。最早使用本法研究伤寒论的医家是唐初的孙思邈，使用的是方证同条，比类相附的方法。把太阳病篇方证条文，按法归类，分为：用桂枝汤法，用麻黄汤法，用青龙汤法，用柴胡汤法，用陷胸汤法，杂疗法七大类，同类方剂附例于后。,19,宋朱肱类证活人书中的“药证”明施沛的祖剂，都使用的是类比法。清徐灵胎伤寒论类方全部方剂归纳为十二类。做法是：“每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精义妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之证列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目了然。”优点如徐灵胎所说：“见证施治，无不吻合，岂非至便之法乎！”所以方证同条，比类相附的方法颇受许多医家的赞赏，到目前已发展成为伤寒论注家中的一大流派。,20,1.1以主方增减的类比法：,1.1.1加味1.1.2加量与加减,21,桂枝汤,葛根,桂枝加葛根汤,麻黄,葛根汤,半夏,葛根加半夏汤,麻黄杏仁,桂枝麻黄各半汤两方各1/3量,桂枝二麻黄一汤桂枝汤5/12麻黄汤2/9,石膏易杏仁,桂枝二越婢一汤,去芍药加大量,大青龙汤,麻黄汤,附子,桂枝加附子汤,厚朴杏仁,桂枝加厚朴杏子汤,芍药生姜各一两，人参三两,桂枝新加汤,加味,22,桂枝汤,加桂枝,桂枝加桂汤,倍芍药,桂枝加芍药汤,加大黄,桂枝加大黄汤,加胶饴,小建中汤,去生姜，加当归、细辛、木通,当归四逆汤,用生姜加吴萸,当归四逆加吴茱萸生姜汤,去桂加茯苓白术,桂枝去桂加茯苓白术汤,去芍药,桂枝去芍药汤,加附子,桂枝去芍药加附子汤,加桂一两，加附二枚,桂枝附子汤,去桂加白术,去桂加白术汤,加蜀漆、牡蛎、龙骨,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,加量与加减,23,1.2据方药作用归类的类比法,例如麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子豉汤、黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等都具有清热作用，适用于热证，但由于药物的性味不同，加上配伍药物有别，就存在很大的差异，临床应用中绝对不能混淆。,24,25,苓桂术甘汤与真武汤,苓桂术甘汤与真武汤，两方均有温阳利水作用，两方都用茯苓白术以运脾利水，前者伍以桂枝、甘草，则温脾阳以化饮，治脾阳虚而饮邪上逆，表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证；真武汤伍以附子、芍药、生姜，则温肾阳而散水，治肾阳虚而水泛，心下悸，头眩，身瞤动，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。真武汤这两条反应的是两组症状，不能相加。,26,苓桂术甘汤,真武汤,温阳健脾利水,白术茯苓,伍以桂枝甘草,温脾阳以化饮,治脾阳虚饮邪上逆,心下逆满气上冲胸起则头眩,伍以附子芍药生姜,温肾阳而散水,治肾阳虚而水泛,心下悸，头眩，身瞤动,四肢沉重疼痛，腹痛下利,27,三泻心汤与乌梅丸,三泻心汤,乌梅丸,寒热并用,辛开苦降,寒热夹杂证,乌梅为君,酸苦既能泻热酸甘又能柔肝,为厥阴病寒热错杂证的主方,中虚热结的痞证,甘草人参大枣,可建运中焦,28,2.方证互勘,研究伤寒论的方剂的另一方面是必须要联系证候，丢开证候去研究方剂是没有用的，也就不可能获得正确的认识。因为伤寒论它突出的特点是变、辨、严、活、简。文字非常简略，总共只有397条。所以有时只提出一个症状或脉象，就出方药。如：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51条）这里就是举脉略证，如果没有风寒束表的表实证，单纯根据脉浮，怎么能用麻黄汤？,29,茯苓四逆汤,“发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之。”（69条）这里是突出主证，省略了一般的脉证，如果不作全面的了解，仅仅根据烦燥一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常我们往往采用“以方测证”的方法来探求它的脉证，然而就目前而言，对茯苓四逆汤作用的理解很不一致，有的认为是“回阳益阴”，有的认为是“温阳利水”，究竟哪一个对呢？那只有用“方证互勘”的方法。我们不但可以以方来测证，并且可以就证析方，这样才有可能得到比较符合实际的结论，从而收到相得益彰的效果。,30,那么，怎样来互勘呢？首先应该对茯苓四逆汤中的用药有概括的了解，茯苓四逆汤的组成是：茯苓四两，人参一两，附子一枚，甘草二两，干姜一两半。它含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤三方，那么它应当具有与上述三方主治证候性质相近的证候，然后就证析方，就可以得到要领。,31,茯苓四逆汤的烦燥,干姜附子汤,干姜附子,迅复阳气,阳气乍虚,昼烦夜静，脉沉微,加甘草,四逆汤,回阳救逆,阴盛阳虚,脉微肢厥下利,再加人参,四逆加参汤,回阳益阴,阴阳两虚,脉微利止,再加茯苓,茯苓四逆汤,宁心安神,心神烦扰,烦燥,32,由此可见，茯苓四逆汤中用茯苓的目的是宁心安神。许多药物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有宁心作用，常随配伍药物而异，现代临床用于安神的主要用茯神。本方所伍为四逆加人参汤，我们认为其主要作用不是利水，当然也不能完全排除利水作用。至于益阴作用主要指人参而言，绝对不是茯苓。就人参而言，也是通过补气以益阴，所谓人参补益气阴，与一般滋阴药是有区别的，如麦冬、生地等。,33,方后加减法,对于伤寒论方后的加减法，有的症状虽然相同，但所加药物不同，对这一点我们也应该用“方证互勘”的方法，才能透彻理解，掌握运用。以口渴与腹痛为例，来看看随证加减的意义。,34,口渴,理中汤,小青龙汤,小柴胡汤,重用白术运脾生津,去半夏，加瓜蒌根清热生津,重用人参，去半夏加栝蒌根清热生津,因脾虚而津液不布,因邪有化热伤津的趋势,因热伤津气,35,腹痛,理中汤,四逆散,小柴胡汤,重用人参益气以行滞,因气虚不运不荣则痛,加附子通阳而散郁,因阳郁不伸,去黄芩，加芍药制肝以和脾,因木邪乘土,36,从以上可以看出，由于病机的不同，所以所加药物也不一样，临证必须辨证用药，才能收到预期的效果。有人认为使用经方不可加减，所以这是极其片面的说法。其实张仲景本身就非常重视强调随证加减，伤寒论中的很多方剂都是加减方，一些方后又附有加减法。只有随证加减，才能使方药更切合病机，从而提高临床疗效。朱肱曾指出“古人用药，如斗运转，故攻病的而取效速，一服知，二服愈。”又说“然后知不可执方疗病，须是随证加减”，确实是经验之谈。当然也有专病用专方的。,37,临床研究,是研究伤寒论最为重要的一环。其方法就是临床验证，或者说临床试验。对伤寒论方的研究，必须联系临床实际，实践是检验真理的标准。临床不仅能验证方剂的效果优劣，而且能加深对配伍意义的理解，有助于解决一些疑难的、有争议的问题。,38,例如桂枝甘草汤治“叉手自冒心，心下悸，欲得按，”桂枝去芍药汤治“脉促胸满”。传统的解释有心阳虚与胸阳虚之分，似乎二者毫无关联，实则病机是一致的。临床上心病患者大多有心动过速，脉象的至数必然偏快，如果伴有歇止，就是“脉促”。心气虚而心阳失展，往往自觉胸部满闷。由此可见这两条内容只是从不同角度来描述这一内容。再就两方比较，主药都是桂枝甘草，后方仅多姜枣和中而已。本方可作为治疗心律不齐的基本方，辨证只要属于心阳虚证，用之皆有较好的疗效，这就是有力的证明。,39,又如葛根芩连汤，向来有专清里热与两解表里之争，直到目前认识仍不一致。我们从临床来看，该方用于肠热下利，其使用标准是舌红苔黄，脉数口渴，发热，一般没有恶寒，在疾病初起的时候偶尔可见到恶寒，但也很轻微。这说明本方主治证是以里热为主，即使兼有表证，也是表热证，决不是表寒证。如果是外兼表寒证，葛根芩连汤是不能用的。,40,实践也是我们认识问题的源泉，通过临床实践，又可以不断取得新的认识和经验。比如说柴胡桂枝汤，过去只知用于少阳兼表证，而日本的医家报道本方重用芍药治疗癫痫收到满意疗效，用于自主神经功能失调症也收到效果，从而现代临床广泛用于哮喘、美尼尔氏病、帕金森氏病、荨麻疹、溃疡性结肠炎、失眠等二十几种病证，大大扩充了本方的运用范围。,41,又如真武汤，通过临床的广泛运用，发现不管是消化系统疾病（如萎缩性胃炎、胃下垂、胃用十二指肠溃疡病、便泌、腹泻、胃切除后的倾倒症候群）；还是循环系统疾病（风湿性心脏病、高血压并发心衰）或者泌尿系统疾病（慢性肾炎高度浮肿、低热）或者呼吸系统疾病（慢性支气管炎、肺气肿）以及妇女的虚寒带下病等，只要病机符合心肾阳虚、水气泛溢，用之皆有较好的疗效。,42,已故的陈亦人教授曾用芍药甘草加覆盆子，略佐桂枝，治愈一个女孩子多尿及尿失禁症；用麻黄附子细辛汤加味治愈喑痱危证（脑干脑炎），前者据芍药甘草合用，缓急舒挛，后者据麻附相伍，发中有温，均收到显著的效果。本人也用麻黄附子细辛汤加味治愈类风湿性关节炎风寒湿痹好几例。可见认识永无止境，只有通过实践，才能不断提高。,43,实验研究,44,自从1959年国内将实验研究的手段引入中医药研究领域以来，对伤寒论中的病、证、方、药以及煎服的方法等都进行了大量的研究，以揭示伤寒论辨证论治的特点和规律，阐明伤寒论方药的作用机理等，并产生了许多有价值的成果。在将实验方法引入伤寒论研究的过程中，主要是从以下几个方面展开的：,45,1.伤寒论方单味药的药理研究2.伤寒论方配伍机理研究3.伤寒论方整体的药理作用研究及拆方研究4.伤寒论方证的动物模型建立等方面展开的。并主要在系统、器官、细胞及分子水平上对上述内容进行研究，所以说实验研究的对象、方法、手段及结果与一般的中医药研究有相通之处，但又独具特点。是中医药现代化研究的切入点。我们回顾近50年来的研究，对大家作一简单介绍，下面首先来看研究现状：,46,1.研究现状,1.1伤寒论方单味药的药理研究1.2伤寒论方配伍的药理研究1.3伤寒论方整体的药理研究1.4“证”的动物模型研究,47,伤寒论方单味药的药理研究,对单味药的药理研究，日本人是走在我们前面，伤寒论方是由若干味中药组成的，运用现代药理学的方法和手段，来研究单味药的药理作用，对阐明伤寒论方的作用机理是有益的。这类研究与中药药理学相似，但因中药作用的多样性，而本类研究的目的主要是为了阐明某种中药在某伤寒论方中所起作用的机理，因此上也有其特殊性。这种研究方法当然存在着缺陷就是中药研究的单体化。,48,如桂枝含桂皮醛，可刺激汗腺分泌，扩张皮肤血管，有解热作用，事实上也可以作用在中枢。麻黄的成分主要有生物碱（麻黄碱，伪麻黄碱）和挥发油，其中麻黄碱是平喘的有效成分，其特点是显效较慢而作用温和持久，挥发油有发汗作用。石膏的重要成分为含水硫酸钙、内服经胃酸作用，一部分变为可溶性钙盐，在小肠吸收，可抑制神经性应激（包括体温调节中枢），对神经肌肉的活动有抑制作用，所以大青龙汤中用石膏有清热除烦的效果。四逆汤的回阳救逆攻效与方中主药附子的心血管系统药理作用密切相关。,49,伤寒论方的组成，并非由同类功效的药物简单叠加，更不是任意的堆砌，而是根据病情的需要，按照一定的配伍原则构成的，其中最具典型意义的就是“药对”。药对是临床药证辨证的基础，是仅次于方证的辨证单元。运用实验研究方法，阐明伤寒论药对组合的科学性、互补性和不可替代性等，对于在单味药药理作用研究的基础上，研究经方的拆方药理和经方中起主要作用的药物与药物之间相互配伍机制，进一步深入研究配伍规律有着十分重要的意义。,伤寒论方配伍的药理研究,50,如桂枝汤的主要作用是调和营卫，适应证十分广泛，方中核心即是等量的桂枝和芍药。研究表明，桂枝与芍药同用具有多方面的调节作用，基于营卫不和这一特定病机，其调节作用可体现在这几个方面：,51,1.能使体温偏低或偏高的病理状态趋向正常。2.既能发汗又能止汗。3.对心阳虚所致疾病的调节作用。4.对心脾阳虚所致血压异常的调节。5.对大肠功能失调所致久利与便秘的调节。有关内容我们在后面的教学中还要讲到。,52,如白虎汤，具有辛寒清热作用而治疗阳明里热证，实验研究表明对内毒素所致发热家兔有明显的解热作用；实验同时表明，单用知母或单用石膏作用较弱，两者同用则体温下降明显。,53,伤寒论方整体的药理研究,伤寒论方的组成，除其核心药对外，还有其他药物，其配伍后构成的整体效应往往会超过各药物作用的算术和，并能起到补偏纠弊、扬长避短的效果，研究并证实科学性是实验研究的主要内容。也许有同学会说，经方在临床都用了上千年了，还有必要这样做么？我的回答是：至少在目前的国内国际形势下是需要的。,54,茵陈蒿汤,如作为阳明湿热发黄的茵陈蒿汤，研究表明，其药物组成从药理学的角度而言是十分精当的。茵陈有明显的利胆作用，但不能使胆囊收缩，山栀只能轻度收缩胆囊，大黄没有收缩胆囊的作用。茵陈配山栀只表现为山栀的作用，当再加入大黄，胆囊则发生强烈收缩，从实验的角度证实了本方必须三药同用，才有最佳疗效。,55,吴茱萸汤,吴茱萸汤有明显的止吐作用，通过正交实验对方中各药镇吐作用的对比分析，证实吴茱萸作用最强，配伍生姜效果可得到增强，并可减少吴茱萸毒性。人参、大枣可增加全方的镇吐作用，四药都用按原比例配伍镇吐效果最强，毒性最小。说明本方配伍的科学性。,56,四逆汤,四逆汤有升压和强心作用，附子不仅能加强心肌收缩且有升压作用，干姜无明显作用，甘草仅有升压作用（也有其他作用），但三味药合方则可使心肌收缩的强度和持续时间超过单味附子，升压效应也大于各单味药，而且可以使附子引起异位心律失常的副作用减小，表明辅佐药与主要间存在着协同增效和监制毒性的配伍关系。,57,“证”的动物模型研究,伤寒论辨证论治的核心是“证”，它既是特定病因作用于机体所产生病理反应的概括，也是确定治法方药的依据。因此运用现代实验方法，模拟复制某些“证”的动物模型，既有利于揭示“证”的客观本质，又能为验证方药的效果，阐明其作用机理提供条件。这类研究主要可分为两大类：,58,一、“证”的模型二、“特定症状”模型,59,一、“证”的模型，,如太阴病脾虚寒湿证，病机特点是脾阳不足，寒湿困脾，采用苦寒攻下的大承气汤，使实验动物因泻下而损伤中阳，再用0的冰水灌胃，结果实验动物出现了腹泻、腹胀、厌食、饮水饮食量减少、足趾及尾部发凉等太阴病证候，经用理中汤等而症症状消失。,60,二、“特定症状”模型,如“胸胁苦满”是柴胡证的特有主症之一，一般将其看成自觉症状，但在日本则以腹诊中季胁下抵抗压痛为特点，将其看成一种体征，通过用CCl4引起动物实验性肝损伤后，在相应的胸胁部位皮下出现了结缔组织炎，造成了与人类“胸胁苦满”相似的动物模型，经用柴胡剂治疗后，结缔组织炎消失，并对结缔组织纤维增生有显著的抑制作用。,61,以上各种研究方法从不同角度和层次展开，为今后的研究积累了经验，但也有它的不足，有些不足是中医药实验研究中共同存在的问题，有些则是个性化的。,62,2.研究思路与方法,为了伤寒论研究的不断深化，在总结、回顾原有研究手段、方法与成果的基础上，引进新的研究方法，从更深层次上揭示伤寒论辨证论治的规律，进而建立实验伤寒学、数字伤寒学等是十分必要的。,63,从研究思路上，我们强调综合性研究和独特性研究。所谓综合性研究，是指在原有基础上，尽量采用多学科、多角度、多层次的研究，以避免片面。所谓独特性研究，是指应在伤寒论特有的理论体系指导下，使研究手段和方法具有学科特色，使研究结果能阐释学科的理论和实践问题。能更好地为临床工作服务。从目前情况而言，认为应着重在以下方面展开研究：,64,1.联系临床实际，引进新方法，立足于对方剂的综合研究2.建立符合六经病证特点的动物模型,65,联系临床实际，引进新方法立足于对方剂的综合研究,我们已经引入了血清药理学的研究方法、基因组学的研究方法、蛋白质组学的研究方法等现代化的分析手段，提出了中药复方的霰弹理论、中药复方多靶点理论等观点。用多因素分析、正交实验设计等统计科研手段，研究中药复方中药物配伍应用后的相反相成效果，也就是说在研究伤寒论中要引入数学的研究方法和化学的研究方法，这是非常重要的。,66,伤寒论方又多可按类划分，同类方剂有共同的基本药物组成，也有共同的主治指征，但同类方剂又有着它们各处特异的适应证，因此在研究基本药物组成作用机理的基础上，深入研究配以不同的附加药味组（即组成的各个方剂）后出现药效的相加、相乘、拮抗和作用方向的转换，将是很有意义的。在方法上也可执简驭繁，举一反三，进而可能发现伤寒论组方的普遍规律。,67,另外，在对方剂进行深入研究的同时，不应忽略对药材、炮制、煎服法及药后护理等因素作用的研究，作为治疗疾病的手段，这些因素是不可分割的。单从伤寒论原文而言，这些因素的改变导致药物的作用发生偏差也时常被提到，所以在实验研究中应给予足够的重视。,68,2、建立符合六经病证特点的动物模型,要对伤寒论六经辨证论治体系进行现代研究，阐明六经病证的实质，进而对伤寒论的治则治法、方药药理、配伍规律、量效关系、炮制煎服等展开研究，就有必要建立符合伤寒论六经病证特点的“证”和“病”的动物模型，当然这一模型应该建立在遵循中医对“证”的动物模型研究的一般规律的基础上，突出其特色和个性。也就是专用于伤寒论的研究。,69,所以在造模过程中，首先在造模因素上要大致符合伤寒论的病因病机，从伤寒论病因学说和发病理论出发，采用自然因素来造模。如用多次放血加上-17-12的冷环境来制造少阴血虚寒凝之当归四逆汤证。,70,也可根据中医理论合理的推延，辅以其它条件来造模，如临床上过服寒性、热性方药的患者可导致出现寒证热证，根据这一情况给动物灌服大量寒凉药损伤其阳气，造成阳虚模型，当然造成的模型主要是脾阳虚了，与少阴病心肾阳虚是有区别的。其次在客观化指标的选择上，尽量采用多层次、多学科，从神经体液免疫调节等方面综合考虑。,71,当然评价动物模型的客观指标有很大争论，目前还在不断地研究中。我们知道，中医的“证”是一种功能态，是动态的，可以发展相互转化的，所以很难找到定性、定量、定位都很明确地而被学术界公认的“金指标”。所以往往现代医学就很难接受中医“证”的模型。在这些方面，都还有许多工作要大家去做。,72,四、要寻根就底,研究任何问题，都不能满足于现成结论，必须要有寻根就底的精神，只有这样，才能不断深化，明辨是非。对于伤寒论方的研究，同样要这样。那么，怎么样来寻根就底呢？就是提出问题，深入研究讨论并解决它。,73,例如大青龙汤,例如大青龙汤治风寒两伤营卫问题，最早见于孙思邈千金翼方卷九“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒，不出之也。”宋朱肱提出这一说法以后，得到许叔微的附和，方有执、喻嘉言的发挥，几乎已成定论。那么我们可以来问：大青龙汤中哪些药物治风邪？哪些药物治寒邪？那么他们就没有答案了。其实大青龙汤是以辛温发汗为主，兼清郁热的方剂，所谓风寒两伤，完全出于附会。,74,又如桂枝汤,又如桂枝汤是否为发汗剂的问题，有的认为是发汗剂，理由是伤寒论中有“可发汗，宜桂枝汤”的条文，服桂枝汤后有温覆微汗的医嘱。有的认为非发汗剂，理由是伤寒论中有“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”的禁例。究竟孰是孰非？必须要寻根就底，一是向各种医籍中去找答案：,75,“问桂枝汤发字”的专题讨论，,说李东垣与王好古曾有“问桂枝汤发字”的专题讨论，结论是“凡桂枝汤条下言发字，当认作出字，是汗自然出也，若非麻黄能开腠理而发汗也。如是则出汗二字，当认作营卫和自然汗出，非开腠理而发出汗也。”这是一家，陶节庵通过桂枝汤与麻黄汤比较，得出“桂枝汤辛甘温之剂以实表，麻黄汤轻扬之剂以发表”的结论。方有执强调指出“固表敛液，无出桂枝之右”。以上均说明桂枝汤不是发汗剂。,76,那么既然不是发汗剂，为什么服药后要啜粥助汗，其机理是怎样的？徐灵胎曾作了如下论证：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥，内经云:谷入于胃，以传于肺，肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气以达于肺也。”也有人认为桂枝汤的发汗作用主要指方中的桂枝，看起来也象有理，实际上也不一定确当。,77,桂枝的药理作用,邹润安本经疏证概括指出“用桂枝之道有六：曰和营（桂枝汤），曰通阳（桂枝甘草汤），曰利水（苓桂术甘汤，五苓散中温阳利水），曰下气（桂枝加桂汤），曰行瘀（桃核承气汤，桂枝茯苓丸中温通血脉），曰补中（小建中汤）。”而单单没有提到发汗，这不可能是偶然的脱漏。,78,二是向伤寒论原文中去找答案,如果说桂枝发汗，那么，桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝加桂汤、桂枝附子汤等方，都应该是发汗剂了。事实证明，桂枝甘草汤用于汗多心悸，桂枝去芍药汤治心阳虚损的脉促胸满，桂枝加桂汤用于肾邪上逆的奔豚，桂枝附子汤治风寒湿相博的痹证，都不是取其发汗，可见桂枝发汗的说法是不能成立的。,79,又如三泻心汤主治的痞证，一般都根据柯韵伯“寒热相结”之说，那么我们就应该知道寒热是怎样相结的？寒热究竟能不能相结？显然这是站不住脚的。所谓寒热相结成痞，无非是因为三泻心汤都是寒药与热药同用，是由药测证推断而来。如果我们再问，三泻心汤主治痞证有哪些特点，哪些证属热，哪些证属寒，应当有一定的标志，而不应模糊印象，柯韵伯自已也没搞明白。,80,只有叶天士用临床实践“中焦痞阻，冷饮不适，热邪宜清，胃阳亦须扶护”，既指明了审证要点，又阐明了寒热相结的实质，还交待了寒热并用的原则。所谓寒热相结成痞，实质是正虚邪实，正虚指胃阳不足，邪实指邪热壅滞。寒热并用，实际上是助胃阳，清邪热。,81,吴玉纯根据五泻心证的特点，归纳出“痞因湿热交阻，故以芩连为主，痰湿盛者，必佐姜夏，阳气虚者，主以附子，中气弱者，佐以参甘。”在一定程度上揭示出泻心剂的配伍规律，颇有启发意义。由此引伸，则气滞甚的，可增入理气；挟阴虚的，也可佐入养阴。,82,以上仅是举例而言，总之，寻根就底，是研究伤寒论也是任何学科都必须具备的精神，也是研究伤寒论的一个基本方法。,