辅助生殖科-评审标准.doc

_湖北省2016年省级三级医院临床重点专科评分标准（适用于辅助生殖科专业）序号考核内容标准分考核方法评分标准一基础条件1601发展环境10分医院有专科建设领导的组织机构3查医院文件和分管院领导工作日志无组织机构不得分，有机构未履行职责扣2分医院有扶持重点专科建设的政策或措施4查有关资料政策措施齐全得4分；政策措施不完善或不齐全得2分；无明确的政策、措施或不落实不得分医院制定有重点专科发展规划3查有关资料规划欠合理得1分；无中长期发展规划不得分2专科规模30分独立单元，科室布局合理10查医院有关文件；现场查看科室布局、就诊流程指示、重点专科科室标识无重点专科科室设置文件不得分；布局不符合要求不得分；医院感染管理不符和要求不得分；就诊流程不清晰、不合理不得分；科室标识不规范、不清楚、不醒目扣8分床位数10查医院有关文件，并现场查看病床总数30张得10分，每少1张扣1分业务用房每床使用面积60平方米，每床病床净使用面积6平方米(业务用房不包括辅助用房)10每床使用面积=业务用房面积/床位数。每床净使用面积=病房面积/床位数。查医院有关文件，并实地查看业务用房每床使用面积60平方米得5分，每减少10平方米扣2分；每床病床净使用面积6平方米得5分，每减少1平方米扣2分，少于4平方米不得分3支撑条件45分评估前三年医院每年对专科经费投入不低于50万元人民币10查医院账薄、报表，核对有关数据每少10万元减2分专科建设经费有专账，专款专用5查帐薄、报表，核对有关数据无专账、无专款、未专用均不得分专科医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性20现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录(参照指南)设备满足所开展技术项目需要得10分；医疗设备具有先进性得6分，具有适宜性得4分。相关科室能够满足专科发展需要10查看相关科室医疗技术队伍情况及设施设备情况相关科室医疗技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分4科室管理75分科室有发展规划、年度工作计划及年度总结5查评审前3年内有关资料无发展规划扣2分；无工作计划扣2分；无年度总结扣1分专科有医疗质量管理组织，有医疗质量的管理制度，每月有科内医疗质量检查记录，并落实缺陷整改。10查资料、查记录；随机抽查2名医务人员进行考核未成立组织不得分；无质量管理制度扣5分；每月未定期检查不得分；1人不熟悉质量管理制度扣3分专科有建全的岗位职责，并能认真履行10查资料，现场随机抽查医、护人员各1名进行考核无岗位职责不得分，岗位职责不健全扣2分；1人不熟悉岗位职责扣3分开展临床路径管理20查开展临床路径相关文件、资料及工作记录，抽查10份病历根据卫生部和省卫生厅的要求认真开展临床路径工作。根据本院本科室实际情况，制定并实施临床路径，工作有记录，资料完整得20分；开展了临床路径，工作无记录或记录集不完整得10分；未开展不得分。根据医院实施优质护理服务工作标准（试行），开展优质护理服务。（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理；（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士；（3）根据综合医院分级护理指导原则（试行）等文件，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，患者的护理级别与患者病情和自理能力相符30查人事报表、护士排班表等相关资料，现场查看，随机抽查2名护士进行考核，并随机询问病人病房护士数与病房实际床位数的比例低于0.4：1扣10分，每名责任护士平均负责患者数量超过8个扣5分，依赖患者家属自聘护工护理患者扣5分；1名病人护理级别和病情不相符扣5分；1名护士对优质护理服务有关内涵不清楚扣5分二技术队伍1205学科带头人30分职称(正高或40岁以下的副高)4查职称证书非正高职称或40岁以上副高级职称不得分主持科内专科查房每年不少于30次，年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论不少于10次6查相关资料主持科内专科查房每年少于30次，扣3分；参加三级医院间疑难危重病例讨论次数少于10次扣3分主持科研项目(国家级、省级、市级)10查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分国家级5分，省级4分，市级2分发表论文6篇(统计源以上)10查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志少一篇扣2分；2篇以下不得分6学科骨干28分有3个以上明确的学科骨干6查有关资料少1名扣2分副高级以上职称6查有关资料1名不具备副高以上职称扣2分年主持科内专科查房平均每周1次以上，年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论不少于5次10查相关资料1名学科骨干主持科内专科查房平均每周少于1次扣2分，1名学科骨干年内应邀参加三级医院间疑难危重病例讨论少于5次扣2分承担市级以上课题，发表论文4篇(统计源以上)6查评审前3年内获准批件；查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志未承担相应课题扣2分，论文少1篇扣1分7专科医师队伍（含胚胎学家）26分专业技术人员有相应的执业资格；专科医师人数合理8随机抽查3名专业技术人员相应执业资格；医师人数不低于0.2人/床有1人不具备相应执业资格不得分；医师床位比不达标扣6分学士、硕士、博士学位所占比例8查学位证书原件，各学位医师应占专科医师的比例为硕士达30%，博士达10%硕士不达标扣4分；博士不达标扣4分高级、中级、初级所占比例6查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为343各级人员比例可上下浮动20%范围，超出范围比例失调不得分老中青医师结构合理，层次分明4查相关资料结构层次清楚，人数近似得4分；人数比例明显失调扣4分8护理队伍21分建立专科护理质量管理组织，有护理质量持续改进的实施计划和管理目标6查看相关资料及工作记录未建立专科护理质量管理组织不得分；无实施计划和管理目标扣3分；无质量分析记录和改进措施扣3分护士长业务水平高，管理能力强，符合科室工作要求5考核护士长掌握业务情况及科室管理情况对业务不熟悉扣3分；对科室管理情况不清楚扣2分定期开展护理专科业务培训，整体护理业务能力强10查有关资料，现场考核2名护士本专科护理能力无培训计划扣3分，无考核记录扣5分；1名护士业务能力不熟悉扣5分9人才培养15分有专科人员培训计划、措施及落实5查资料无计划不得分，无培训记录扣3分选送科室人员到外院或国外医院进修学习，每年不少于2人次，进修时间不少于3个月/人次10查看评审前3年内相关证书3个月/人次，2人以上（含2人）得10分；每减少1人次扣2分三医疗服务能力与水平40010总体水平70分具有合理的学组设置，能够独立开展三级医院常规临床技术项目20由评审专家组结合专业实际确定8-10个三级医院常规临床技术项目。查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位常规技术项目缺一项扣4分科室病床使用率10查资料保持适宜的床位使用率93%，每升高1%扣2分科室平均年出院人数10查阅医院相关统计报表专家根据参评单位平均年出院人数情况综合打分科室平均年门诊人次10查阅医院相关统计报表专家根据参评单位平均年门诊人次情况综合打分科室平均住院日15天10查阅医院统计报表每上升一天扣3分。同一个专业的专科如果均在标准之内其最短天数按满分计数，其他酌情给分科室床位周转次数19次/年10查阅医院统计报表降低1次扣3分11亚专科建设30分亚专科与专科发展相适应（如男科、中医、遗传学）10查相关资料，实地查看并询问医务人员亚专科设置超过2个以上得10分，1个得5分，没有不得分具有较高的技术水平和服务能力20查询相关病例和资料，由专家结合本专业实际确定2个反映本专业水平和能力的病种或技术进行比较评价专家综合评价给分12技术特色20分国内先进、省内领先以上，在省内开展例数排名前列20医院提供的评审前3年内2项技术，评定其先进性对医院提供的2项技术进行评估，每项技术适应症的合理掌握（3分），实施效果（3分），单项技术先进性、领先程度（4分）13诊治能力200分独立开展省临床重点专科建设指南必备的技术项目。成功开展指：1、本专科独立完成；2、每一项目能提交评审前3年内的20份病历的技术资料50按照项目指南的要求进行考核，每一项目查阅20份病历按相应专业技术项目的条款的总数平分分值；病历数少于10者，本项按未开展计算，大于10不足20的扣除相应分值主要病种诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低50随机抽查5个病种，每个病种抽查5份病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）每份病历2分，根据病历评价情况适当扣分疑难诊治能力（高龄、反复流产、反复着床失败等）50抽查10份疑难重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。疑难重症病种由专家组结合本专业实际确定每份病历5分，根据病历评价情况适当扣分危重症诊治能力（IVF重度并发症）50抽查10份危重症病历，查病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）。危重病种由专家组结合本专业实际确定每份病历5分，根据病历评价情况适当扣分14创新能力40分创新项目的数量10查在评审前3年内疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法的创新数量评审前3年，均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得10分；创新项目少，适当扣分；临床诊疗水平停滞不前，不得分对新业务、新技术开展有计划，并按项目进行管理10查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益无计划、未开展不得分；有计划已开展，但未按项目管理一项次扣5分。未产生效益不得分创新水平10查2项创新项目2项创新项目具有先进性且临床应用好，得10分；1项创新项目具有先进性且临床应用好得5分创新项目的临床转化能力10查创新项目的临床转化情况创新项目的临床转化能力强，得10分；转化能力一般，得5分；不能转化为临床使用则不得分15辐射能力40分年出院患者中外埠患者比例30%15查资料比例30%终止评审。比例40%得满分，每降低1%扣1.5分。接受下级医院急危重症和疑难病患者情况10查有关资料具有下级医院转入急危重症和疑难病患者诊治经过得10分。对口支援情况5查有关资料，调取下级医院相关资料对3家及以上医院进行对口支援，得5分，每少1家扣2分技术推广情况5评审前3年，每年举办技术推广培训班未举办技术推广会议或培训不得分，1年未举办扣2分受邀在省级以上学术会议上做学术报告5查评审前3年学术交流有关资料大会报告每次2分，书面交流每次1分，最高不超过标准分四医疗质量状况23016质量概况85分合理检查15抽查10份病历，检查项目是否合理1份病历不合理扣2分合理用药40抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定1份病历不合理扣5分合理用血20抽查10份用血病历，检查是否严格遵守输血禁忌症，临床用血是否科学、合理1分病历不合理扣4分无重大医疗事故发生10查记录发生三、四级医疗事故负主要责任不得分，次要责任5分/次17门诊质量30分专家门诊情况10查看相关资料及工作记录并实地查看每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1次门诊，得10分。有一人不符合要求扣2分开设本专科专病门诊（如男科、遗传、PCOS、复发性流产）10查看相关文件、实地查看开设专病门诊得10分，未开设，不得分门诊患者中预约挂号情况10查看相关记录，实地查看已开展工作得10分18病区质量95分诊断符合率10随机抽查20份病历诊断符合率95%，不得分临床主要诊断、病理诊断符合率10随机抽查20份病历临床主要诊断、病理诊断符合率70%，不得分甲级病案率15随机抽查20份病历甲级病案率90%，每降1%，扣3分，有丙级病历不得分出院患者随访及治疗效果评价结果10查看相关资料及随访记录未建立患者随访制度，扣5分，重点病种的出院患者随访率50%,扣5分择期手术患者术前平均住院日10随机抽查10份病历根据医院的年出院人次、疑难危重症比例、以及诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）进行综合打分医护人员熟练掌握“三基”知识20现场随机抽查医生、护士各2名进行理论和技术操作的考核1人不合格扣5分基础护理、危重患者护理合格率95%10查资料每下降1%扣2分预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况10查看相关资料制度健全、落实到位得10分。有1项缺项或1处不落实扣3分19满意度评价20分病人满意度调查大于95%20随机调查30名病人满意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分五科研与教学9020学术影响21分学术委员会任职情况8查颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分全国主委8分、副主委7分，常委6分，委员3分；省主委6分，副主委5分，常委4分、委员2分；市主委4分，副主委1分学术刊物任职情况7查杂志编辑部颁发的聘书。一人担任数职，以最高学术职称登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分SCI收录杂志的主编7分、副主编6分，常务编委5分，编委3分；中华医学会系列杂志主编4分、副主编3分，常务编委2分，编委1分；统计源杂志主编、副主编2分，常务编委、编委1分举办学术会议情况6查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分国际性学术会议6分；全国性学术会议4分；省级学术会议3分；市级学术会议1分21科研项目15分国家级项目8查评审前3年内第一作者获得项目的批件。可累积计分，总分不超过标准分有1项得8分部、省级项目5有1项得5分市、州级项目2有1项得2分22临床方向科研成果23分国家级、省级、市级科技奖励(一、二、三等)15查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分国家级一等15分，二等12分，三等9分；省一等9分，二等7分，三等4分；市一等4分、二等3分、三等2分发表SCI、中华医学系列杂志及统计源期刊8查评审前3年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分发表SCI每篇3分；中华医学会系列杂志2分；统计源杂志1分23继续医学教育15分国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目；深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛)12查评审前3年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准国家级一项次5分，省级一项次2分，市级一项次1分，举办培训班1次1分；可累积计分，总分不超过标准分住院医师规范化培训3查评审前3年内培养规范化医师人数、合格率未获得规范化医师培训基地，不得分。培养合格率95分；每低5个百分点，扣1分24接受进修4分接受外单位在职人员进修(进修以3个月以上人员为准，且每年2名)4查评评审前3年内资料，进修人员以申请表和进修人员学历证明为准未接受不得分；每少一名扣2分25学生教育5分承担有本科医学生临床教学任务3查评审前3年内资料，临床教学不少于本课时的80%，查教案和实习轮转表未承担者不得分，无临床授课扣2分，无实习、见习扣1分承担有研究生培养任务2专科所在的二级或三级学科是硕士学位授予点无硕士学位授予点不得分26编写教材7分参编教材7参加教育部、卫生部普通高等院校规划教材编写工作，可累积计分，总分不超过标准分主编5分、副主编3分,编委1分注：总分1000分。每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。THANKS 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