小儿血液系统疾病ppt.ppt

小儿血液系统疾病,小儿造血和血液的特点,造血的特点胚胎期造血生后造血血象的特点RBC数和Hb量白细胞数与分类血小板数Hb的种类血容量,胚胎期造血,中胚叶造血期胚胎第3w开始,6w后减退肝脾造血期从胚胎第6-8w开始,并成为胎儿中期的主要部位。28w后减退骨髓造血期从胚胎第20w开始,28w后为主,生后2-5w成为唯一的造血场所。,生后造血,骨髓造血婴幼儿时期所有的骨髓都是红骨髓,全部参与造血儿童时期长骨中的黄骨髓具有转化为红骨髓造血的潜在的代偿功能骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血极少，生后头几年,骨髓缺乏造血的代偿功能,当各种原因引起需要大量造血时,肝脾淋巴结恢复到原始的造血状态,而出现肝脾淋巴结肿大及外周血中有核RBC和/或幼稚中性粒细胞增多.这种小儿造血器官的特殊反应现象,称为“骨髓外造血”,RBC和Hb,脐血:RBC5.07.01012/LHb150220g/L生理性溶血:胎儿期时胎儿处于相对缺氧状态,体内RBC较多,出生后,自主呼吸建立,血氧含量增加,加之胎儿RBC寿命较短,而出现过多的RBC自行破坏的一种现象.生理性贫血:由于生理性溶血、生长发育迅速致血容量增加、骨髓造血功能暂时性低下使RBC生成不足,出现23月时RBC降至3.01012/L,Hb降到90g/L左右的一种现象.,网织红细胞,5m:0.51.5%,白细胞数与分类,WBC:脐血:1520109/L612h:2128109/L1w:12109/LL5d5y:LN46y:NL,不同年龄的WBC分类示意图,50%,5d,5y,N,L,100%,BPC,150250109/L,Hb的种类,胎儿Hb.F成人Hb.A妊娠6月90%510%出生时70%30%1岁时5%95%2岁时2%97%,血容量,新生儿:占体重的10%(约300ml)婴幼儿:占体重的8-10%儿童:占体重的8%成人:占体重的68%,贫血,定义,外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量或红细胞压积低于正常值,正常儿童Hb最低标准,年龄,Hb最低值(g/L),neonate,145*,14m,90#,46m,100#,6m6y,110*,614y,120*,*-WHO标准(1972)#-联合国儿童基金会标准(1986)*-国内标准,贫血的分度,分度Hb新生儿Hb轻度90g/L120g/L中度60g/L90g/L重度30g/L60g/L极重度323238单纯小细胞性80283238小细胞低色素性802832,病因学分类,RBC和Hb生成不足,造血物质的缺乏:Fe,Vit.B12、B6、C,叶酸,蛋白质造血场所的减少:骨髓纤维化,石骨症,肿瘤骨髓浸润,骨髓炎症,白血病造血功能低下:再生障碍性贫血(原发性/继发性),感染性,严重肝肾功能异常及其它慢性病,溶血性贫血,红细胞内在异常:RBC膜结构缺陷(遗传性球形/椭圆形红细胞增多症)RBC酶缺陷(G6PD缺乏症/丙酮酸激酶缺乏症)Hb合成或结构异常(地中海贫血)红细胞外在因素:免疫性疾病:ABO血型不合溶血,Rh血型不合溶血,自身免疫性溶血非免疫性疾病:化学药物/中毒:苯,铅,砷,磺胺药,水杨酸类,蛇毒感染:金黄色葡萄球菌,疟疾机械性:人工瓣膜,体外循环,巨大血管瘤网状内皮系统功能亢进:脾亢,组织细胞增生症,失血性贫血,急性失血性贫血:维生素K缺乏症,血小板减少性紫癜,鼻衄,外伤等慢性失血性贫血:钩虫病,肠息肉,牛奶过敏等,形态学与病因学的关系,RBC形态病因正细胞性急性失血,溶血,再障,脾亢大细胞性DNA合成障碍:Vit.B12、叶酸缺乏,幼年性恶性贫血,药物性贫血单纯小细胞性缺铁早期,感染,慢性疾病小细胞低色素性Hb合成障碍:缺铁性贫血,地中海贫血,铁粒幼性贫血.,慢性失血,贫血的共同特征,苍白：面色、甲床、结合膜、唇粘膜全身衰弱症状:乏力、纳差、精神差、反应差、心率快、呼吸快、易腹泻、夜尿多骨髓外造血:肝、脾、淋巴结肿大生长发育障碍:智力、体格发育迟缓免疫功能低下:反复感染,贫血的诊断要点,病史发病年龄病程经过和伴随症状喂养史过去史家族史体检生长发育营养状况皮肤粘膜指甲和毛发肝脾淋巴结肿大,实验室检查:RBC形态网织红细胞计数RBC和BPC计数骨髓涂片检查Hb分析检查RBC脆性试验特殊检查:酶活力测定,Coombs试验,血清铁等,贫血的治疗,去除病因一般治疗:加强护理,预防感染,调整饮食药物治疗:Vit.C,B12,叶酸,铁剂输血疗法:重度5-10ml/kg.次极重度5-7ml/kg.次治疗并发症造血干细胞移植,血常规1,刘宏,男,2岁,RBC3.421012/LHb102g/LWBC11109/LN:0.67,L:0.32,营养性缺铁性贫血（Irondeficiencyanemia,IDA),dingzz,缺铁性贫血,由于体内贮存铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血.是小儿贫血中最常见的在婴幼儿发病率最高,人体的铁代谢与分布,铁的来源铁的吸收和运转铁的贮存与利用铁的排泄和需要胎儿和儿童期铁代谢的特点,人体总铁的分布,总铁量:成人:男50mg/kg,女35mg/kg新生儿:60-80mg/kg分布:血红蛋白60-70%肌红蛋白3%铁蛋白+含铁血黄素30%含铁酶+运铁蛋白1%,铁的来源,自食物中摄取：约1-1.5mg/d衰老的RBC破坏后释放的铁,铁的吸收和运转,吸收:Fe+十二指肠、空肠上部粘膜细胞Fe+运转:Fe+去铁蛋白铁蛋白Fe+血+转铁蛋白组织,铁的吸收率,人乳中铁50%血红素铁10-25%牛乳中铁10%植物中铁1%,影响铁吸收的因素,肠粘膜对铁吸收的调节作用铁的摄入量铁的化合价铁的结合络合物磷酸、草酸、鞣酸,铁的贮存与利用,铁的贮存方式:铁蛋白、含铁血黄素铁的利用:铁蛋白Fe+Fe+RBC血红素Hb,氧化酶,还原酶,转铁蛋白,原卟啉,珠蛋白,铁的排泄和需要量,排泄:正常小儿15ug/kg经胆汁、尿、汗、脱落细胞正常成人1mg/d需要量:成熟儿4m-3y1mg/kg早产儿2mg/kg各年龄小儿总量15mg/d,胎儿铁代谢的特点,胎儿通过从母体获取铁以妊娠后3月为最多,约4mg/d.足月新生儿从母体获取的铁足够生后用4-5月,而未成熟儿易发生缺铁孕妇严重缺铁可影响胎儿的铁供应,婴儿期铁代谢的特点,足月新生儿体内总铁平均为75mg/kg生理性溶血所释放的铁暂时用于贮存从食物中吸收的铁较低2月时动用贮存铁4月以后贮存铁逐渐耗竭,病因,先天贮铁不足:早产、双胎、胎间输血、胎儿失血、孕母严重缺铁铁的摄入量不足:为引起本病的主要原因生长发育快:1岁时是初生时的3倍铁的吸收障碍:慢性腹泻铁的丢失过多：牛奶过敏、钩虫病、肠息肉、憩室,缺铁引起贫血的三个阶段,铁减少期(ID):体内贮存铁减少,合成血红蛋白的铁未减少红细胞生成缺铁期(IDE):贮存铁耗竭,血红蛋白的量未减少缺铁性贫血期(IDA)小细胞低色素性贫血,缺铁对全身的影响,影响肌红蛋白的合成影响细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核苷酸还原酶、琥珀酸脱氢酶等的活性可有神经精神行为、消化吸收、肌肉运动等功能异常可有皮肤粘膜损害,临床表现,贫血的共同表现缺铁的特殊表现消化系统：异嗜癖、口腔炎、舌炎、胃炎、吸收不良、反甲、蓝色巩膜神经系统：心血管系统：其它：,、,血象,形态:RBC大小不等,以小细胞为多,中央淡染区扩大Hb比RBC更明显,呈小细胞低色素性贫血MCV80fl,MCH26pg,MCHC310g/L网织红细胞正常/轻度减少WBC和BPC正常,缺铁性贫血的血象,骨髓象,骨髓象：RBC胞浆成熟落后于胞核铁染色:铁粒幼细胞32pg,MCHC正常WBC粒细胞数量,胞体变大,分叶核BPC重症时体积增大,数量减少,骨髓象,各期RBC、中晚幼及杆状粒细胞、巨核细胞巨幼变RBC胞核发育落后于胞浆粒细胞、巨核细胞分叶过多粒:红比值倒置,含量测定,血清维生素B12的含量100ng/L血清叶酸的含量3ug/L,诊断,贫血表现,血象,骨髓象病史,年龄,用药史浓度测定用Vit.B12/叶酸治疗有效,维生素B12缺乏的病因,摄入量不足吸收和运输障碍需要量增加,维生素B12缺乏的实验诊断,维生素B12吸收试验可反映小肠上皮功能和内因子水平其它:血清LDH,尿甲基丙二酸的排泄量,血清胆红素血清维生素B12的测定血清维生素B12的含量100ng/L,维生素B12缺乏的治疗,去除病因,调整饮食补充缺乏:Vit.B12500-1000ug一次肌注，或100ugim.2-3次/w4-6wVit.B12吸收缺陷者1mg/m有明显神经系统受损时1mg/dqd2-3w对症治疗:镇静,输血,叶酸缺乏的病因,摄入量不足药物影响吸收及代谢障碍,叶酸缺乏的实验诊断,血清叶酸的测定:血清叶酸的含量3ug/L其它:血清LDH水平明显增高,叶酸缺乏的治疗,去除病因,改善营养叶酸治疗:叶酸5mgpotid5-8wVit.C甲酰四氢叶酸钙(CF)其它:输血,巨幼红细胞性贫血骨髓象(治疗前后),婴幼儿期最常见的贫血为,A失血性贫血B缺铁性贫血C维生素B12缺乏性贫血D溶血性贫血E肾性贫血,下列哪项不是缺铁性贫血的特征,A有早产史B有喜食泥沙史CRBC2.21012/L,HB46g/LD有全身震颤E骨髓中铁粒幼细胞为10%,营养性巨幼红细胞性贫血的骨髓象,最有特征性的改变是:,A骨髓造血细胞显著增生B原红及早幼红细胞增生C各期幼红细胞巨幼变D网织红细胞增生E血小板减少性紫癜,病例,早产儿,现年龄9月,单纯牛奶喂养.近三月来面色苍白,食欲减退,精神不振.体检:面色苍白,眼睑口唇苍白,心前区II级吹风样SD,肝肋下3cm,脾肋下1cm.血:RBC21012/L,Hb50g/L,WBC、BPC、Ret均正常,周围血红细胞大小不等,但以小细胞为主,中空.最可能的诊断是:A营养性缺铁性贫血B营养性巨幼红细胞性贫血C营养性混合性贫血D地中海贫血E再生障碍性贫血,病例2,8月女婴,母乳喂养,3月起每天加鸡蛋1/4个、牛奶半磅.生后头6m内生长发育良好,会翻身认人,近2m来面色苍白,呆滞,不会翻身认人,有厌食、腹泻.病情日趋加重.体检:嗜睡,舌微抖动,舌面光滑,心肺阴性,肝肋下4cm,脾未及,浅反射消失,腱反射亢进,踝阵挛(+).血象:RBC2.01012/L,Hb70g/L,WBC5.0109/L,N0.35,L0.60,M0.05,Ret0.004,A营养性缺铁性贫血B再生不良性贫血C非营养性巨幼红细胞性贫血D混合性贫血E营养性巨幼红细胞性贫血,病例3,1岁女孩,牛奶喂养,添加辅食少.面色苍白2m,发育中等,营养差,睑结膜苍白,心前区有II级SD,肝脾轻度肿大,手常颤抖.RBC2.01012/L,Hb55g/L,RBC大小不等,大的细胞呈中央淡染区扩大,MCHC28%,骨髓象呈各期RBC巨幼变.,最可能的诊断是:A营养性缺铁性贫血B再生不良性贫血C营养性巨幼红细胞性贫血D慢性出血性贫血E营养性混合性贫血最佳治疗为:A硫酸亚铁+叶酸+Vit.B12B硫酸亚铁CVit.B12DVit.B6E叶酸,病例4,8月双胎之大婴,人工喂养(牛奶+奶糕),无其它辅食.面色苍白,食欲差,有反甲,肛门周围发炎,肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm,质软,浅表淋巴结可及.RBC3.01012/L,Hb70g/L,Ret1%,为明确诊断宜首选哪项检查:A骨髓穿剌B红细胞脆性试验C血红蛋白电泳D抗人球蛋白试验E血清铁,总铁结合力及转铁蛋白饱和度测定,病例5,10月婴儿,寄养他地,喂养史不详,近3m来逐渐面色腊黄,常腹泻,原已会爬,发“mama”音,现要人抱,无力坐,有时头部及手足无意识颤抖.体检:面色苍黄,微虚胖,表情呆滞,哭无泪,头发黄而稀,肝中度肿大,脾未及,淋巴结可及,跟腱反射亢进,踝阵挛(+).化验:RBC2.41012/L,Hb85g/L,WBC6.0109/L,N0.30,L0.60,RBC大小不等,大者为多,粒细胞偏大,分叶多,核右移,核染色质松而粗,为明确诊断宜首选下列哪项进一步检查:AX线腕部摄片B血清铁含量测定C血浆维生素B12测定D骨髓检查E叶酸、维生素B12诊断性试验治疗,7岁小儿Hb的最低值为,A90g/LB100g/LC110g/LD120g/LE130g/L,婴幼儿期最常见的贫血为,A失血性贫血B缺铁性贫血C维生素B12缺乏性贫血D溶血性贫血E肾性贫血,下列哪项不是缺铁性贫血的特征,A有早产史B有喜食泥沙史CRBC2.21012/L,HB46g/LD有全身震颤E骨髓中铁粒幼细胞为10%,营养性巨幼红细胞性贫血的骨髓象,最有特征性的改变是:,A骨髓造血细胞显著增生B原红及早幼红细胞增生C各期幼红细胞巨幼变D网织红细胞增生E血小板减少性紫癜,病例,早产儿,现年龄9月,单纯牛奶喂养.近三月来面色苍白,食欲减退,精神不振.体检:面色苍白,眼睑口唇苍白,心前区II级吹风样SD,肝肋下3cm,脾肋下1cm.血:RBC21012/L,Hb50g/L,WBC、BPC、Ret均正常,周围血红细胞大小不等,但以小细胞为主,中空.最可能的诊断是:A营养性缺铁性贫血B营养性巨幼红细胞性贫血C营养性混合性贫血D地中海贫血E再生障碍性贫血,原发性血小板减少性紫癜,【病因】,病毒感染不是导致血小板减少的直接原因,而是病毒感染使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核巨噬细胞系统所清除；此外，在病毒感染后，体内形成的抗原-抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核-巨噬细胞系统吞噬和破坏而导致血小板减少。,血小板相关抗体与血小板关系,血小板相关抗体(PAIgG)与血小板数呈负相关关系:血小板相关抗体愈高,血小板愈低;少数患者不增高。血小板和巨核细胞有共同抗原性,抗血小板抗体同样作用于巨核细胞,导致巨核细胞成熟障碍,巨核细胞生成和释放均受到严重影响,使血小板进一步减少。,临床表现,年龄:各年龄时期,1-5岁多见,性别无差异,春季发病较高.急性型发病前1-3周常有急性病毒感染史;患儿以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现,多为出血点,常伴有鼻衄或齿龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿,颅内出血少见;是致死的主要原因。,实验室检查,（1）血象血小板计数100109L,出血轻重与血小板数有关,血小板50109L时可见自发性出血,20109L时出血明显,10109L时出血严重。失血较多时，可有贫血,白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常,血块收缩不良。血清凝血酶原消耗不良；,2）骨髓象急性病例骨髓巨核细胞数正常或增多，慢性病例巨核细胞显著增多;巨核细胞的胞体大小不一，以小型巨核细胞较为多见；幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，核浆发育不平衡,产板巨明显减少,且胞浆常有空泡形成、颗粒减少和胞浆少等现象；,（3）血小板抗体（PAIgG）测定PAIgG含量增高，但PAIgG增高并不是ITP特异性改变,其他免疫性疾病亦可增高;同时检测PAIgM和PAIgA,可提高临床诊断的敏感性（4）束臂试验阳性,【诊断与鉴别诊断】根据病史、临床表现和实验室检查,即可作出诊断;本症分两型:,治疗,一）一般治疗急性出血应尽量减少活动,避免外伤；明显出血时应卧床休息。积极预防及控制感染,避免服用影响血小板功能的药物如阿斯匹林等,（二）肾上腺皮质激素其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制巨噬细胞破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1.52mgkg，分3次服。,出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mgkg，或甲基泼尼松每日2040mgkg，静脉点滴，连用3天，症状缓解后改服泼尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平时即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。,（三）大剂量丙种球蛋白其主要作用是：封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核细胞吞噬血小板的作用；在血小板上形成保护膜抑制血浆的IgG或免疫复合物与血小板相结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏；抑制自身免疫反应，使抗血小板的抗体减少。,单独应用大剂量静脉滴注精制丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为每日0.4gkg，连续5天静脉滴注；或每次1gkg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每34周一次。副作用少，偶有过敏反应。,（四）血小板输注急性ITP病人血循环中有大量PAIgG，输入的血小板会很快被破坏，故通常不予输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才采用输注血小板，但需同时予以较大剂量的肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。,（五）抗-D免疫球蛋白(anti-Dimmunoglobulin)又称抗Rh球蛋白，其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。其升高血小板作用较激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为每日2550gkg，静脉注射，连用5天为一疗程。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。,（六）脾切除切脾术有效率约70，适用于病程超过1年，血小板持续50109L(尤其是20109L)、有较重出血症状者，手术宜在6岁以后进行。10岁以下发病的患儿，其5年内自然缓解机会较大，尽可能不作脾切除。,术前必须作骨髓检查，巨核细胞数减少者，不宜作脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。,（七）免疫抑制剂适用于长期应用上述治疗方法无效、或复发的患者。常选用：长春新碱、环磷酰胺和环孢素A等,免疫抑制剂副作用较多,应密切观察。,(八）其它达那唑(danazol)是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为每日1015mgkg，分3次口服，连用24月。大剂量维生素C对部分病例有效，每日0.2gkg，加人等渗葡萄糖液中静滴，20天为一疗程。干扰素-2b对部分顽固病例有效，剂量为每日510万Ukg，皮下或肌肉注射，每周3次,连用3月。,