凰岭煤矿“5·24”重大煤与瓦斯突出事故.ppt

郴州市临武县金江镇凤凰岭煤矿“524”重大煤与瓦斯突出事故(隐瞒)调查报告,(审查稿),2007年5月24日，郴州市临武县金江镇凤凰岭煤矿发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡，2人轻伤，直接经济损失447.717万元。事故发生后，凤凰岭煤矿和有关人员经抢救无效，开始蓄意隐瞒事故死亡人数，5月24日报告死亡2人，5月25日报告死亡7人。6月底至7月初，陆续有群众向省、市有关部门和国家安监总局举报该起事故死亡人数为13人。,随后，省监察厅、省安监局对事故死亡人数进行了专项核查，确定事故实际死亡人数为13人。,国务院和国家安监总局领导对这起隐瞒重大事故真相的恶性案件高度重视，国务委员华建敏、国家安监总局局长李毅中立即作出重要批示。省委书记张春贤,省委副书记、省长周强,省委常委、省纪委书记许云昭，省委常委、副省长徐宪平等领导迅速批示，要求严肃处理，追究相关人员责任。领导批示抄清.ppt,9月17日,组成事故调查组对事故进行了调查。省政府督查室派员跟踪督导事故调查工作。10月25日，调查组成员对责任追究建议进行了会审。,一、事故概况1.企业名称：临武县金江镇凤凰岭煤矿。2.企业性质：合伙企业。3.事故时间：2007年5月24日9时。4.事故地点：四石门采煤工作面。5.事故类别：煤与瓦斯突出（突出煤矸45t，瓦斯5795m3。）6.事故伤亡情况：13人死亡，2人轻伤。7.直接经济损失：447.717万元。,二、事故单位概况,煤矿概况凤凰岭煤矿位于临武县金江镇木冲村境内，距临武县城区15Km。矿井始建于1998年，2001年4月正式投产。由蒋田林、黄国林、蒋家林、蒋传山4人合伙经营，总股本400万元，各持股100万元。,凤凰岭煤矿管理机构,主要股东,法人和矿长,小股东,聘请人员,派驻人员,蒋田林,黄国林,李文斌,蒋友生,蒋本义,罗芳平等3人,曹校芳,地面副矿长,安全副矿长,生产副矿长,副矿长助理,值班长兼瓦斯检查员,特派技术员,矿井基本情况凤凰岭煤矿证照齐全有效，其采矿许可证批准采深+300m+210m，实际己开采至+125m水平。矿井设计和核定生产能力1万t/a，2006年实际产煤3万t，2007年15月产煤1万t。矿井位于木冲矿区沙田井田南端，12煤可采,平均煤厚2.58m，倾角2070。矿井相对瓦斯涌出量42.8m3/t，为煤与瓦斯突出矿井。开采12煤层有自燃发火倾向，煤尘无爆炸危险。矿井配备了1台2S5101-080型瓦斯抽放泵，没有进行过瓦斯抽放。安装了KJ101型矿井安全监控系统，安装甲烷传感器4个，该系统于5月23日损坏，不能运转。,矿井生产系统,矿井批准开采区域+300m+210m,一水平+180m,二水平+125m,中央并列式通风,总进风604m3/min,总回风604m3/min,局扇,局扇,漏风393m3/min,事故地点,事故地点概况,四石门,煤门,底板沿煤巷,顶板沿煤巷,第二联络巷,两头出煤,天眼,+190m回风巷,贯通时垮塌,4月28日,5月19日,5月23日,安全监察监管情况2007年以来，临武县煤炭局和金江镇安全监察站先后20次对凤凰岭煤矿进行安全检查，对发现的104个事故隐患分别作出了现场处理决定。5月19日，金江镇安全监察站现场检查时，发现四石门顶板沿煤巷与联络巷贯通处空顶严重，要求矿方“立即将空顶处接好顶，严禁空顶作业和采煤”。5月21日，临武县煤炭局现场检查，发现四石门顶板沿煤巷与联络巷贯通处空顶严重，要求矿方“立即加强支护，严禁空顶作业。”,凤凰岭煤矿从2001年底起，因批准矿界范围内煤炭资源枯竭，一直超深越界非法开采。临武县国土资源局分别于2002年12月、2006年8月和2007年5月向该矿下达了“责令停止国土资源违法行为通知书”。2006年8月，临武县国土资源局对凤凰岭煤矿超深越界开采的违法行为进行了立案查处，罚款2.4万元，并监督矿方越界处打了密闭，但凤凰岭煤矿随后打开了矿界处密闭并继续超深越界开采。,三、事故发生及抢救经过5月24日早班，全矿19人下井，其中：四石门采煤工作面顶板沿煤巷和第二联络巷垮塌处出煤5人、六石门天眼掘进6人、+180m水平南翼运输巷辅助人员3人、+142m区段八石门残采4人，由值班长罗方平带班。8时20分，值班长罗方平带领5名作业人员到达四石门采煤工作面顶板沿煤巷和第二联络巷垮塌处开始放顶出煤。9时，顶板沿煤巷出煤1车，第二联络巷出煤2车，当作业人员继续出煤时，采空区上方顶煤突然冒落，诱导了煤与瓦斯突出。,事故发生示意图,8时20分,9时,放顶出煤时,19人下井,4人安全升井,2人轻伤,2人死亡,6人死亡,5人死亡,四、事故隐瞒经过接到井下抢救人员情况报告后，黄国林等股东当即商定只报死亡2人，并电话通知了现场抢救人员。安全副矿长李文斌组织人员将其中11名遇难人员尸体藏在3个矿车里，用风筒布盖好并装满煤，只在事故现场保留2名遇难人员尸体。金江镇政府根据矿方汇报的“下井10人、升井8人、死亡2人，死者尸体己找到”的情况，向有关部门上报死亡2人。,21时45分，县委常委、常务副县长谷坊生到达金江镇并召开会议。会上，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局监察人员指出事故死亡人数存在疑点，要求查实。会议决定成立由谷坊生同志任指挥长的事故应急救援处理指挥部，并成立了现场抢救组、善后处理组、死亡人数核查组等5个工作小组。各小组随即开展工作。,23时24时，县、镇干部相继离开现场。在此期间，矿方迅速组织人员下井将遇难人员尸体运送出井，连夜送往韶关、连县、嘉禾、桂阳等地。随后，矿长蒋田林召开了股东和副矿长参加的会议，会上商定：“上报死亡2人过不了关，明天上报死亡7人。”5月25日9时，矿方向镇政府提交了死亡7人的名单，镇政府据此改报死亡7人。,善后处理工作由镇长郭平负责协调。矿方与遇难者家属自行达成协议处理了3名遇难者的赔偿事宜。金江镇善后处理工作分成两个组,分别协调处理了4名和6名遇难者的赔偿事宜。由金龙法律服务所负责协调签订了13份调解协议书。沙田派出所负责开具死亡证明，先后开具了10人的死亡证明。,善后处理过程中，金江镇党委书记雷海标发现死亡人数不止7人。5月29日，指示镇办公室将“矿方上报人数中，还存在不完全真实的情况，请县政府派有关部门对事故真实情况进行进一步核查”的情况书面报县政府。直至7月7日，副县长蒋阳成对“情况汇报”未作处理，也没有向上级有关部门报告。6月4日，蒋阳成得到“红网”中有一条临武矿难死亡13人的消息后，交待镇长郭平做好工作，防止到处散发告状。,6月6日至8日，湖南煤矿安全监察局郴州监察分局会同郴州市人民政府相关部门组成联合调查组，对该起事故进行调查。接受调查的县、镇和部门相关人员，都没有向调查组反映事故死亡人数不止7人的情况。临武县公安局沙田派出所向调查组出具了死亡7人的证明。,五、事故原因及性质事故直接原因矿井开采的12煤层具有煤与瓦斯突出危险，由于防突措施不到位，突出危险性未消除。四石门采煤工作面煤层遇构造变化，煤厚增加，加大了煤与瓦斯突出危险。贯通处垮塌后，没有采取控顶措施修通巷道，违规在垮塌处放顶出煤，采空区顶煤越冒越高诱导煤与瓦斯突出，致使作业人员被逆流高浓度瓦斯窒息死亡。,事故间接原因没有进行瓦斯抽放，“四位一体”综合防突措施不落实。四石门采煤工作面开采前没有进行瓦斯抽放，掘进和放顶回煤期间没有对巷道上方待开采煤体采取任何防突措施，四石门内没有按规定设置避灾硐室和压风自救系统。,无视国家法律和部门监管指令，长期超深越界且超能力非法组织生产。凤凰岭煤矿现有生产区域全部处于批准矿界范围以外且无正规开采设计，违反由上而下正常开采顺序，乱采滥挖。矿井设计和核定生产能力只1万t/a，2006年实际产煤3万t，2007年至事故前实际产煤1万t。凤凰岭煤矿所有矿图和作业规程均标明虚假范围和标高，通风、瓦斯、防突等方面的报表、台帐、记录数据虚假，应付部门检查，逃避监管。,安全生产责任制不落实，现场管理混乱。一是现场管理不到位。每班只设1名带班长，带班长又兼瓦斯检查员和放炮员，矿领导没有跟班下井。二是顶板管理不到位。巷道贯通和维修没有采取控顶措施，空顶作业导致巷道垮塌。三是矿井外部漏风率达39%，总回风巷与临近矿贯通漏风没有及时处理，致使+180m水平有效供风不足，突出后不能快速冲淡逆流的高浓度瓦斯。四是矿井安全监控系统损坏没有及时维护。,安全监管存在漏洞。一是临武县煤炭局和金江镇人民政府对凤凰岭煤矿安全监管存在漏洞。对发现的“工作面空顶”等事故隐患督促整改不力；没有指出该矿“未进行瓦斯抽放、防突安全防护设施不全、矿图和技术资料数据虚假、安全管理人员配备不齐”等事故隐患；没有查处其长期超能力生产违法行为。二是临武县国土资源局对凤凰岭煤矿长期超深越界非法生产行为制止不力，没有依法吊销其采矿许可证并提请关闭。三是临武县人民政府对凤凰岭煤矿长期超深越界超能力非法生产失察。,金江镇人民政府没有依法制定生产安全事故应急预案，临武县人民政府生产安全事故应急预案不完善，针对性不强。“524”事故发生后，临武县、金江镇人民政府未采取有效措施保护事故现场，组织事故救援，给矿主藏匿、转移尸体，隐瞒事故真相以可乘之机。6.事故发生后，矿主和有关人员蓄意瞒报事故真相，金江镇人民政府有关领导和人员知情不报，临武县人民政府有关领导工作严重失职，查处不力，这是本次事故隐瞒的主要原因。事故性质经调查认定，本次事故是一起责任事故。,六、责任划分及对责任者的处理建议建议不再追究责任的责任人员1罗方平，事故当班值班长。违章指挥空顶作业，在垮塌处放顶出煤，诱导了煤与瓦斯突出。对事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。,建议移送司法机关处理的人员2蒋本义，凤凰岭煤矿生产副矿长助理，协助生产副矿长工作。巷道贯通和维修巷道贯通和维修没有组织采取控顶措施，导致巷道垮塌；没有制止作业人员空顶作业，在垮塌处放顶出煤的违章行为；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿。对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。,3蒋友生，凤凰岭煤矿生产副矿长。巷道贯通和维修没有采取控顶措施，导致巷道垮塌；没有制止作业人员空顶作业，在垮塌处出煤的违章行为;安排的生产区域全部处于批准矿界范围以外且无正规开采设计，违反由上而下正常开采顺序，乱采滥挖，超深越界且超能力组织生产；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿。对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。,4李文斌，凤凰岭煤矿安全副矿长兼防突队长。四石门采煤工作面开采前没有进行瓦斯抽放，没有对巷道上方待开采煤体采取任何防突措施；四石门内没有按规定设置避灾硐室和压风自救系统；没有及时督促处理空顶作业、矿井漏风严重、安全监控系统损坏等事故隐患；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿，对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。,5蒋田林，凤凰岭煤矿投资人之一、法定代表人、矿长。不执行部门监管指令，长期超深越界且超能力非法组织生产；没有及时督促处理防突措施不落实、空顶作业、外部漏风严重、安全监控系统损坏等事故隐患；安全管理人员配备不齐，每班只设1名带班长，带班长又兼瓦斯检查员和放炮员，没有安排矿领导跟班下井；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿，对事故负主要责任。建议撤销矿长职务，吊销矿长资格证和生产经营企业主要负责人安全资格证，自吊证之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。,黄国林，凤凰岭煤矿投资人之一，分管财务和后勤。安全投入不足，没有建立瓦斯抽放系统，没有安排资金及时维修矿井安全监控系统；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿，对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。7蒋家林，中共党员，凤凰岭煤矿投资人之一。安全投入不足，没有建立瓦斯抽放系统，没有安排资金及时维修矿井安全监控系统；事故发生后隐瞒事故真相并逃匿，对事故负主要责任。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关追究刑事责任。,建议给予党纪、政纪处分的人员8杨昌旺，金江镇安全生产监察站副站长。事故发生后，下井发现5具尸体，出井后，汇报只看到2名遇难人员尸体，知情不报。对事故隐瞒负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政撤职处分。9邓郴林，金江镇安全生产监察站副站长。事故发生后，下井发现5具尸体，出井后没有向任何人报告井下看到的实际情况，知情不报。对事故隐瞒负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政撤职处分。,10曹钧国，中共党员，金江镇安全生产监察站站长，凤凰岭煤矿包矿责任人。对发现的“工作面空顶”等事故隐患督促整改不力；没有指出该矿“未进行瓦斯抽放、防突安全防护设施不全、矿图和技术资料数据虚假、安全管理人员配备不齐”等事故隐患；没有及时查处其长期超能力生产违法行为；事故发生后，于5月24日16时得知事故死亡人数不止2人，知情不报。对事故负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政撤职处分。根据中国共产党纪律处分条例第133条规定，建议给予留党察看一年处分。,11雷海军，中共预备党员，金江镇人民政府副镇长，分管全镇生产安全工作。组织查处凤凰岭煤矿存在的事故隐患和长期超深越界超能力生产违法行为不力；事故发生后，未采取有效措施保护事故现场，给矿主藏匿、转移尸体，隐瞒事故真相以可乘之机；在协助善后处理时，发现死亡人数不止7人，知情不报。对事故负重要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政撤职处分。,12郭平，中共党员，金江镇党委副书记，镇长。对凤凰岭煤矿存在的事故隐患和长期超深越界超能力生产违法行为失察；没有依法组织制定生产安全事故应急预案，事故发生后，未采取有效措施保护事故现场，给矿主藏匿、转移尸体，隐瞒事故真相以可乘之机；在组织善后处理时，发现死亡人数不止7人，知情不报。对事故负重要领导责任。建议给予行政降级和党内严重警告处分，并建议给予免职处理。,13雷海标，中共党员，金江镇党委书记。在善后处理时，发现死亡人数不止7人，只书面向县政府报告死亡人数还存在不完全真实的情况，没有主动组织核实。对事故负领导责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条规定，建议给予党内严重警告处分。,14曹校芳，临武县煤炭局聘任驻矿特派技术员。事故发生后，下井发现5具尸体，知情不报；参与矿图和技术资料数据造假；对发现的“工作面空顶”等事故隐患督促整改不力，没有指出该矿“未进行瓦斯抽放、防突安全防护设施不全、安全管理人员配备不齐”等事故隐患。对事故负重要责任。比照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议临武县煤炭局解除聘任合同，予以辞退。,15邝德兴，临武县煤炭局安监股科员，包矿责任人。对发现的“工作面空顶”等事故隐患督促整改不力；没有指出该矿“未进行瓦斯抽放、防突安全防护设施不全、安全管理人员配备不齐”等事故隐患；没有及时查处其长期超能力生产违法行为。对事故负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政记大过处分。16罗君武，临武县煤炭局副局长，分片负责人。对发现的“工作面空顶”等事故隐患督促整改不力；组织查处凤凰岭煤矿存在的事故隐患和长期超能力生产违法行为不力；对事故负领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政记大过处分。,17周国斌，临武县国土资源局金江站站长。对凤凰岭煤矿矿界范围内煤炭资源枯竭，长期超深越界非法组织生产行为，没有依法没收其违法所得，申请吊销采矿许可证并提请关闭。对事故负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第5条规定，建议给予行政撤职处分。18邓庭良，中共党员，临武县国土资源局副局长，分管金江站工作。对凤凰岭煤矿长期超深越界非法生产行为督促查处不够，没有责成执法人员依法没收其违法所得、申请吊销其采矿许可证并提请关闭。对事故负重要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第5条规定，建议给予行政记大过处分。,19欧书义，中共党员，临武县国土资源局局长。对凤凰岭煤矿长期超深越界非法生产行为失察。对事故负领导责任。检察院己立案侦察，建议待调查终结后再给予党纪、政纪处分。20王好生，中共党员，临武县公安局沙田派出所所长。事故发生后，沙田派出所先后开具了10人的死亡证明。但6月6日至9日，只向事故调查组出具死亡7人的证明。对事故隐瞒负重要责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条规定，建议给予行政记大过处分。,21蒋阳成，中共党员，临武县人民政府副县长，分管全县安全生产工作。对凤凰岭煤矿长期超深越界超能力非法生产行为失察；收到金江镇关于死亡人数不真实的书面报告和看到网上发布的的临武矿难死亡13人的消息，没有组织核实，也没有将情况向有关部门报告。对事故负重要领导责任。建议给予行政降级和党内严重警告处分，并建议给予免职处理。,22谢元安，中共党员，临武县县委书记。对凤凰岭煤矿隐瞒事故死亡人数失察。对事故负领导责任。建议通报批评。建议给予行政处罚的单位和个人。23凤凰岭煤矿。属生产能力3万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井，依照国务院82号和省政府116号文件规定，建议临武县人民政府依法关闭凤凰岭煤矿。,七、事故防范与整改措施督促煤矿企业认真开展瓦斯治理整顿。突出矿井必须将瓦斯抽放做为防治突出的主要措施，严格执行“先抽后采、先抽后掘”的瓦斯防治规定；突出煤层严禁采用国家明令禁止的放顶煤采煤法和其它非正规采煤法，采用水平分层采煤法开采时不得留设顶煤；加强顶板（或顶煤）支护管理，在突出煤层中掘进和维修时必须采取预防顶板（或顶煤）冒落诱导突出的安全措施；突出危险工作面必须编制针对性防突设计，严格执行“四位一体”综合防突措施；规范采掘布署和生产管理，生产水平和采区必须有正规设计，不得违反正常的开采顺序，完善矿井通风系统，按规定设置通风、防突安全设施，提高矿井抗灾能力。,凡突出危险工作面没有实施瓦斯抽放、“四位一体”综合防突措施不到位、突出煤层采用放顶煤采煤法和其它非正规采煤法的突出矿井必须立即停产整改。,强化煤矿企业安全生产主体责任。采取强制措施督促煤矿企业健全安全生产责任制和各项安全制度，完善安全生产管理机构，配备必须的安全生产管理人员和特种作业人员；加强对职工安全教育培训，提高职工自救、互救能力；煤矿企业必须落实安全生产隐患排查、治理和报告制度，发现存在重大隐患，要立即停止生产并及时向有关部门报告。凡安全管理人员配备不齐、职工安全教育培训不到位的矿井、弄虚作假，编造虚假图纸、报表、记录，企图逃避监管的矿井和存在重大事故隐患的矿井必须立即停产整改。,加大安全监管和技术指导力度。安全监管部门必须以煤矿重大事故隐患和安全违法行为查处为重点，严格依照安全生产法和国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定等法律、法规规定要求进行检查，对存在重大事故隐患和安全违法行为的矿井必须依法暂扣其相关证照，责令停产整顿，凡经提出后长期不整改或停产整顿期间非法组织生产的要依法关闭到位。建议临武县人民政府立即组织开展煤矿超深越界和超能力生产违法行为专项大检查，依法严肃查处。,要加强对突出矿井的技术指导。建议聘请瓦斯防治专门机构专家对煤层突出临界值指标进行实际测定，对煤层危险性区域预测各项指标和瓦斯抽放的实际效果进行考察，帮助煤矿企业制订瓦斯集中整治方案，进行瓦斯抽放设计，有效实施瓦斯抽放。,进一步加大煤矿整顿关闭力度。临武县人民政府要严格执行湘政明电200713号和国办发200682号等文件规定，进一步加大煤矿整顿关闭力度。对不执行煤矿监管监察指令，擅自违法组织生产造成较大及以上事故的矿井、年生产能力在3万吨以下的煤与瓦斯突出矿井应当列入重点关闭对象，及时关闭到位。,建议临武县人民政府立即组织，开展安全生产相关法律法规的宣传教育活动，依法严肃查处隐瞒事故真相的违法行为。以生产安全事故报告和调查处理条例、中华人民共和国刑法修正案（六）、关于办理危害矿山安全生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释等法规、司法解释为重点，多种形式在全县范围内开展宣传教育活动，教育生产经营单位和相关部门依法及时、准确、完整报告生产安全事故；各级政府和监管部门接到生产经营单位事故报告后，在事故抢救的同时，应当采取有效措施了解事故真相、认真核实伤亡人数，发现存在迟报、漏报、谎报或者瞒报生产安全事故的违法行为，必须立即依法严肃查处。,责任追究汇总表,谢谢!,