医患关系与沟通讲义(简版).ppt

医患关系与沟通,乐虹,华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院THECOLLEGEOFMEDICINEANDHEALTHMANAGEMENT,1.如何认识医患关系,1.1现状,投诉增加，非技术纠纷增加舆论热点，冲突升级，恶性案件时有发生医方缺乏安全感，纠纷处理难，诉讼案件增加，且审理难度大、周期长，矛盾比较对立，很难调解结案已经引起国家和全社会的重视,和谐的医患关系是现时的迫切要求,医生还是警察？,1.2医患关系的影响因素,媒体报导的影响社会矛盾的转移医患沟通不足对医疗活动及其质量的认知偏差,医疗纠纷处理不力医疗纠纷处理机制不完善处理纠纷的机构和人员配置不足医疗机构的疏导机制较差,1.3如何理解医患关系三要素,医患关系结构图,医患关系结构图,谁是医？,范围1医疗体系（包括机构、人员、运行机制、制度等）范围2医疗机构：全部人员、部分人员？范围3医务人员：即各级卫生行政机构批准的在医疗机构工作的各级各类卫生技术人员。范围4医护人员：包括经过卫生行政部门资格认定的在医疗机构执业的医师和护士。范围5即仅指经过卫生行政部门资格认定的在医疗机构执业的医师。法律主体是哪个？依据？,谁是患？,最广义包括潜在患者，指所有人第二层病人及家属、利益相关人（代理律师、亲朋好友）及所在单位等第三层到医疗机构就诊的人员，包括病人、非病人（来医院体检的人员、孕产妇等）第四层最狭义的范围，仅指因为有病而来医疗机构寻求诊断治疗的人员法律主体是哪个？依据？案例：肖志军签字案、丈夫放弃治疗案,什么是医疗行为？,狭义：诊疗行为广义：运用医学专业知识和技能，消除或缓解病痛、增进和保护健康、延长生命、提高生活质量等与接受医疗者的身体健康与生命安全密切相关的各种行为。概念的相对性与历史性,对其概念描述和范畴的界定,描述1:医疗特指医务人员运用医学科学技术进行诊断和治疗疾病的职业活动。医疗是一个纯粹的职业行为和专业技术实施过程。描述2：医疗服务是指医院或医疗技术人员向人群提供的一种健康服务；是指医疗技术人员运用医学科学技术与人类疾病作斗争的过程，也就是诊疗疾病的过程，只局限于诊疗的范围。描述3:在日常生活中，医疗还具有一种最狭义的理解，即特指与护理相对应的部分诊疗活动。,描述4:医疗是指医疗技术人员运用医学科学技术及社会科学知识为防病治病增进人类健康而斗争的过程，包括预防、康复、保健、健康咨询和狭义的医疗。现代的医学服务，已从治疗扩大到预防，从生理扩大到心理，从技术活动扩大到社会活动，从医院内扩大到医院外，形成了综合医疗的概念，医疗内容也日益广泛，包括有：增进健康、预防疾病和伤害、健康咨询、健康检查、急救处理、消灭和控制疾病、临床诊疗、康复医疗等。描述5:医疗是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。,医疗范畴,三种医疗观，如何选择？,1.4医患关系的属性？,人际关系服务关系法律关系经济关系道德关系利益关系价值关系文化关系,医患关系是医疗活动中的人际关系是指在医疗活动中医方同患方的关系，是以医疗职业为基础，以道德为核心，并在医疗实践活动中产生和发展。是在医疗活动中，以医务人员为一方，以患者及其家属为另一方形成和建立的一种双向的特殊的社会关系。,医患关系的范畴?,医学模式的转变拓展了医疗的关注范围，扩展了医患关系的范畴机械论的医学模式:生物医学模式:生物一心理一社会医学模式:新医学模式提出了全面认识患方的主要成员病人的要求。病人首先是人，医患关系不仅有技术性，还存在非技术性：经济、道德、法律、文化等,1.5医患法律关系,是指我国医事法律规范在调整人们的医疗行为过程中所形成的一种特殊的社会关系，表现为法律上的权利和义务关系。讨论：可能有哪些对象？可能的关系类型？医患间的法律关系类型与特点？,现实中常发生的认知分歧,患方：对医方的所有行为进行评价，不满意都可能进行投诉引发纠纷影响关系医方：以是否构成医疗事故作为评价自身对错的原则“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任“（医疗事故处理条例第四十九条）,认识前提,法律评价的关键：医方是否存在过错导致患方合法权益受损.如何看待过错？医疗质量缺陷？什么是医疗（活动）？什么是质量缺陷？患方？患者？就诊人及亲朋好友？患方权益？所有权益？人身？健康？医疗活动的范畴：医务人员的专业活动？所有活动？医疗机构及其人员的专业活动？所有和患方相关的活动？,1.5.1行政法律关系-强制医疗关系,法律依据：传染病防治法第12条第二款：“卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个人合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起诉讼。”根本目的：维护公众利益性质：行政强制措施表现形式：如强制留置、观察、隔离、治疗等,1.5.2医疗服务合同关系,1）要约与承诺挂号？与交付挂号单？临时与长期医嘱？同意书？一个还是多个合同？,2）合同的内容与标的必要条款：标的、价款和期限是合同的必要条款。在医患服务合同中的具体内容？能否明确？标的？结果还是过程？符合患者要求？医方要求？科学客观要求？主体意愿要求？提供合格服务行为与物品？合格的标准？,3)签约人及行为能力签约人？本人？家属？代理人？行为能力？如何判定意愿的一致性？对被代理者的利益保障？,4)合同的法律效力合同的法律效力要求：双方都必须全面履行合同条款中规定的各自应履行的一切义务；合同一经订立，非经对方同意，不得擅自变更和解除。医疗行为是否能够满足之？其特殊性？,1.5.3民事侵权法律关系,侵权行为是民事主体违反民事义务，侵害他人合法权益，依法应当承担民事责任的行为。侵权行为与违约行为的区别侵权违反的是法定义务，违约违反的是约定义务；侵权侵犯的是绝对权，违约侵犯的是相对权；侵权的法律责任包括财产责任和非财产责任，违约行为的责任仅限于财产责任。,归责原则,过错原则：第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。（明确）根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。（推定）无过错原则：第七条行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。医疗活动中遵循哪条？,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,过错推定,责任主体,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。连带责任第八条二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。医疗活动责任人与医院的关系？赔款分担问题？,告知义务,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,免责情况,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,1.5.4无因管理关系,指没有法定义务和约定的义务，为避免他人利益受损，自愿管理他人事物或为他人提供服务的行为。如何理解医疗机构的“自愿”？社会责任案例：精神病人在医院饿死医院如何对待“三无人员”父母遗弃孩子,管理人的注意义务适当管理的义务不违背本人意思管理方法应有利于本人应根据本人需要进行管理将管理事实通知本人的义务管理不当造成损失的赔偿义务,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,1.6医疗服务关系,思考：医疗服务、医疗服务质量是常说的词，但其究竟是什么含义？应如何理解？,1.6.1服务的概念,服务最初是与制造业相对应的一个名词，作为可交换的“消费品”，由于其本质属性的不同，可以将其分为两大类有形产品和无形服务。有形产品、无形服务因本质属性的不同，导致了对其质量的评价与管理的不同。作为一种“服务”的“医疗”，当然具有服务所具有的基本特性，而这些特性对医疗质量的认识必然产生影响。,1.6.2服务同产品的区分要点,1.6.3服务的本质内涵,服务的目的是为了满足顾客的需要。通常包括在服务的技术标准中或服务的规范中，有时也指顾客的特殊需要。服务的内容是供方与顾客之间的接触过程和无形活动。面对面接触的活动是核心服务。有形产品的提供或使用可能成为服务提供的一部分。,1.6.4医疗服务的特性,医疗的服务属性（无形性等）决定了医疗的目的与特性医疗活动是无形性占主导，有形性产品作为组成部分的类型。医疗的目的不仅是“治病救人”，更是满足顾客需求医疗的服务属性决定了医疗的一些基本特征医疗又不同于一般的服务，具有其自身的特殊性（见附表）,1.6.5医疗服务质量,类型1：基于产品制造的质量观。主要提出于20世纪上半叶。质量评价标准是看之与规格和标准的符合程度，而规格和标准是专业人士根据自己的认识事先确定的。类型2：基于顾客满意度的质量观。主要提出于20世纪60年代后，是与服务理论的发展同步发展的。评价主体由生产专家转为使用者顾客，对质量的评价也不是对标准的符合度，而是对顾客需要的满足度。类型3：社会型质量定义。以产品给社会带来的损失的多少作为衡量质量的依据。,社会质量,顾客感知质量,技术质量,不同质量观图示,综合医疗质量观,医疗的专业技术性决定了其必须具有明确的客观评价指标诊疗规范、常规等。医疗的服务属性和满足顾客需要的本质目的决定了其质量应符合顾客的感知服务属性质量。为与技术因素区别和对应，在此称为非技术因素。医疗的公益性和伦理性决定了医疗质量同时应包含社会质量因素。,1.7医患关系模式:,患者角色模式：医生与病人关系类似于家长与儿童的关系供应商消费者模式医患关系基本模式：强调了医患沟通的重要意义主动一被动型模式引导合作型模式共同参与型模式,2.如何看待医患沟通,沟通的意义？沟通的形式？沟通的内容？沟通的媒介？沟通的核心？,2.1什么是沟通,沟通（communication）是个人、组织、社会之间的信息传递、接收、交流、分享和反馈的过程。是信息的传递沟通的信息还要被充分理解有效的沟通并非沟通双方达成一致，而是准确地理解信息的含义是一个双向的、互动的信息传递和反馈的过程沟通的内容不断变化。,沟通的要素,发送-接收者、信息、渠道、噪音、反馈、环境,2.2医患沟通的重要意义,医患双方信息交换受限，影响病史的采集、病因的寻找、疾病的诊断。“期待性焦虑”会促进疾病的发展。医患失去了对彼此的信任，甚至产生误解，导致不必要的医患纠纷，同时也影响了医疗质量。,2.3医患沟通的类型,技术沟通：良好的技术沟通对病史的搜集、诊断的确立，检查的进行，疗效的提高起着重要作用。在技术上“医”是内行，处于更主动的地位。大多是医方主动提供医疗方案，然后由患方选择。但也要防止将这种地位绝对化。不经患者知情同意就采取医疗措施，就很容易导致对患方利益的损害。怎样用通俗的语言告知专业的理论？鸡血与低盐,非技术沟通：良好的非技术沟通能促使患者变被动配合为主动参与从而提高治疗效果。古希腊哲人：“医家有三宝:语言、药石和针刀”。美国塔夫特大学医学院新医师誓言:“我将牢记对病人的热情、同情及理解有时比外科及内科药的作用更大”。在非技术沟通方面，医患双方是平等的。,2.4沟通途径(媒介),外表：形象、仪表、仪容、情绪等行为：姿态、行动等语言：倾听、有声语言、类语言、肢体语言文字：告知书、记录、处方等环境：距离、空间、温度、安静度、条件等,沟通三原理,参与是连续和同步的所有沟通有过去、现在和将来所有的沟通者都扮演角色,整个人在沟通,2.5基本的行为举止规范,态度要和蔼、语言要文明，讲话时声音要温和、语速不可过快、清楚、准确表达。应有礼貌，主动做出礼节性示意或问候。注意礼貌语的选择。对询问的病人要热情和蔼地给予答复和指引。,3.面谈中的三大要素,倾听：语言非语言：,3.1倾听,倾听（listening）是接受口头和非语言信息、确定其含义和对此作出反应的过程。国际倾听协会倾听是最重要但却也是最不被重视的沟通,倾听的价值,在沟通的各种功能中，最重要的莫过于倾听的能力。戴尔卡耐基自然赋予人类一张嘴，两只耳朵，就是要我们多听少说。苏格拉底耳朵是通向心灵的道路。,倾听的价值为什么要倾听？,相关调查：在人际沟通中：人们使用四种沟通能力的时间分别是：53%倾听、17%读、16%说、14%写。或书写占9%，阅读占16%，交谈占35%，倾听占40%。作用：能减少错误和误会可以获得重要的信息善于倾听才能更好地表达能发现说服对方的关键能获得友谊和信任,倾听的过程分析,接收信息：“听而不闻”是最常见的问题。选择性注意：注意是把感知集中起来的能力。最好的听者是不容易厌烦和在获取信息方面具有基本技能的人。赋予含义：选择材料并设法把它与我们的经验联系起来。在赋予含义的过程中不断评估：不仅对词语，同时对语者的腔调、手势、面部表情等也赋予相应的含义。记忆：是决定什么重要什么不重要的过程。“左耳进右耳出”，“耳旁风”是最常见的问题。,倾听存在的常见问题,认知失调，焦虑控制性倾听者选择性倾听者被动性倾听者“躺椅上的土豆”,影响倾听的因素,沟通环境氛围自身,倾听的原则,眼睛凝视说者对内容表示关心、恰当回应身体稍稍前倾沉静、有耐心把握主要内容听懂弦外之音,改善倾听的策略,坚持倾听原则分析倾听过程专注倾听对象,3.2语言,有声语言：词语选择对白：“你的父亲已经去世，我们尽力了。”“很抱歉我们未能挽救你父亲的生命，请节哀顺便。”理解决定含义-“放屁”,语言表达,恰当清楚的语言是有效沟通的基础适当的停顿有助于提高交流效果避免使用非语言词如“喔、唔、啊、这个、那么”等,听话人的参与,人际沟通是一个互动的过程要维持每个听话人的兴趣，调动其参与积极性听众越投入，越可能收到积极的沟通效果,3.3非语言沟通,以人体语言（态势语言）作为载体研究表明93的沟通是非语言的,其中：55通过面部表情、形体姿态和手势等传递38通过音调传递。我们不仅要熟练地运用语言沟通技巧，而且还要懂得正确地运用态势语来进行沟通。,非语言沟通的作用,“此时无声胜有声”代替语言信息强调说话的内容增添语言信息的含义调整语言沟通,非语言沟通的特点,非语言沟通是由文化决定的非语言信息可能与语言信息相矛盾非语言信息在很大程度上是无意识的非语言沟通表明情感和态度,语言与非语言比较,环境：你所在或所选的环境说明了你的一些情况或你对你们之间关系的看法。反馈：很多情感反应是通过非语言沟通来传达的。连续性：语言沟通从词语开始和结束，而非语言沟通则具有连续性，从对方出现开始，到对方离开才结束。渠道：语言沟通渠道单一，而非语言沟通渠道多样。控制：语言沟通能通过词语选择来较好地控制，而大多数非语言反应是本能的和偶然的。结构：随机的，缺乏正式的结构，仅有的一些规则是那些决定一种行为是否恰当或容许的规则，如礼仪。掌握途径：没有正式传授，通过模仿来学习。,非语言沟通的种类,辅助语言：速率音调音量语气等有关研究表明：在非面对面沟通中，人说话的语调、响亮度和音色在沟通信息传递中起84的作用。目光，眼睛中的信息：“眼睛是心灵的窗户”表情：冷漠？亲切？形体动作：吸引力：发型、化妆、衣饰等空间和距离：触摸：身体接触时间：早到或迟到,4.医患沟通的几个技巧,4.1信任是沟通的基本点,沟通态度决定一切,关心式帮助式询问式商讨式避免命令式、责备式特别注意：平等、无间（尽量缩小距离）,4.2营造良好沟通氛围,沟通氛围：指交往过程中人际关系的情感色调，是一种人们在交往何沟通中的相互感觉这种人际交往时渲染弥漫的心情就形成了积极或消极的沟通氛围。,平静的紧张的，温暖的，冰冷的，稳定良好的，具有戏剧性变化的,沟通氛围的影响因素,关键因素：人们认为对方看待自己的重要程度。肯定回应：对方传递出自己在别人眼中是有价值的信息,如赞赏、承认、鼓励等。否定回应：对他人价值的不承认，如忽略、阻止、怀疑、否定、攻击等。,4.3选择适当的交谈方式,选择关心式、帮助式、询问式、商讨式避免命令式、责备式特别注意：平等、无间（尽量缩小距离）,策略：避免防卫情绪选择支持性沟通类型运用适当的语言策略性表达沟通中的中立与移情,4.4语言的选择,有声语言：词语选择剧情与对白：“你的父亲已经去世，我们尽力了。”“很抱歉我们未能挽救你父亲的生命，请节哀顺便。理解决定含义-“放屁”,患者最不喜欢医生说哪些话？,跟你说了你也不懂。18.26%想不想治？想治就回去准备钱吧。17.40%我推荐的药你不吃，后果自负。14.93%到外面等着去！（当门诊里人特别多时，医生这样说。）14.31%害什么羞，人体器官我们一天看几十个，没啥隐私可言。12.01%怎么拖到这么晚才来看病？8.11%你知道这病的后果有多严重吗？7.79%谁让你抽这么多烟的？（让患者觉得病是自找的）3.95%偏方别乱用，毛病都是吃出来的。1.97%没事儿别瞎担心，你的毛病多半是自己吓出来的。1.27%,有些医生说话特别“噎人”。比如：一位即将出院的病人跟主治大夫说：“谢谢您，再见。”医生却说：“你就别谢我了，过一年你要还能见到我就不错了。”一个患者因为心脏病犯了，要做导管介入治疗，听说要把很长的管子从大腿根插到心脏里去，心里直打鼓，就问大夫：“这个技术没什么问题吧。”本来是想让医生安慰自己一下，结果对方非但不解释，反过来说：“我们还担心你有问题呢。”患者希望医生对自己讲话“不要像领导教训下属那样”.医生说话一定要照顾病人的感受，有时候虽然说的是大实话，但说话的方式却过于伤人。,4.5有效的行为技巧,面部表情和目光交流衣着和装扮姿势和移动“裘老没有摸我肚子”,5、医患沟通中的关注重点,5.1常用方式,问诊、咨询与指导、意见征询（术前谈话）、健教等,5.2常见问题,不全沟通、无效沟通、不良沟通,5.3关注病人多种权利,就医权；获得为治疗其疾病所必需的基本医疗服务的权利、获得适宜的医疗服务的权利、人身、财产安全保障权；知情权、同意权；自主权、享有合理限度的医疗自由权、选择权：包括对医疗机构的选择、对医生的选择、对治疗方案的选择及对治疗药物的选择；隐私权、名誉、姓名权人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利、获得有关知识、信息的权利对医疗服务进行监督的权利等获得赔偿权,相关案例,知情权、同意权：肠梗阻手术切除阑尾、丈夫同意双侧乳房切除、肖志军案、文裕章案、儿子放弃治疗等隐私权（英国岁女孩服避孕药案，中国教学医院妇检案）自主权（患者身体组织的处分权，如：尸检后脏器不归还）财产权：多收费受监护权：不完全行为能力人名誉权：如：石女、艾滋病阳性肖像权如：面部血管瘤治愈后面传照片、论文附照片，病案分析附病例号。,5.4知情与同意,知情权，医生的告知义务：告知什么？知情同意权：哪些措施应告知患者，并取得其同意？谁拥有这些权利？患者本人？及其家属？其他相关人？医生？告诉谁（注意隐私保护）？怎样争取同意？,5.5注意隐私保护,什么是隐私？什么内容可以告诉谁？家属的知情权与病人的隐私权如何取舍？孩子的权利如何保障？,医院礼仪与沟通观察,6.与特殊病人的沟通,儿童病人青少年病人老年病人,预后不良病人问题病人临终病人,沟通的关键,唯有用心治病、解惑、交友,沟通情景观察与分析,观察主题（任选之一）1.医患沟通实景记录与分析2.公务沟通实景记录与分析报告撰写大纲,沟通情景观察与分析报告,一、情景再现主要包括：1、时间、地点、环境、场景、气氛等；2、人员着装、体态、表情、语言、语气等；3、交流的主要内容、交流双方的反应等。旨在实事求是的再现沟通场景，为后续分析提供基础材料。二、分析、评价与感悟主要包括：分析和评价该沟通过程的优缺点，并谈谈自己的体会和收获。1000字左右,案例分析报告（任选一）,哈医大王浩案,