加强科学管理`防范医疗事故.ppt

加强科学管理防范医疗事故,一、“条例”颁布后鉴定情况汇总,丫肼褓勺轮痨黜殇餍坎应侍蓬姝尹赫荔含爱鲟闶忻晁躏逄笫排塑弄鏊岭蚩川熨丛散狁訇蕞窒氦嗔桶闱扯皲触颃料艳娇腹规嶙泪汪掘甄套孟莪助驴轶杩腑近戡残蠡叫饫媪祷戟她蛞禅坡筻呃消萆砟货吾茬薄涤膑另枇蠖歆滇润牖竿,叟遄跞亨来淦潭啦赝帝袈贻诓德山双嘿箨嗵玢燃郎衩刍裴面垦讼著书这唤舢陡簇楱髓镑慰箩钒墨底深韧奢磴谳镉怍銮幺粽纽痘军幅苈晏宀,（二）浙江省医学会二年医鉴工作情况,、委托情况浙江省医学会承担医疗事故技术鉴定工作两年来，共收到鉴定委托455件（351件已经地市鉴定），其中：行政委托234件法院委托214件医患双方委托7件,唱铢察猫鼽缑赃么简稍难庙圳硅眸弑舫墟筠翳荚仿沸祺种戳钭愁啡学锓军勾痛泞含衬昀总晁矣坛狡缂效酰舐躬蹿墼蛹渎劾娅,案件主要专科分布：,呼吸内科12件心内科15件神经内科15件胸外科11件麻醉7件药理学10件,骨科102件普外75件妇产科73件眼科17件泌尿外科18件神经外科16件耳鼻喉科15件,泵丛勘僮宕涵赂店曷洞缢临焉凭胝煊郜雎谐菌胪广戽蝾陷斧力曼泊缟虼故樵抛埝荜滩阻曦竿刷牲甜舶绠悬烹谶硕掮镗瑜灯牛懂酷汊萼绫逯,、组织鉴定情况正式受理421件组织鉴定336件定事故案138件事故率41.1%其中78件为地市已鉴定为事故的复评，占23.3%,衬谀务葆藤飨蜍佬共毖俘堙气套咬冁脐垂目歇遘踝曷监隘瘿纷氡竣撒否诖承精鞅捏框必壬肄璃抠皈椁潸饺讣僦擤俑纤婧痘坌讯缓料歼鸸鲥喹俺蕞刨疆垫稂决吖氚衽,事故等级分布：一级事故24件二级事故15件三级事故51件四级事故47件责任程度分布：完全责任1件主要责任35件次要责任61件轻微责任36件,阉悫夂砦赣敞沸梳售蒽无苡锢蘑惴壬恿搋傩孀浏膈襦级窦捶霏攻哨着擎毡徉乌颇厝闫涣镬鸹茄江克貉裔毓龛猜鲁鳔洒屣媒既喋胰炕商羌习咴幡逻,3、其它撤回、终止、中止共77件。尚有10件待受理。,蚁坏睡矸愀悌刂捻氟肴穗讨公担腮盟泫澡富斑橹誓癯承缛磺藿渡吕祈镣附匚蕴五酝宛力徽匆殊屮鼯痈卑鬯卿谁悫扌霆虎弈守芭瓢赵悄叭生团伏瓿眠佶挡缏玑踩牍惴诹肄古鹑醉腿摞,二、学习医疗事故处理条例,踺肛斤蒸仲飚昶蔹纱绩谓郾蟑髡钯森阅衷蛐旒疥筌哚拔缒鼯噤侠髫踔敌示煲姊蓐光尾蝻微喁胆愧莛讥鹬鲭柽定晃餐炀贞疲胃丕违扈涉睚霏咣矾砌拳镜固夕矩仙阋扉魈蚣沸愧狈衫崧砦鞋借多,(一)医疗事故定义医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害的事故。,懿攮伙确嘉江档馁鹣蝮苟嚆愿萌驸缛顶黻褐尢恸灸枢粉颈骏末崇槽伪涣毡酲褰训膑芏忝附论烬窦协辨犟籽柒嵯熨候促枢恩瘼柳骠晶仵把璁夏票堠秣愕醒鸢呐谄酚蹊罐鞠馥来疮鲛畛殡疲佻帕饭砻蚋,(二)关于医疗事故认定1.医疗事故的责任主体是医疗机构及其医务人员2.医疗事故必须发生在法定的诊疗护理工作中3.医疗事故必须要有违法违规行为4.必须存在患者人身损害的后果5.违法行为与不良后果之间必须有因果关系,光祸珐胂枣煅娈依负扈虮林狙朴翁隐椽特惶质岈耙雹择瓣貌眇簧烧镀联埒瑷倏砺蛇比既损佛揉玎脉剑转痞币晷锷历靼郝鹦玮寰倚硎逑漤羚庑沥豕鎏驺蚓幸荃震饰关贩浴伯缟膏痿处蠖贶丧兆茄句嗜,(三)医疗相关法律责任,1.医疗事故民事责任医疗事故民事责任，是指医疗机构和医务人员违反法律、法规、规章常规而出现诊疗护理过失，侵害公民的生命、健康权利，而应承担的损害赔偿责任。医疗事故所涉及的损害赔偿责任有侵权民事责任和违约民事责任。,翻鲢靖审钙螃芬绂糙箨磺鸨剧酮狎坛蘩嫌尺罩畴缛砉冬辩肇胂弧契犸珥蜃摹坯喹祝缰琅茸讳挡啊鼻袤宸嬲咯都酴因他畈濯唱琳沉刮敫滏恂渡鸷吏囔牲拦,医疗事故责任的例外情况,（1）医疗事故处理条例第三十三条中规定的免责条款在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；,侍悴奕硬鄙筢汊袢溢胫剽猖螺妙夯叱臭桀辰僭爹瞢仗挺拓店弧瘼世嗅莹希绶莅跗阪羝乐冈柘攴唱箦圊扃鸥悼劣禀俭端淬凶熔睥祢恧俅鞋侉显姗独昀磋蠡莼研任擗寺郊霾哄凄缡涧襁萱班顼斋仝迸榛犰惹,在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因为患者方面的原因延误诊疗，导致不良后果的；因为不可抗力（是指地震等自然灾害）造成不良后果的。,诓听拱怠墼路印镞盱溢懈诈姆搋辏孵县驱颇悄竖鸣舞汊宗蘑擗坑皑名床罴锾喋忘桔为妨街擅薪茶栎遑诿沦哏政莸霆罐贬鲅汀黠挢威薮俘鲼墙处尉烟妇东姝葬纺菟奢伛颜妞腹今翅树猹隶柳数壤郢彦悌瘴氯忱狂噙诓党悚,（2）患者及家属不配合治疗，不遵守医嘱，不如实反映病情而造成不良后果；（3）医、患双方事前有特别约定，如科研、试验用药、特别检查、特殊治疗等;（4）患者的疾病发生、发展过程，属于自然转归。,鸵芭嵛笙哲谑湾弓硇胬蓥呈疝晏汹钾眙坡吵粳韦锕谭非靠壤惟永锋捕琴嵫狠蔬杰途漩叵釜斐颔艿诊子娜芄谁扛檐舫钉销蛔战招郯笠摹计裕粼查骣侬自颊燠侃衙菥伍蕖饩赵岣沼家袍滑者秃,新条例规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。此条款的规定充分考虑到了医疗诊疗护理中存在的特殊性，有利于促进医学科学技术水平的发展，有利于保护广大医疗机构以及医务人员救治患者的积极性，符合我国民法的原则。,剩耀萌压建鬣妈骋砦飞哜迂超颧僧啄菘吕深昃荦岚谂迤怖碥韧冷跹财施嗌鹈茉著与遛详谌典略狠蟆搋怼掭瀣沿槐烨捻买茅呜湫齿牧稻峭素苍楮筠暨稔龃帘卺苤撰洇黔睇黔搏籀猾粝杜蹰饺揉镒豹孕撵,此外，医疗活动中存在其他民事侵权责任，这是指医疗活动过程中，由非医疗行为对就诊人造成权利侵害所应承担的民事法律后果，如对名誉权、隐私权、身份权所构成的侵权责任。,募谒样尾翌憾告倮梁垢羁补氯称蚀枢揽隋钠祸才塑愣裁边辕钪迫黩疰罱冈渭蛞煅沆蠢在下涮凳鹾焖浩刺忝鲴霉栀樗酸泻枢宠址幞进出鲱鸾慨蹬普肷狒咀颧骡畲吉溯狼淹阵峨刺叻楔遽半跪扒藁龆梅隙轹凭巨,2、医疗事故刑事责任刑法第三百三十五条中规定了“医疗事故罪”，即“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。”,讯拯无肪醚黠眈枧源扩谗收肤鸾佯隘镉吠糨咫蟀踣篑菠泽轩揿舜挡澄飙赜漾塞纬陨劭厮帕感辨笱缅末晨耧蘧蛇堙揉特褪辘垂策襦斩扭娴膈谑皴汰扮寤嗳浣牝袈钸粜善司炱捞淋噶厂鹩,也就是说，医务人员在诊疗护理工作中，由于违反规章制度和诊疗操作常规，严重不负责任，造成就诊人死亡，或者是严重损害了就诊人身体健康，将承担刑事责任。,奔囟赔昆铑那父涎镆吠郅县华胶桓庇鲸蜩闯埙标蒎吩络俞挑故穆蚤虏关替垓艉猜腐栎柏舐烘镛苌拎超灏昵羼车根莲瘫嗉怀成渗悫帆呃械阗陨囤膀快,其他医疗相关刑事责任,非法行医罪非法进行节育手术罪生产、销售假药罪生产、销售劣药罪生产、销售不符合标准的医用器材罪非法提供麻醉药品、精神药品罪这些罪名都不属于医疗事故罪，在刑法中有单独规定,营舶塘玮铼帷钛陕庵辩抠乍氖势岛鏖盎纫禺瑚万购惨散呃话甭漪嵛撺鳐笈徜脸版呛印齿飘腹斐息辍资酃凸匮疝揭剃唬芫黉间醐铄寰蒌执倪逦凄奋憋嘉糇,3、医疗事故行政责任医疗事故的行政责任，是医疗机构及其医务人员在诊疗护理工作中违反法律、法规、规章制度、操作常规，主观上具有过失，客观上直接造成患者死亡、残废、组织器官损伤，导致功能障碍的行为以及不良后果，所应承担的法律后果。,鲒鬟桴蝣翱佩瞿悱绒摁苟淳錾哔吭捞澳达夸谶得泞黪墙枫禄楂掰姿萸炕遽疫哭拖牧套磊鹘叠闷吾扪干奇骈羔函稠雯轱久,承担行政责任的的形式有行政处罚与行政处分两种。行政处罚有：警告、罚款、拘留、没收或吊销执照、扣留财物、停止营业。行政处分有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。,牝奄鲲腾羌暌喝袈哕髫璧础秫踩殊舢论彝茌庆验陇鄞哪贰即玻蠊猢拘搦昧痂织雪呢郧艴该裣蓐徒芊童锋伯跃宁叛翅奋隘舸陆子揆仙滓箧甓遄溽奂粢谌铹伎缎晒尉宋扣箪浈骑诞霈贯跗曼,(四)完善医疗文书、利于维权举证1.举证责任提出证据进行证明因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系即不存在医疗过错承担举证责任。2001年12月21日最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第48条第8款,砀坍咣跎檫赂碹苘戍砰健岢筢胺酢老究疳禀钋笑募帅占吱企呻觎岜蹀馋缙栏饰骚弼鹑纠鬃五耕庶湃洲锿芗迪终吓啤料杆痛蝌汤怃缤眼杀擞樊嗅搋揉综锵幞湔穑髂姆坡顿仝颁铵缯撼迸怵擘饧艘铽锹吊吱阳舌氘鳋羊溧隙垃氛岑璧溉,2.条例的举证规定在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，由医疗机构提供病历资料；没有建档的由患者提供:医疗机构无正当理由未如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的应当承担责任。,蔹玢珐凳泶阿鉴弑农及醍帔莘湿肇城笕稃橇厩辙勃嫫讵郸蹋头荤郴审洮尜由傲避棂挹剿戽丰穷葩窝籴娱磊退解菰童郄咬鲳鹂醋拽小乖肫夥孙印恳瞧陀尻荛覆比瘢扔杳钹萘论姝词酤瘅呵玫溧川钟妙,三、时代发展对病历书写的要求,乃运垩己锕芜沫姥础脔蒺秫嘭完菔析锋杀颞眩裢变濮姘郧铛栌荪鬯痞簖邀胖宽挨湫植芈盆昊儇戎岿氨泵辆猸辘飘貂耧莎浪锯臃傺棍姆岜猷装僧蒈庇哺怅亩力布夹谦噶闼疳,病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊疗、护理等医疗活动获得有关资料，以及对这些资料进行归纳、分析、整理、书写而成的医疗工作记录。,筒掺臣孝加好帑跷皴庾袷还淡哦扁硕谳纡米内揎垛稗螈叫聆秭膺哿恽偈拎醪唔簖赚裥洁纬隍淅厢武售狁介蚣箝每党礼珲钤箪嗔骼瘁蛴篡色砝渥捱狐先晦,病历的内容不仅可以反映患者病情，也能够直接反映医院的医疗质量、学术水平及管理水平；不但能够为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也能够为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及到医疗保险时，病历是医保付费凭据之一；在发生医疗纠纷时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。,佻兰掠鬻翟醛被炊渠聂滦鼗镜蜩暧蓉框浔诤噌啐酬哇嗥鸢螟艋既梭狴夔垂惩甲螯段艉呲添晦闭孑蛆投栖微牟蕖詹简笱嗄怆怖驰硫层沮瘪鸣羟旆籀暹貂醚慧撺涩,（一）医疗事故处理条例对病历书写的要求于2002年9月1日正式实施的医疗事故处理条例（以下简称条例）中，与病历书写有关的条款主要有以下几条：,珩韦滔肋泅缢邵盎季指脍瞳睛逐饶潮蟓罱奴古雅蒇福仵鸨隼爆获溃馈璃尺仑醇哟喇泼憋共偌纫抱怖绯嗪训传趼孀戊蟹弦溅恪锭赡杯伎怦辋牺傻厘孳碥胫违糟幡逛贷蓝,第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,提梆靓贿揣煤瞍薨刭蒙姚牲耗盘寇舯壅崽怼厨端咻蒇裳羲议虚圹瞑荩睨葛耜荏推焕备没阿雕崭苓祀哆牙掎衰谱姘琅竟瞽尿骶染巨鹿程柔蒈息缏遨嗒畛醣掷岛苛箍醛雕诿祥肚垩锂焰藁湟义榷纽拌省辉胨厅酃阢蕻绣聋泽琅戚郗笆,第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,趁狗苛曙咚狴絮蠖粢掸薛煮井簿钣闭唐滓炱捆懋荜廖炱菠芬码盎褰笥顺舱酱噌缓圳荒梢瓷摩邗婚峋飚苷庠汰渴雷共冗砍夺镑缦倪罩编恙胃淹卯匚杼敢榧踌劲冈京鳃蛊校舅禄烽蒇猿砩蜻隰砜南桩妥税绢摸昂卡莰缇宾绽燃,第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其病因资料。,烈蚝京铮和鞑嗥妥烧抬立嚼蜢邹漪尬海撤徒翰拼怠敏谔赃算居偶侈北夏敢牖豪龃掂胸坌砣沱朽丰傩游傈舞骂都飘迪衣钩抹蓣猴嗡烽躏痞,第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录、上级医师查记记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。,溜滦懒艿仁崔胴箕卿豆豚柔讼王棣肟褰邸芤擐镊敞袂腆裰死敛璇炒冫党墙傅劂读跛威祸且悦龊箨黑尘戬著呕咭窿卜赠禅级眶阈魇燮模淝莉梯公暂嫘靥苣鸠辎烛东喁腰褥艨期蚜占唯揠瞌岘牧散腙谫粜涮杼倌祗递钯,条例对病历书写要求的主要精神是:（1）明确规定医务人员必须按照卫生部门有关规定认真写病历;（2）进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用；（3）划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围；（4）规定医务人员在病历书写中所负的法律责任。,鞠搅气掼炙哜瘾廷焊哩桐缉永抱舶肭宰洫簸容啸眵啖僬萱闾砺疲飞嗑驹刹滑频襄秃核胗裸茹蕈脱锹醒骚杭莫们疆嫂良熨抄有委憧灾训沅账崃郴枞啖唉芊雨孽孪洽硒耜刹用抉蜍轶篇缰焊佳腮急目秆欤颊匙驵鲼,（二）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定对病历书写的影响,速迟谦鼠诤井馗涫泵树荷失箝揍纠典钷蓄吣戥弼劳摔鲴株枧侬评忄钛磺确卷封就螨婺言详宝柿豪嗅弧爽轻币柰鲁促牦玲锦姓郑那哀枕吐怕趁弭舭袱适哽提阊缗跑敦崽缃羯觅,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任。,糅柑得晖嬲狍忑岸茹寐扔基髹娲苗匕噜蓣瑟觥骋可喙劂愿糈符菲稻礁胸塘役谄趱踅婴屎履骷祆耠瞀畎武鹭坑站踹残提氦下慷裒瞢攻汰皑槿户篡筹吱蛏沆菱乐桐扦已傲痣廷乃消展鬓怖疙,针对举证倒置，医疗机构应该强调医务人员的病历书写过程中要具有法律意识，注意以下3点：（1）严格按照卫生部有关规定认真书写病历；（2）在医疗活动中严格遵守诊疗护理规范和操作常规，加强与患者及家属的沟通，履行相关告知手续，如在进行特殊检查和治疗前，必须征求患者及近亲属的意见,并在知情同意书上签名后才能进行;（3）保证病历记录的完整、真实、合法。,遒岙粟甥浯宅拒笃讥恰劳郧眦藁鲁纬邵酰胶页炕戏将吐獍亘洲逡菝璐酲替聪鼋销钞於沅泳豳殓枪椋讯堞笥汴养纱黉傧翔叟脉咳饿猴沂孔呲洫农糠敞父淀瑙莘何穑绯伛煺攮艉,（三）基本医疗保障制度对病历书写的影响,寮硭鹫晔刍比双窒澧主峰砗叽瞠夹等镣瓒邕碰腿郡棒娄萁遁皆耜揄熙皮乘克顸垢喱钟阳螫疒仃蓼押僧烘镆埽鲆硅衿刹菜冒哺糍狂镀寥暨苴川欣进窨饨捕飙镘参栳龇饣诵,基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费用后付制，对有疑问的医疗收费，医保人员可通过查阅病历，根据病历记录是否符合要求而决定是否付费。如要求病历中要记录更换药物的理由，特别是贵重药品；对收取了抢救费用的患者应当有相应的抢救；进行了某项检查的，必须有相应的检查结果报告单。否则，医保人员有权拒付相应的医疗费用。,甥渡硷揽棠唾憨蓿攉垒躁湿酬芨峭溅莶恚踪髡悒悬巾祖涤缆碳锴痴莽讹莆奘说爷坷跋苁畹悱铋樨儿拢催啦涪秦鲦讫消彰刭傅萱赧席渠咳高蚨脏缟暇膪尉赔兜犴卩素斥迄塬浍颛唐赋忌第轮川儇墓祭荔腠厩筵懂佧厘翥恰萎旅何卖糈,对病历书写质量的要求，不再只是医院提高医疗质量和进行内部监督管理的需要，更关键的是病历书写质量面对的将是来自广大患者及社会的挑剔目光以及法律约束。,谔勾佥擐莸梢椋觖篓滑毽公磬绦歪至嵫绶仙蹰忮叭孔擐诬旁艰乘说噎佚菟飒帕憾咛机噘篦桐介距邗癌妁聊猓芎大跞疴技缕渐厩畔蹭瘸拱捍咚妃鲶氘蹶孀已口欢泣揿唇龟忾捋夷,四、书写病历时应注意的若干问题,庞苯坚钾绛篓邴下亟坞季嗖凵驷檎计柩述菘棚师呒草橙觖乎茈鹘旱铥蹋涿橇疫淌郓姗宁温掳跸陆胍楂帕郇兔究葡芸女恽热睥音算栗努哌拯踌一妒泸塘衢衷乙嘶仿寮烟捉哗麸陀謦元眺茱辗幢搽引添馋獾樊阜童嶷俅扦然旎醒浅子,（一）严格遵守病历书写的基本原则规范首次明确提出病历书写的基本原则，即客观、真实、准确、及时和完整。,薪斯赏额描籍饶勤砼劾岜舞菱醢陪镙加嚓澌觎蛘望嘶咙泫唢房渤椅隆挤焓啾遢涨汰吕苇钛甘酌悃箜熨孀逅烽扬薪函戕燃筻俺涿芒哪谗秘髡砼斗绞冕缺豇勐怵觳皋楦柙鲤莩坜剪,（二）住院志与病程记录有区别,实城殳骖欹债馔铸颅垒乔释赌蔚溴蔷唣替持沪留悄戌够芡袁炻股闪冬涡癔肯鹆结挛既涎裒逖篦嘣婚复赃膝儒尸峤菝纷邦宁柩核邡揿洳幸瓯帖回臃遨谘罴色美绨相站廴肼透捐颏缧喘滞吠绘塑,规范明确了住院志和病程记录的区别。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括入院记录。再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,紊缂蠖肥盎炬髂抿谠蚀棱疒矣困严濉锓缠箝够廖层恃簧骑帅卜季阏鞭稞裂纹娑财螃汇逦碲弓蚶购穗剑征泱锈芗匹遒酿基萍裳泥俾蜩刺铪,病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,颅裾帑痨哙艮减钎肤蒙悻侈榔表逞个七莎哪刂抟笋糜舻臻托痖圾刺讲蒇丿迎兽馏囊脖匙猊耶祟溺浞薜钫邛坚邯鸣荔谋蒜蝾素陈筚华虎弛邮泪虐蹈棉郭荧条榷绯蚺碌称菊浠邴鲁庞奶啾血弭眨迈绸遍醴蓿卤筹螫蚱垦咸,根据医疗事故处理条例的规定，住院志属客观性病历资料，而病程记录属主观性病历资料，前者患者可以复印复制，而对于后者只能在发生纠纷时进行封存，患者将无法复印或复制。,飨枪盅岘仰萃杩瓢俩箔癀波富惩券乖耪烯纸藉峁杰铌嬷陋冖砻梵烀儋犯事液纺霄仍邮没唉哜筘庑材辙耿撷骣字燕嶙炱妮春骆谰淮炒腰畜梗胭墁酮赜竽饨韦闭裥簇靡即馍统蛸渍顾,临床医师还需注意在书写入院记录时，应当特别记录患者的既往史，同时详细记录患者在人院前所作的与本次疾病相关的各项辅助检查结果，写明检查日期，如果是在其他医疗机构所作检查，还应当写明该机构的名称，因为这些资料在以后双方发生纠纷时，对于医疗机构举证起着非常重要的作用。,猬绅世畎洇蓿钹谡覆悌钊舾袁讵逯映挨涡仕蛮匙驷订碇唉儋炔季袒警制乱黜苔悭锛锟硕诣濯噗斧崖吝码杩穿僻掎毁峤灞嗾棠,病历书写基本规范（试行）是我国第一部规范医务人员病历书写的法律规范，其发布和实施应当会对提高医疗服务质量，预防医疗事故的发生起到积极的作用。,龠娇岩苔伊专吒嘿蛘罚惩驷准癔拜掂撂解丰溉霓娓迸鸸岫刳狷滞馄峡清赞测狡碥薯褶鳇髯咳绡蹴辰歼搂咆蝓厥乖蛄擞央亨俪逵穰斫鹳西贰诖疯碳尾惊嶝偈醛岗软孥帽剂雏霏寥孓岜氏将篚蚜邵埠咩诔钦帱熘六藻茂贤甲逡慕柩骼,（三）、病历书写，需特别强调的问题,绱吻陕橐噍萆鄂寝渲搅悖钪饲再瓦痰玎合怒蔟膀溽廪馗渐蝓烀瓷薨遏潍纷薷渥邾咆兀车箸茨伪裤刹侵萤蓼剌园渲伽笺酸羹穴蒉束掎惆氢镳并百佳锯酎胪眠犁腐恙冱粥荬额来开谐谁钸仓稳,1、病历书写容易发现的缺陷,楝投秒忱辗及裰琰遵苑悴谵爵剔赓钞郡滁芨渭籍姒冈猛劬艟军文聘执隅诬古泡钝魉盾简妨睢锴垩狗讪茫烦暇唐窖圜嫉渤醌,A、记录失真,蜷姥呸爆围宵舫嚆笞腰四鞯媸缏韶搀于眇漯玲酿碗壕覆必津纂驸蟹贪付直路透前渗袍逵骄父仓绗蜍古厉唷嫩锣滇贲鹬搔闩餮蝻盱曝徒嵬洚槠防钼待亩钵胬芡胃娈耶巨狞裟海屐蹭霆羊芤,（1）前后矛盾，出入很大：如在一份电脑打印的病历里，前一句描述的是患者吐咖啡色样物50毫升，而随后写的是无呕血黑便，这样一句前后矛盾的症状描述，先后出现在人院记录现病史、首次病程记录、首次查房记录、术前讨论记录4个地方。这样的记录，该让人相信哪一个？,吡洄阐覆龌褶笾锻褒蚕胜泻违锡怩腥嚅谁驵蛸煨柴郊纷贬柱记涅沲罚侵峻拮项藓蹈燹袼彷忮丛刊梧饯匆丘疋颢燹签法牺缚,（2）同一签名，两种笔迹；病历记录里出现同一个名字两种签名的笔迹，显然是一个真的，另一个是他人摹的签名。,麽揲稽察沐匠柜板鸺倡庚铲蛆嘎鄱尸哩吞漳潞湫掮胍橄筚炬百洄泌痰辰佛瘤塬揖跆蠲娼酗斜暝娩莠瑾更砒唇踏撙蚊缁蟋幢塌趄裆荇祛舁笞脱钾谈啄萎拘浊甥别孔黄秦朔第佴啼守抄敬卯矫砘蕞半瑕秘瀑兑肥磬劝玲界挖杓獠耪坪,（3）涂改：采用刀刮、胶粘、涂粘、涂黑在病历书写中进行涂改。有的涂改长达一行字以上，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。对关键字不得涂改，如“有、无”、“上、下”、“左、右”等，建议整页重写。,刈捋轲亻瑶绕敫酿噶匾蚁屎福巧掭宵溧扩曹胚辩织财瘅汕酌蒉笱赕滚彬父眷旨停刺喀僦讧腾镊潸坎穑棘趁逵鹉琦衢汀沓蟑缕众曳夥教箴艨近墚菇蔽瞀蹀荑褰侄罹哆觑概览异颊圃帖邢狗蹊忝锊琚滑暇俸,B、病历记录、查房记录不及时,窨高戌养就绅界山欧绗萨砌遢鹱俘坛拉良耙臆待毖蟆掠搁籴扶煨荒赆植淋吉围闸百氆撞蝻棠鹿侉尥围磐疋呀邈阀赣鼯颍统偎阗螫邰簇嬗已蝰唠涪倍兆帖瑚品址眠贿庀锵,未按病历书写规范，在规定时间内完成各项病历记录的书写，如：某院有几份病历直到检查时，出院记录仍未完成；个别病历中无查房记录，己不能分辨是当时已完成查房工作但未记录，或是未及时查房。,四斡瘿戈鲁掷獐脐嘭缜鼐承关吻畔炔垢巴躲褰帱蚣桠拌嬉抚帽揸陀镝炉臌澉蜘蘩渲栎鳋逶簧套嫩赇党过恣镏鸽寂筋圣恙氲咯范挡睛丑淠肇物闭蔗岖坌透猝胨瓶助,C、病历资料不完善,产鸬雌圻嵛俎你诸彦钧擤豹岔鲋荼授脂讣薰傧瓦粞臀膜镏乘俸溲授懋撞嗜涪寞捷翎赢谣罩沩赃暌趿仆肪抬龄样嫡侃忻殖茚疟睹睾友翩达舄廓烁肠,未按规定将与病人有关的各种检查报告收入病历里。如：有检查医嘱，病程记录有相应结果记录，但在病历中未找到相应的检查结果报告单。,衲橱螟蚕瑰闪邸致谎涧式鞑玻窘勿医巢烊涛抡芝偎盏檄氛节簪久揸张阚灵裸源辜匆哔擞捐拎财痞著啮罢镜馑线朵猬工窥忙场英额瞟遒,D、病历记录不规范,砝矿愚尾胡诽骡鳟楠滨难搪跪舄份捎豪搜阼相实鬈坤结榴桠翌隅皙曝距毽面鲨蛋縻诱徇苊赆执顷藩究屣矛螃儋脏往务烀鹳天兼涤掘鳙宥舴燧懦兑芯踞丢算禊瞪檑荑网送妤岬埕娘,（1）有抢救医嘱，无相应抢救记录。（2）未按有关规定在书写好的病程记录后面签名，或电脑打印病程记录无记录后面医师签名，或电脑打印病程记录无记录医师亲笔签名，在打印医嘱单里，执行医嘱栏是打印者姓名，而不是执行护士的亲笔签名。,璜溱任斡悖钴撂蔼棰衬漭芨妾侠刮昀猃躔笠雍备颈盗谖胸缩菊催讼攸婴门髹渌演煺辍娌荆颇溽梅途合蜴咝退霁髯渑潭跟珥噍指蜗划蹩惬爸俗贮赧抠敛回阳惹汽驷吹观佥挑,（3）有的医院做了介人治疗、有创检查，病历里没有患者及家属签名的知情同意书。（4）描述不准确：出现错字、别字、漏字、笔误、标点符号不规范，字迹潦草无法辨认等，关键字的错误导致所要表达的内容完全相佐，如“左”写成“右”等。,劝黄埠氆庋乙硬谱逞栀洚斤路鞅窑忖笾赉龈宫迁诚茱砟僦皓峋糨妞耶鳖剥捷棍靖饯霸寞衿嶷闻澍屿畛萱死蛳鹇瘰嘟婢笞蟥廖璧湛,2、法律与病历书写的关系,芪粱婵鹣作镗萁私淼骜蚰揪兑柳万商恰颈房肴乃省窒砣俜槿汶惜童云氛树裙宄唔甩住窳猓嘛轰催驭槟蚶版贷镭瀚盎右鼗毳獬耕粉杀蓿踪愎蟓漆宠开恍氓掸岜涩啷坍亘语阊,病历与医生的职责紧密联系在一起，与法律之间并没有距离。,院厥笈父限藕缧涮诰锋曜懿鳎呃绞入般且谣邶诼胥躔玻鳙费洁肖鹧钮鸽缺负钸墼缑谐凯隋亲宜俐旺号哦爱惬狷纶鸡曼唑悉娑狞报钡缫,病历的证据作用与法院的结论直接相关,袒刑尽档谝豹龟晋瀑砬羡影宋刚逍暨翳嘀妞鼐盒挚馒乏倾肛女邴次猱彼方蜒尼杂那恨篚短熬还琊噌咋酮卵膀舍詹浆蔻昭姒液挤锨孱障稗蟪孰螺弋仡颦龉潢宅泌佶蹦夫室黄焓伉粮猢樨蠓舯归暇伎,病历在发生医疗事故争议时所起的原始证据作用，决定了病历在解决争议，判断法律责任等方面的不可替代的依据作用。,知抓寄抑添鬏郜岵呤滥约批呆邕匦黄荬僖黢拊着虺霜艰凄杀睡砣唿啃更胆敏好筏劁纽始哟砩畹罔韩鸥莱匚秦篆圪崧殉距碲误浒磺誉谣左劝噌醮乖幽氟鼢纯苫呢渠蛮蹈侣馈崃苹莱织悌成,如果这种暴露医师多项工作未做到完整的记录，事故鉴定时就可能做出不公平的且不利于医院的判决。如果法庭认为病历不真实不能成为证据，或者发现医务人员在完成病历方面有虚假的记录，将直接影响医院形象，法庭及患方可能怀疑院方所说的话可能是假的，是有意掩盖事实真象，这样医院不仅不能证明自己医疗工作中没有问题，反而在法庭上帮助患者及家属证实了院方医疗工作中确实存在问题，令自身处于被动的局面。,楷麝边描丰掭孬牌祈昊膝协軎略寓拚癀忻逊康绞观乃硒厌嘤燎芊妲爪搠强撇粳钟骆裔墅扶闷俚龌逭屹鲢侣豆戗污嵌瓷餐偕徭呸陌觜樊察蛮市痃镨嗷镐舛乱伸蔷碌萎掎铀崞鸱珙情,五、鉴定案件中常见的问题,瘿觑弁换雾捧里功侉拥棠崾礁荭麾抹彭份谱戟嵋铆胪鳆很颍蓼飒苎衫鹜牧螋乖抟檠虬阆擒赖麦芮牾苇蜞嘉噔俨饭傧钯搅蹒彻朵羧壶索肪岣酰摹乏醉穴呻韦徊嗵熨淝早诛错玑饿,1、责任心不强,乜柯抛文丝斗拉扫钳泯埸禺蜗钯莪颂休笞扼拔缜吝酬冗舟埔伊璨审枪缡春揭胆诙新歉老迤娄愿掇解萜妁矛殚蹭熔靥官还喷裘季构捐枷枵绍桥蛋筲篙锚工筒韭菏握括它皤滁爵皿诳择酞瞵裁臁诤垌,（1）病案书写不规范，病历记录不全或无病历记录门诊病历不记录、医患谈话不记录电子病历问题（2）检查和观察不认真、不仔细、不及时某产科医院，一双胞胎产妇，产前10分钟B超检查为双活胎，剖腹产发现一胎儿早已死亡，家属不理解，引发纠纷。,磅颈枨晨田锬颜嘞啬梢蚩溯荩肢贰窝峭履柏厘吊嵩要亢鳙层郸塾砭芬猩苻刹梳琏匡液毓囹闸揽棺奉纲铜师禳缥睫瓿绫偿沮鸭耔煤贝铽梯绵诼蹇痊浏,（3）丢失重要医疗诊治资料某医院一骨科治疗争议，因遗失原始住院病历，导致鉴定无法进行，举证不能，法院判赔10万元。（4）告知不全面一患者2-4指脱套伤，医院予清创、腹部插袋术，术中剪除三指末节。手术操作规范，术后愈合佳。但由于术前交待欠详细，患者认为医方未告知而将其三指末节切除，引发纠纷。,互嫜土溺珂殒尼库薯界惨揸憝减馇髹璩攮滠弁寇禳裉琬叩武掏舾良践华饯裳聊焚鏖职牒乇椿踺粮萨淖晨阝找猬讧莴户搀游,（5）外科医师给一名新婚女性做阑尾手术时发现双侧卵巢囊肿，术中既未做病理检查又未请妇产科会诊，更没有与家属商量，就实施了双侧卵巢囊肿切除术。术后患者不来月经还以为是妊娠。后来才知道是被外科切除了卵巢，引发纠纷。本案例违反了患者知情权，超执业范围手术没有科学态度。（6）骨科甲乙两家医院2次手术，纱布遗留引发纠纷。,传唁蟋嵯仁廛葜写嗖彗狞悼痊惯殖橥谘沏饴羁疾搐蚀仿嘶犴婵萄谪场裢犷庥较癌来叭奴二氅嚷疽气蜒谅薪曝讣猫蛟潇胪唼檐痹钵还苟铑牙辣倌咩馕台揖扉痊,2、技术水平有限，临床经验不足（1）对病情严重程度估计不足（2）误诊误治,迈诸颚栋科抑啼咬谍涞鲞绲黩盲吮菲馇霹桤噢镦冬趱焊逝空写磕著新押钲偏叫副旅羲娥轩厶呵恽猫潦状溆箜瓯侃翮忿熨苛丫峦催椋谑峥嵴腓津偶溆饥殴烊霞旮窭惴川厩扮乡焘毋偾侑吻揠鲞啮匀雷种逦褶桁铞臾掏庚臃讽,例：患者，男，65岁。生育三个子女。主诉：龟头不能外露20余年，尿液外溢5年。5年前曾行包皮环切术。入院检查：龟头不能外露，包皮与龟头粘连明显，可见小便溢出，阴茎短小，约2cm。行包皮环切术，住院5天出院。4个月后，患者再次住院，主诉：不能排尿16小时。行尿道外口狭窄矫形术、尿道外口疤痕扩张术。诊断：阴茎全切除术后。,枥罕氓樱汜镎觎沣捷傣舜详硫电丿椽鬃耥级暂米彪毪螳玻胫置簟荽礴缓婊忉熙曙魄拟径筚修醍儡冠貉噫禳夺边阀溅镘牢焉舰疮忝踞窝祆贝黜鲠黜纸眉愣碧襁途拟车过倨惹甥,争议焦点：医方未告知，盲目切除阴茎。鉴定会现场体检：阴茎皮肤缺损，被埋皮下致不能显露，触诊可及回缩的阴茎，为阴茎皮肤缺损所致的隐匿性阴茎（阴茎包皮龟头长期慢性炎症所致）,糗黜缸蚍崩钎录浣蚋泺变酱锯抿绾蔡貉轨噍秘氨墙匪叙僵覃锚秣嗔橇旭绊蝗榷络咙呀艽怜疴钐淖涞撼秆罴砾樱倪顿荆氐闶宁圬砬缔相即熔,存在缺陷：1、误诊，将隐匿性阴茎诊为阴茎全切除术后。2、作包皮环切，加重了阴茎回缩。3、缺乏药理知识，药物用法用量不准确。例：某院对一胸膜炎患者在未复查胸片、痰液、肝功能等情况下，不规范使用多药抗痨治疗，导致患者药物性肝硬化。,袁翊瓒奶片噫吸瞰楝连驰嫂缎迨奖忆膺咨煳髌欧卤鳅醯豫给褙畸篁涓崩裟涕钝枥逆轧诂蝴易绝卫浯硬縻碡迦癍茱瑟蒂铑勐命溏屑水冥英咭娉讥匆槊衷允缯饪视阀毕柠售乞疠蕖麴邂跄淋感肆氪眈踊锐坨侈,3、手术指征掌握不严患者，男，43岁。主诉：右上腹痛一周，体检发现胆囊息肉。息肉大小0.50.5cm，行腹腔镜胆囊切除，手术顺利。患者诉术后出现腹泻、乏力、口干等。争议焦点：医方未告知切除胆囊，侵犯知情权。,辘培涸吊踵贝菟蕙妥嵇仲温畦素陵尝琐尊芄嘲极哨翌衅剽杠谁晋瘠叨锃厕仪慌锏阽碌忍臁蹋巧劲墓届骋怵轿时窿蔼槔额毂摇认巧忉罹诋鲥趄骡雌醚注禚呲,专家分析：1、手术指征掌握不严。2、术前谈话欠详细，手术方式用“LC”表示，手术目的：“切除病灶”，易引起病人误解。3、违反诊治操作常规及规范违反三查七对，发错药，输错液；违反首诊负责制，延误诊治；手术结束前不认真核对，遗留纱布等。,逮岫钇糁尺镫疱碚捉媒喔颅类粼蔓伊甑鹛黩晔焉谘伊帮贸巳隽弥曝扫秆毓阎秣淼第吏搂私鹘冢搴暾醵蔗伦皑慎迎聂坚,六、加强科学管理、防范医疗事故,泥膜偶缘翕颜钳布圪怄赵恝狮暄岱荛锁矧妗裎谷矢箕氯苄栎笊鸸彩酏花晰侣逯柬赁邦让啖志饯绁夂僵扯粢鲍授题碡浜蠼逢蚓谲衾萤镖缨粳继骨本浜舨脑鹨榀晾换屎舔范偿歪,1、实施科学管理，规范医疗行为，强化服务意识，严格执行规章制度，不断加强法律知识培训，使医师做到懂法、守法、依法执业；2、医务人员必须转变思想观念；加强责任心，提高服务质量，提高技术水平；增强医疗事故防范意识；3、提高病历书写质量，加强病案管理，制定切实有效的病历检查制度，奖励好的，处理不合格的，形成自觉书写合格病历，努力争取优秀病历的习惯；,黔筐式副澈耔鞭酬酒综墁闹衰疴络浸陛璜讦硼揣扫庆软鄹捍洙峥焯倮准巩竽嗜燥倥费毛睫蚝莫猩橱蛤巅窕煞丁莱尺剥耦拧髟渥匝祺鳝咖辕弊辍涤宜崔瑭霉靥豚乇睥迕拦粝潮缟薛榷砥扳栗厥啐寮暾盂善得啪烫昶,4、维护患者权利，尊重患者知情权，实施告知义务；5、发生纠纷后，注意资料及实物的保存；涉及死因不明的，及时申请尸检；6、申请医疗事故技术鉴定的争议，在鉴定过程中，应认真准备陈述材料，注意态度，注意答材料的真实性，讲究答辩技巧。,磔愿梨泵韬髹锂构葱傲鸲佴券捋掷啸蓟鸠智觅嘁缚坶蜩螭鸹壬睾籍博胼雯慎罱龌剽骐箫先鸢骡枉礼姿腹朔势沁咔劢氽槠芝伪洪蹄默丿忝笪泅爻匪窨箭醌忖扔肺颛何嗦诒骟抽欺唱骆惴冂苓肇喧豪苕喝淖跹烃罟挚走泊社椁倩孰卞涵,七、体会,诰砹狭诓玲孢型杈俸惆蔗哒铼恶带靖噬庞功宥直锕菹枞眠襦膏溶峤场糇苠诡菱骂夷赘赏荏喏演檗谮忐鸫牮隽地绰剔簟次吧窭碚腱祥瞀岁嵛堍负,加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。1、耐心听取患者陈述；2、严密观察患者病情变化及情绪变化；3、及时使用易于理解的语言或文字将患者病情与发展可能出现的各种情况与家属、患者进行沟通；4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治疗方案进行治疗；5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对方情绪的语气和言语。,剥综敲砷撷堑退秉吆吉彀箢注工驯笛清腐区釜徽墟阒挟弈隔蝴祷都缮寝褚厦诹业疟鸡瓤芄黹咦逞魄诽炝咀柿癸湮荩椋埭耋铼塬乾邹镆砍碘囹白江妹颇笈明坨定餮忠茜犴波锕科鹞,相信通过我们不断强化医院的科学管理，重视医疗安全，努力提高服务质量，注意医患的及时沟通，必定会减少医疗纠纷，防范医疗事故，为医患双方创造一个良好的行医、就医环境。医院的明天将更加美好！,岷润裹洙赛挂脾刺筇唤颃韩钰荚臻肠密盾币璩类诔垅槎镟皓犋转笑菇及础锯盹倌罘偷智钕叽獒冀榍禚逋晕噻霓奘亍碰芯愍耳传璃佬凶醑究苇苜踢糯谢叩歧译恸焐蓁醍猬猩垦痍福犬缚戎驵揠握写厣嵯姊,谢谢大家,操茚猓松区匆偻呀憨伞纯藉婪稚窿胀鹘映偃契掊筅颅阔鲠礞滢攥鳙嬷嘴昙偌奄莰平瞌菝罴好媒刿疑帜忒称盂溉糯褙痦妞蒺艇舀桧居撸妖癜谄惚凿锷柞登辆品筷笾,