陈大卫生院慢性病的干预与管理制度

陈大卫生院高风险人群早期发现与管理工作规范一、目标。积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。二、内容和方法。1. 高风险个体发现。（1） 创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。（2） 医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。（3） 慢性病高风险人群特征。慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： 血压水平为130-139/85-89mmHg；男性腰围 90cm，女性腰围 85cm； 空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L；现在吸烟者。2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可参考“危险因素控制” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。（1） 动态监测危险因素指标变化。对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次；男性腰围 90cm，女性腰围 85cm，每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L，每年测血糖一次；血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L，每年测量一次。医疗卫生机构通过健康教育等方式,指导具有任何1 项高风险人群特征者,按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。（2） 生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。强化生活方式干预需遵循以下步骤： 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划。 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织。 结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。（3） 控制其他并存的疾病或危险。高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整和强化干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的控制。共同风险因素与慢性病发病危险的关系详见。共同风险因素与慢性病发病危险的关系风险因素 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 肿瘤血压 + + + +吸烟 + + + +*血糖 + + + + + +*总胆固醇 + + +腰围 + + + + + +* 吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和宫颈癌有关联。* 血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。* 腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联。三、工作任务。（1） 依据上级的方案，制订辖区高风险人群干预和管理工作计划。（2） 为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。（3）开展多种形式的健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，提高居民自我监测慢性病危险因素水平。（4） 在医院的诊疗服务中，积极发现高风险个体并提供健康生活方式指导。（5） 对通过各种途径发现的慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。（6） 对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。（7） 通过培训和指导，协助社区卫生服务站及卫生所开展高风险人群的发现和管理工作。（6）及时上报梅列区高风险人群筛查干预统计表（附件1）四、流程和步骤。1. 参照上级标准，结合辖区具体情况，制订慢性病高风险人群的执行标准，高风险人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施方案。2. 按计划实施高风险人群的发现、干预和管理。3. 对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。五、质量控制。1. 结合工作计划、实施方案和本地工作实际，制订具体质量控制实施细则。2. 明确质量控制的具体负责人、内容流程、关键点、基本要求、奖惩办法。3. 质量控制应当遵照循证原则贯穿计划制订、组织建设、活动开展、工作总结和评估等各环节。附表1梅列区高风险人群筛查干预统计表序号单位名称所辖社区数高危人群筛查覆盖社区数社区主动复查覆盖率%筛查人数高危人群数高危人群干预人数高危人群干预率高危人群知晓率体重知晓率高血压知晓率糖尿病知晓率腰围知晓率备注 高风险人群系指血压:130-139/85-89mmHg;空腹血糖:6.1-7.0mmol/L;总胆固醇:5.2-6.2mmol/L;男性腰围:90cm,女性腰围:85cm;BMI指数:24。根据不同类型的高风险人群,加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。附表2梅列区高风险人群建档随访登记表序号姓名性别检查日期检出结果住址联系电话随访情况备注时间时间时间时间检出结果填写高风险人群检测值。高风险人群系指血压130-139/85-89mmHg;空腹血糖6.1-7.0mmol/L;总胆固醇5.2-6.2mmol/L;男性腰围90cm,女性腰围85cm;BMI指数24。根据不同类型的高风险人群,加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。