核心制度自查报告

护理工作核心制度自查情况汇报为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本中心护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。二、存在问题：（一）查对制度：1、医嘱查对方面：（1）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。（2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。（3）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本采集，送手术医嘱等。（4）执行单如长期注射、口服单及护嘱单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、血氧测量后未及时将结果填在相应表格内。2、服药、注射、输液查对制度：（1）肌肉注射、皮下注射及术前针，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓿经另一人核对，有时虽经第二人核对，但核对者有时漏签名。（2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽带手表，但未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。（3）个别护士进针前，进针后漏核对。（4）耳科门诊每天只有1名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。（5）口服药未督促病人及时服用，有时病人不在，将药放在病人床头柜上。3、输血查对方面：（1）有部分护士对输血查对制度不熟悉，如抽问当一名护士值班时，输血前应怎样进行核对，个别护士未能正确回答。（2）抽交叉配血时，漏核对病人血型验单，未做到一人抽血一人核对，（二）交接班制度：1、接班护士未能提前15分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上一班就接班，未按要求做到七不接。2、值班者交班前未处理治疗室内用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作,交班时办公室台面较乱。3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于8小时内完成。4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。（三）分级护理制度：1、一级护理病人未按要求15-30分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如术后医嘱测血氧4次，个别护士只测2次，另2次没有测量就凭自己估计填写到特护单上。2、基础护理及健康教育落实不到位。（四）护理查房制度：护理查房有时流于形式，（五）危重病人抢救制度：吸痰机不洁，有灰尘，吸痰机负压有时未按要求调节，库房有时没有备用氧气。个别护士对抢救技术欠熟悉。三、改进措施：1、针对存在的问题，组织中心全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施的落实。2、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。3、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全中心内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。4、加强病区护长管理及质控力度，督促病区护长每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。5、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接受患者监督，以确保护理安全，改善服务质量。6、加强“三基”培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。7、改进护理查房模式，借鉴做得较好中心的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。