修订后医疗核心制度

十一、新技术准入制度 一、实施者提出书面申请，填写新技术、新项目申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。 二、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 三、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 四、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。五、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。附：新技术准入实施细则（了解内容）新技术准入实施细则一、为加强医疗技术管理，促进医院学科发展，提高医疗服务质量，确保我院“新技术准入制度”落实到位，根据医疗技术临床应用管理办法等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入实施细则。 二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入实施细则。 三、新医疗技术分为以下三类： 1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。 3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。 四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。 五、医院学术管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。 六、 严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务科审核和集体评估。1.科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。2.申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：（1）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况； （2）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； （3）拟开展探索使用技术项目的可行性报告； （4）卫生行政部门规定提交的其他材料。 3.探索使用技术、限制度使用技术项目评估和申报： （1）受理申报后由医务科进行形式审查； （2）首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； （3）各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科上报医院学术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告； （4）由医务科向上级卫生行政部门，由上级卫生行政部门组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。七、医院医务科职责: 1.医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 2.按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向上级卫生行政部门申报，由上级卫生行政部门组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。 3.医务科组织科室和医院有关职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报院财务部门，由财务部门报上级物价部门审批。 4.医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。5.医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院学术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介，对已失去实用价值或停止的医疗技术做出相应结论。 八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室主任组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。九、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照我院相关制度进行处罚。 十、违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 十一、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度执行。 十二、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。十二、病历书写规范与管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医务科、质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入科室综合目标考评内容。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）、医疗机构病历管理规定（2013年版）（国卫医发201331号）及山东省病历书写基本规范（2010年版）的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。2、患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，入院记录应在24小时内完成。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录。4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。5、各种辅助检查报告单应及时粘贴，严禁丢失。外院的辅助检查结果，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病历，同时将辅助检查报告单原件或复印件附于本院病历中。 四、出院病历7天内归档，遇有特殊情况不能按时归档者报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，运行病历带离患者所在病区时，应由医护人员护送。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十三、分级护理制度（了解内容）分级护理要根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医师以医嘱的形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1.特别护理（1）适用对象 1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2）重症监护患者； 3）各种复杂或者大手术后的患者； 4）严重创伤或大面积烧伤的患者； 5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（2）护理要求 1）设立专人24h护理，严密观察病情和生命体征变化，及时准确填写特别护理记录单； 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3）根据医嘱，准确测量出入量； 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5）保持患者的舒适和功能体位； 6）实施床旁交接班。 7）备齐急救药品和器材，以便随时急用。 8）了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。2.一级护理（1）适用对象 1）病情趋向稳定的重症患者； 2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2）护理要求 1）每小时巡视患者1次，密切观察病情变化。 2）根据患者病情，测量生命体征； 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全护理措施。 5）提供护理相关的健康指导。3.二级护理（1）适用对象 1）病情稳定，仍需卧床的患者； 2）生活部分自理的患者。（2）护理要求 1）每2小时巡视患者一次，注意观察患者病情变化； 2）根据患者病情，测量生命体征； 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5）提供护理相关的健康指导。4.三级护理（1）适用对象 1）生活完全自理且病情稳定的患者； 2）生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要求 1）每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； 2）根据患者病情，测量生命体征； 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导。十四、临床用血审核制度 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 五、 临床输血一次用血、备血量超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血抢救结束后24小时内应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，日常工作时间内（ 白班）报医务科，夜班报总值班进行备案并记入病历，病历中必须由当班医生及医务科或总值班签名。 七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师并立即通知输血科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者2管血液各2-5ml,其中一管紫色管（EDTA抗凝），分离血浆，观察血浆颜色,检测不规则抗体并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；另一管为红色管或黄色管（无抗凝剂）检测血清胆红素含量。4如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十一、输血完毕后，医护人员将“输血记录单”贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十五、医患沟通制度一、在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。二、医患沟通的时间1.门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，在积极施救的同时，应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报；2.病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通；3.住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，危重患者除应向家属告知病情外还应填写 “病危病重通知书”，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字；4.患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通；（1）患者病情变化时；（2）有创检查及有风险处置前；（3）变更治疗方案时；（4）使用高值耗材、植入材料前；（5）发生欠费且影响患者治疗时；（6）急、危、重症患者疾病变化时；（7）术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；（9）输血前；（10）贵重药品或副作用较大药品使用；（11）对医保、社保患者采用医保、社保报销以外的诊疗或药品前；5.患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。三、医患沟通的内容1.对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见；2.在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合；3.在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。四、医患沟通方式1.可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通；2.根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）或科主任进行重点沟通；3.各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录；4.各病区应建立出院患者回访记录本，采用预约复查、电话等联系方式进行回访沟通，并做好记录。五、医患沟通的方法1.如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑；2.如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通；3.对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知；4.当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通；5.诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。六、医患沟通的记录1.对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写基本规范的要求按规定形式记录清楚；2.沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。七、医患沟通的评价1.院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评；2.因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。十六、转院、转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科室主任提出，经医务科、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、患者转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。三、较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去。四、患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。十七、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部等医疗质量职能科室应加强对医院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。55