高龄老人健康声明及旅行社免责协议书

旅行社免责协议书甲方：（参团游客姓名） 乙方：中旅体育旅行社有限公司本人 自愿要求参加（团队名称） 。自 年 月 日至 年 月 日止。本人已完全了解和理解贵社接待人员所告知的注意事项，并根据对高龄人群的相关要求，承诺如下：1） 本人以及本人直系亲属了解自己的身体情况，适合参加此次旅行，本人也能够完成此次旅行并按期返回。2） 如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况或者隐瞒自身健康的真实情况，在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞等），本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。3） 在旅游过程中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活动权利；若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人自行承担。4） 在旅游过程中，如果本人由于身体不适或者其他原因导致不能继续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人自行承担全部责任及发生的全部费用，并且由领队、全陪、全团游客及本人签字！5） 本人已就此承诺告知了亲友并得到他们的同意，本人同意任何单一或全部核实义务。以上承诺内容是本人及直系亲属的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次旅行中可能存在的因地域差异而产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人直系亲属，本人及本人直系亲属已完全理解并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函为准。 特此承诺！甲方旅游者签字： 乙方旅游社代表签字：甲方游客电话：甲方直系亲属签字：甲方直系亲属电话： 年 月 日 年 月 日游客详细信息：序号姓名性别出生日期身份证号或护照号123456健康承诺书本人 身体状况适合参加此次日本旅行，如发生任何健康意外情况，一切责任均由本人承担。特此说明！ 承诺人签字： 日 期：本人既往病史：1、 。2、 。3、 。 4、 。 5、 。6、 。