新生儿呼吸机操作指南

新生儿呼吸机操作指南（朝阳医院儿科新生儿区） 2012小儿呼吸机有关操作科迪娜（Christina）一、上机使用步骤接Y型管 接温度传感器 接红管、绿管（附加热丝面向后） 压力传感器 流量传感器 湿化瓶（先装水） 插电源 开空气压缩机 接氧气 打开主机开关 选TEST 选NO 再选NO 呼吸模式 调氧浓度 选氧流速 吸气峰压 呼气末正压 吸、呼气时间 调灵敏度 调温、湿度 接于病儿 设定报警上下限（自动设置或手动设置） 退回主菜单 根据病情调整各参数二、手动设置报警上下限方法 Main menu Alarml Modify 开始调数 Exit Main menu三、无合适流量传感器时 Main menu Options PNT/O2-CAL None四、检查管道是否漏气Main menu Options Display VT VT Leak （为正数时即漏气）五、电池充电选择Test 选NO 再选NO Off （进入充电状态）六、关机步骤选OFF 选YES 关主机电源 关空气压缩机 拔氧气接头 拔电源七、管道消毒冲洗 浸泡 再冲洗 晾干 备用（或送供应室消毒）一、机械通气适应证及禁忌证呼吸机辅助通气适应证及指征： 呼吸完全停止，复苏后未建立有效自主呼吸者。 反复呼吸暂停，严重呼吸困难，呼吸节律不整，药物治疗无效。 严重呼吸性酸中毒，PaCO28KPa (60mmHg)。 除青紫型心脏病外，低氧血症，经吸氧FiO20.8, PaO26.67 KPa (50 mmHg)。 需要进行全身麻醉者，或大剂量应用镇静剂时需要呼吸支持（如破伤风）。 肌肉、神经系统疾病，呼吸肌麻痹者。 中枢神经系统感染，严重脑水肿或颅内出血者引起的通气不足。 其他疾病：上呼吸道梗阻（度以上），胸腹部手术或外伤需要正压通气扩张肺部者。 有下列情况应尽早使用：1） 诊断为肺透明膜病（RDS）的小早产儿，出生体重小于1350g。2） 肺出血的进展期。3） 心跳、呼吸暂停复苏后，未建立规则的自主呼吸者。下列疾病，由于基础疾病的性质，可不考虑机械通气： 无脑儿。 13或者18三体综合征。 Werdnig-Hoffmann麻痹症（婴儿型进行性脊肌萎缩综合征）。 Potter氏综合征（肾发育不全综合征）。 颅内出血有脑室扩大。 HIE反射消失或大脑血流停止。相对禁忌证：应用机械通气后可使病情加重的疾患，如肺大泡、气胸、气道实质性异物未去除、皮下血肿等为相对禁忌证。大量胸腔积液在穿刺引流前也不宜应用机械通气，对于存在或预测易发生气压伤者可选择高频通气。CPAP的应用指征：1、 呼吸窘迫综合征（RDS），动脉导管未闭（PDA），肺水肿。2、 呼吸暂停、心率减弱的早产儿。3、 胎粪吸入综合征（MAS）。4、 支气管肺发育不良（BPD）。5、 膈肌麻痹。6、 拔管后呼吸支持。二、呼吸机参数设定气流量（FR）：通气导管内的气流量（氧和空气混合后的气体流量）（L/min）。 410 L/min，一般68 L/min。吸气氧浓度（FiO 2）：0.30.6（30%60%） 一般0.6（60%）。吸气峰压（PIP）：指一次机械通气周期内，气道内压力达到最大值。（KPa或cmH 2 O）。1030 cmH 2 O，一般1525 cmH 2 O。呼气末正压（PEEP）：呼气末导管内的压力（KPa或cmH 2 O）。 46 cmH 2 O（0.40.6KPa），开始23 cmH 2 O。吸气时间（Ti）：吸气时间的长短（s）。 0.30.6 s， 一般0.5 s。呼气时间（Te）：呼气时间的长短（s）。 0.451.2 s， 一般1 s。吸呼时间比（I/E）：吸气时间与呼气时间比。 11.52， 一般12。呼吸频率（frequency）：通气次数（/min） 3040次/分。新生儿40次/分，婴儿30次/分。温度（Temp）：Y型呼吸管道的温度为 3637。湿度（Humidity）：9899%。平均气道压（MAP）：呼吸道平均压力（KPa或cmH 2 O）。 812 cmH 2 O。平台（plateau）：PIP持续时间，为吸气时间的一部分，不超过吸气时间的15%。间歇正压通气（IPPV）间歇强制通气（IMV） 同步间歇强制通气（SIMV）辅助/控制通气（Ass/Coner ，A/C）气道持续正压通气（CPAP）：Apnea-Contr（有呼吸暂停监控） Monitor-Off（无呼吸暂停监控）机械通气参数预调值：一般以使患儿青紫缓解，双侧胸廓起伏适当，两肺呼吸音对称为宜，动脉血气分析结果是判断呼吸机参数调节是否合适的重要指标。 参数 有呼吸道病变 无呼吸道病变 FiO 2 0.60.8 0.40.5PIP 2025 1520PEEP 46 23I/E 111.2 11.52RR 3040 2030 FR 812 68 注：1KPa = 10.2cmH2O 疾病 PIP(cmH 2 O) PEEP(cmH 2 O) RR(次/分) FiO 2 Ti(秒) FR(L/min) 呼吸暂停 1012 24 1520 0.5 0.50.75 68RDS 2030 48 2060 0.6 0.51.0 68MAS 2025 02 2040 0.6 0.50.75 10肺炎 1525 24 2040 0.5 0.50.75 610PPHN 2030 23 60120 1.0 0.5 2030膈疝 20 02 25100 0.6 0.5 810肺出血 2530 46 40 0.6 0.6 810 三、参数调节及报警的原因和处理呼吸机稳定2030分钟后或病情变化时应作血气分析，最初每隔4小时一次，稳定后隔6、8、12小时一次。适宜的血气值：PaO2：5080 mmHg ，PaCO2：3545 mmHg 。 PaO2低下 （可按顺序）：调高PIP 调高FiO2 调高RR 调高FL 降低PEEP 调高Ti 。 PaCO2过高 （可按顺序）：调高Te 调高PIP 调高RR 调高FL 降低PEEP 调高FiO2 。 PaO2低下伴PaCO2过高：（可按顺序）：调高PIP 调高RR 调高FiO2 调高FL 降低PEEP 采用恰当I/E 。 PaCO2过低 （可按顺序）：降低PIP 降低RR 调高PEEP 降低FL 延长Ti降低FiO2 。上述参数调节，可每半小时1次，但每次只能调节一项，每项只能按其梯度升降。（梯度：PIP及PEEP为12cmH2O，FiO2为0.050.1, RR为5bpm， Ti为0.250.5秒） PaO2过高，PaCO2过低表示病情恢复或参数过高，均应调低参数。 PaO2 过高及PaCO2正常表明各参数条件恰当，无须调整，如连续数次血气稳定， 可调低参数。 PaO2（KPa）与TcSO2（%）关系 PaO2（KPa） 5.3 6.7 8 9.3 10.7 12 13.3 TcSO2（%） 75 83 89 93 96 98 99 呼吸机常见报警的原因和处理（气道压力上下限报警一般为设定值上下的30%） 报警项目 常见原因 处理方法 1、气道压下限 通气回路脱接气管导管套 迅速接好脱接管道；套囊囊破裂或充气不足 适量充气或更换导管2、气道压上限 呼吸道分泌物增加通气回路、 无菌吸痰；调整导管位置； 气管导管曲折胸肺顺应性降低 调整报警上限；药物对症处 人机对抗叹息通气时 理。3、气源报警 压缩空气和氧气压力不对称（压 对因处理 缩泵不工作或氧气压力下降）4、电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理5、VT或MV低限 气道漏气机械辅助通气不足 对因处理；增加机械通气量； 自主呼吸减弱 增加机械通气量或兴奋呼吸6、VT或MV高限 自主呼吸增强报警限调节不 适当降低机械通气量；调整 适当 报警限7、气道温度过度 湿化器内液体过少体温过高 加适当蒸馏水；对症对因治疗 8、吸入氧浓度过 气源故障（压缩泵或氧气）； 对因处理；调整FiO2 高或过低 调节FiO2不当9、呼吸暂停 自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当 对因处理 注：VT（潮气量），MV（每分通气量）四、机械通气的日常管理及药物应用1、呼吸机参数的调节与记录 医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并做好记录。日常需要记录的参数有：吸气峰值、呼气末正压、气道平均压、呼吸频率、吸入氧浓度、吸气/呼气时间比值及每分通气量等。每次调节呼吸机参数后，均应及时记录。2、 临床表现和生命体征监护在机械通气过程中应严密观察患儿面色、皮肤颜色、自主呼吸、胸廓运动，呼吸音、肺部 罗音、心脏杂音及节律、肝脾大小、有无腹胀及水肿等情况，进行心电、呼吸、血压及经皮血氧饱和度（TcSO2）监护，每2小时记录1次心率、呼吸、血压（收缩压、舒张压、平均动脉压）及TcSO2值。将患儿置于远红外线辐射式抢救台上或暖箱内保暖，同时监测体温。3、记录24小时出入液体量每日精确计算24小时出入量，并测体重（对有心衰、水肿者尤为重要），以确定前一天入液量是否合适，有助于决定当日液体量，并据此作适当的调整。4、血气监测呼吸机初调参数变化后1/21小时应常规检测血气，以作为是否需要继续调节呼吸机参数的依据，使血气维持在正常水平。若患儿病情稳定，血气正常，可每隔46小时监测血气1次；若病情变化随时测定。为减少抽动脉血查血气的次数，可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监测，但每天至少做1次动脉血的血气分析。5、床边X线胸片呼吸机应用前后各摄X线胸片1张，可确定气管内导管的位置是否正常、了解肺部病变及肺部通气状况，以判断机械通气效果。有条件者以后应每日或隔日摄胸片1次，如有病情变化，随时摄片。使用呼吸机的药物的应用： 1、镇静剂（只有在不能协调时采用）： 苯巴比妥（Luminal）：开始1020 mg/Kg 分2次 iv ，以后35mg/Kg。 咪达唑仑（Midazolam）：每次0.10.2 mg/Kg iv ，注意抽筋。2、镇痛剂： 吗啡（Morphine）：0.10.2 mg/Kg iv ，一次性静脉给药，以后1015 g/Kgh iv 。 芬呔尼（Fentanyl）： 13 g/Kg iv 。3肌松剂： 泮库溴铵（Pancuronium）或 维库溴铵（Norcuron）： 一次性0.1 mg/Kg iv ，以后必要时0.1 mg/Kgh长期松弛可引起体液滞留、呼吸肌萎缩、顺应性降低。五、机械通气并发症、原因及防治并发症原因防治过度通气、气胸气道部分堵塞（炎症、痰液）及时人工排痰间质气肿单肺通气（插管过深）调整插管位置气管插管堵塞痰液粘稠、吸痰不彻底加强气道护理气管插管滑脱患儿挣扎、固定胶布松脱约束患儿，加强观察气道内出血气管插管或吸痰时损伤坏死性气管炎注意护理动作、避免粗暴降低气道风压和振荡压肺不张两肺通气不好气管插管过深肺部炎症加重 注意排痰，改变体位调整插管位置控制炎症、痰液引流低血压MAP太高，血容量不足通气不足、缺氧降低MAP、PEEP、补液改善通气，提高PaO2氧中毒给高浓度氧时间较长呼吸机依赖减少高浓度给氧时间控制感染，呼吸功能锻炼呼吸机相关肺炎院内交叉或自身体内继发感染注意环境清洁和无菌操作，选择有效抗生素新生儿机械通气的并发症：1、 气漏。（应尽量以较低压力维持血气在正常水平）2、 喉损伤。（插管72h以上即可发生，可静脉滴入或雾化吸入地塞米松，必要时气管切开）3、 肺不张。（多翻身、拍背、湿化吸入气体）4、 支气管肺发育不良。（应避免长时间吸入高浓度氧气）5、 未成熟儿视网膜病或晶体后纤维增生症。（应避免长时间吸入高浓度氧气）6、 继发感染。（常见为肺部感染，应加强抗感染）7、 颅内出血（多见于早产儿）。 小儿气管导管粗细的选择及插入深度 年龄 导管内径（mm） 从口插入长度（cm） 从鼻插入长度（cm） 早产儿 2.53.0 79 812新生儿 3.03.5 10 126个月 3.5 11 131岁 4.0 12 152岁 4.5 13 16 2岁以上 (4.5+0.2年龄) 1321 1622 六、呼吸机的撤离呼吸机撤离的指征：1、 应用呼吸机治疗的患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机。缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。2、 自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压、心率及中枢神经系统功能均稳定。3、 FiO2 0.4，PIP 1.471.57 kPa (1516 cmH2O)，PEEP 0.49 kPa (5cmH2O)，通气频率降至10次/min，血气维持正常，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。4、 呼吸窘迫综合征（RDS）患儿日龄3天。5、 X线胸片提示肺部原发病变明显吸收或好转。6、 若有条件进行肺功能测定，则应参考肺功能结果决定。7、 综合以上病情进行临床评估，可以决定撤机。 呼吸机的撤离：在考虑撤离呼吸机时，必须明确患儿病情已稳定或明显好转，并且自主呼吸较强，已达到撤机的标准，逐步由控制呼吸向自主呼吸过度，具体步骤如下：1） 撤机过程中监测心率、呼吸，如有异常，立即恢复原参数。2） 根据血气结果逐步降低呼吸机参数，当FiO2降至0.5，PIP降至于1.471.57 kPa (1516 cmH2O)，PEEP降至0.1960.294 kPa (23 cmH2O)， 血气仍在正常范围，再逐步降低呼吸频率。3） 呼吸频率降至20次/分以下，此时吸气时间应在0.50.65秒之间，在呼吸机的呼气时间内患儿可自主呼吸。IMV维持一段时间后,若呼吸率5次/分，患儿自主呼吸有力，血气仍在正常范围，可考虑拔管。 呼吸机的撤离： 病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2 cmH2O/次 直至30 cmH2O（2）降FiO2，0.05/次 直至0.6（3）降PIP，2 cmH2O/次 直至20 cmH2O 降PEEP，12 cmH2O/次 直至4 cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4 （5）降RR，5 b/次，直至30 b/min（6）改SIMV，可加PSV（压力支持通气）或PAV（成比例通气）（7）降RR，5 b/次，直至510 b/min（8）间断置患儿于SPONT（自主呼吸），可加PSV、VSV（容量支持通气）或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗 每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月七、拔管前后的处理拔管及拔管后的处理：1、拔管前4小时内不进食，并抽出胃内容物。2、拔管前12小时静脉给予地塞米松0.5 mg/kg，或氢化可的松5 mg/kg,，NS 20ml+注射用水20ml+地塞米松0.250.5mg/kg +肾上腺素0.01mg/kg超声雾化吸入。3、 充分拍背、吸痰，先吸引口、鼻、咽腔分泌物，再吸净气管内分泌物，然后连同吸痰管在负压吸引下将导管一起拔出，吸净口咽部分分泌物。4、 拔管后立即吸氧，吸氧浓度高5%10%，如缺氧严重可采用鼻塞CPAP。5、 听诊双肺呼吸音，了解通气情况，保证上呼吸道畅，若患儿有舌后坠，应托起下颌或放置口腔通气道。6、 拔管后根据情况禁食812小时，如有喉头水肿等合并症，应鼻饲喂养，至症状消失，摄入不足可由静脉补充部分液量及热卡。7、 拔管后3天内定时为患儿超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位，注意吸痰时间20秒/分，吸痰管不宜插入过深，以免加重局部水肿及引起喉痉挛。8、 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或少其用量。早产儿如出现呼吸暂停或呼吸表浅，可静脉缓慢滴注氨茶碱，负荷量5 mg/kg，此后1 2 mg /kg，812小时一次。9、 拔管后24小时内适应控制液体入量。10、拔管后加强监护，12小时后复查血气。11、摄胸片检查有无肺部并发症。新生儿撤机拔管后的常见问题：1、 上气道梗阻：包括喉痉挛、喉水肿、声带麻痹、咽后壁塌陷、声门下赘生物。2、 氧依赖。3、 分泌物潴留。4、 肺不张。5、 呼吸肌疲劳。相应治疗措施包括：鼻塞或面罩CPAP，保持气道通畅，加温湿化，吸痰，定期变换体位， 心血管功能支持，代谢营养支持。 机械通气撤机失败的原因 分类 原因 肺基础疾病未控制 持久性肺不张、肺水肿，下呼吸道阻塞呼吸力量不足 呼吸中枢病变 镇静剂过量，脑干功能障碍，代谢性碱中毒呼吸肌乏力 肌无力，瘫痪，营养不良，骨骼肌病变，呼吸肌过载性疲劳，膈神经麻痹 呼吸负荷过重 腹胀，呼吸道梗阻，循环衰竭，高热，代谢性酸中毒其他系统疾病 心衰，休克 ，多脏器功能衰竭 八、气管插管的指征及器械准备指 征1、 需长时间正压呼吸。2、 气囊面罩人工呼吸无效。3、 需要气管内吸引痰。4、 可疑膈疝。注：膈疝患儿不用面罩，而用气管套管，可防止空气进入胃肠，防碍肺扩张。器 械气管插管所需的全部器械必须放在急救盘内，每个产房、婴儿室及急救室都应有一整套器械。 喉镜，包括备用电池及备用灯泡各1个。 叶片：包括1号叶片（足月儿用）、0号叶片（早产儿用）。直叶片比弯叶片暴露视野好。 气管套管：内径为2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm、4.0 mm。 金属套管芯。 吸痰器：具有10号吸管的人工或电动吸痰器。 肩垫。 胶布卷（1.3 cm或1.8 cm宽）。 剪刀。 可供高浓度氧的复苏面罩及气囊。 氧气管。器 械 准 备1、 选择适当的气管套管，做好插入前准备；2、 选择适当的喉镜叶片，装好喉镜；3、 其它项目准备：包括胶布、吸痰器、氧气、气囊及面罩。 管内径（mm） 新生儿体重（g） 妊娠周数（周） 2.5 1000 28 3.0 10002000 2834 3.5 20003000 34383.5或 4.0 3000 38 管子型号选好后，接着要将管子裁短，把接头接上，再插入金属管芯使管子易塑形便于插入，管子一般裁到13cm长，这样保留在唇外部分不超过4cm。这长度既便于观察插入部分深度、可稳妥地固定于患儿面部，此外还可缩小呼吸死腔，不易造成管子扭曲。插入后若发现留在唇外长度大于4cm，可再修短。管子裁短后要将接头再接上，接头与管子型号本是一致的，不要弄乱，以免插管时脱落。最后一步是将金属芯插入，其目的使管子变硬且屈度合适容易插入。必须注意金属芯不能超过管子末端，否则容易损伤组织。为了保证插入过程金属芯不超出管子尖端，其顶部应靠接头折好。若要经套管内吸毯，需准备5、6或8号吸管。压力定于100mmHg，氧气管接在100%浓度氧气源上，还要准备好能供90100%浓度氧的气囊面罩，以备插管前先用及插管失败时使用。