中医骨伤科学复习重点

中医骨伤科学复习重点总论：第一章：发展史1、 晋葛洪肘后救卒方最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法。2、 蘭道人仙授理伤续断秘方是我国现存最早的一部骨伤科专著。3、 宋宋慈洗冤集录是我国现存最早的法医学专著。4、 元李仲南永类欽方首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，书中记载：“凡腰骨损断，先用门扉一片，放斜一头，令患人覆眠，以手悍止，下用三人拽伸，医以手按损处三时久。：5、 元危宜林世医得效方最早施用“悬吊复位法“。6、 清吴谦医宗金鉴将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。第二章、损伤的分类与病因病机1、新伤：是指23周内的损伤，或发病后立即就诊者； 旧伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位复发者。2、损伤病机： 明薛己正体类要：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”第三章、临床诊查1、行痹：表现为游走性关节疼痛； 痛痹：疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增； 着痹：关节酸痛，重着，痛有定处； 热痹：患部灼痛，得冷稍舒，痛不可触。2、肌力的测定标准：(6级)0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）；级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）；级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动；，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）；级：能抗地心吸引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）；级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定的强度的阻力（接近正常）；级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）。3、臂丛神经牵拉试验（Eaten test）（做法、临床意义）患者坐位，头微屈，检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，若患肢出现放射痛、麻木为阳性。多见于神经根型颈椎病。4、直腿抬高试验（Laseques sign）患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可抬高7090而无任何不适；若小于以上角度即感觉该下肢有传导性疼痛麻木者为阳性。多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。（另：直腿抬高踝背伸试验，即加强试验）5、骨盆挤压试验（Pelvic compression test）患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果该处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。6、撘肩试验（Dugassign）患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。7、疼痛弧试验（Painful arc test）患者肩外展或 被动外展其上肢，当肩外展到60！20范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致，说明肩峰下的肩袖有病变。8、回旋挤压试验（ McMurraytest）又称为回旋研磨试验。取仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲，尽量使足跟碰触臀部。检查内侧半月板时，检查者一手握住膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握足部使小腿在充分外旋、外展位伸直膝关节，在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产生摩擦髁感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。检查外侧半月板时，在使小腿充分内收、内旋位伸直膝关节时，出现膝关节外侧有弹响和疼痛。用于检查膝关节半月板有无裂伤。9、抽屉试验（Drawer test） 又称前后运动试验，推拉试验，患者qu5坐位或卧位，双膝屈曲90，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤。第四章、治疗方法1、损伤散气辨证及其代表方： 1）初期：伤后2周内，以活血化瘀为主，如攻下逐瘀之桃核承气汤； 2）中期：伤后36周，以活血化瘀，和营生新、接骨续筋为主，如和营止痛汤； 3）后期：伤后7周以上，以坚骨壮筋、补养气血、肝肾、脾胃，如补中益气汤。2、分骨手法操作要领： 用于矫正两骨并列骨折部位的骨折，如尺桡骨双骨折、胫腓骨、掌骨、跖骨骨折等骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。整复骨折时，可用两手拇指及食、中、无名三指由掌背侧对向夹挤两骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折段分开，远近骨折段相对稳定，并列双骨折就像单骨折一样复位。3、折顶横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶法。术者两手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下两拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大成角，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近段骨皮质已经相顶时，而后骤然反折。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折段猛力向上提起，而拇指仍用力将突出的骨折段继续下压，这样比较容易矫正重叠移位畸形。用力大小，依原来重叠移位的多少而定。通过这以手法不但可解决重叠移位，也可以矫正侧方移位。此手法多用于前臂骨折。4. 夹板固定：用系带扎缚夹板，以固定垫配合保持复位后的位置。原理：扎带、夹板、压垫的外部作用力；sa肌肉收缩的内在动力；伤肢置于与移位倾向相反的位置。优点：可防止骨折发生成角、侧方移位；可加强骨折端紧密接触，增加稳定性；可起矫正骨折端残余移位的作用。夹板固定的适应症与禁忌症：1）适应症：四肢闭合性骨折；四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；陈旧性四肢骨折运用手法整复者。2）禁忌症：较严重的开放性骨折；难以整复的关节内骨折；难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；肿胀严重伴有水泡者；伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者3)注意事项：抬高患肢，以利肿胀消退；密切观察伤肢的血运情况；注意询问骨骼突出处有无灼痛感；注意经常调节扎带的松紧度；定期检查X线检查；指导患者进行合理的功能锻炼。5、扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。1. 石膏外固定的特点：塑形好、固定确实可靠、无弹性、不能随时调整松紧度、固定范围大。6、股骨下端牵引的适应症与进针方向： 1）适应症：股骨干骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。 2）进针方向：与股骨中轴成直角。7、跟骨牵引适应症与进针方向： 1）适应症：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。 2）进针方向：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。8、骨盆悬吊牵引（骨盆布兜悬吊固定）的适应症：耻骨联合分裂、骨盆环骨折分离、髂骨翼骨折向外移位、骶髂关节分离。第五章、创伤急救1、 现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。2、 创伤急救的原则：先抢后救，检查分类，先急后缓，先重后轻，先近后远，连续监护，救治同步，整体治疗。3、 清创术时机：伤后68小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后824（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创4、 创伤性休克的定义：机体遭受严重的创伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官灌流不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。5、 创伤性休克的诊断要点：1） 病史：明显和较重的外伤史，如撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、挤压和火器伤。2） 症状体征： 意识与表情； 皮肤：苍白湿冷口唇紫绀； 脉搏：100120次每分，心力衰竭时脉微欲绝； 血压降低； 呼吸困难或发绀； 尿量减少 中心静脉压（CVP）降低6、 创伤性休克的治疗原则：积极抢救生命与消除不利因素的影响，补充血容量与调整机体生理功能，防治创伤及其并发症，纠正体液电解质和酸碱度的紊乱。7、 血管损伤的类型：血管断裂，血管痉挛，血管内膜损伤，血管受压，创伤性动脉瘤和动静脉瘘。8、 桡神经损伤出现腕下垂，尺神经损伤出现爪形指，正中神经损伤出现“猿手”腓总神经损伤出现足下垂6、筋膜间隔区综合征的定义：筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等，是因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死，最后产生一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。7、筋膜间隔区综合征的局部症状：疼痛： 初期以疼痛麻木与异样感为主，疼痛为深肢伤部广泛而剧烈的进行性灼痛，晚期因因植物神经功能丧失而无疼痛。皮温升高：潮红肤温升高； 肿胀： 早起不显著，但局部压重；感觉异常： 感觉过敏或迟钝，晚期消失；肌力变化： 肌力进行性减弱至消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉疼痛；患肢远端脉搏和毛细血管充盈时间： 因肿胀或主干动静脉损伤可引起无脉搏。（本病症状体征可归纳为：疼痛转无痛；苍白或紫绀，大理石花纹；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉。7筋膜间隔区综合征的治疗原则：早诊早治，减压彻底，减少伤残率，避免并发症。8挤压综合征：是指四肢或躯干的丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀，肌红蛋白血症，肌红蛋白尿，高血钾，急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。病理变化（肌肉缺血坏死，肾功能障碍）各论第六章、骨折1、骨折的定义：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。2、疲劳骨折多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折多见。3、根据骨折整复后的稳定程度分为稳定骨折和不稳定骨折： 1）稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折等。 2）不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。3）骨折的移位：成角，侧方，缩短，分离，旋转。4、骨折的局部情况： 1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。 2）骨折特征：畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形；骨擦音：由于骨折断端相互碰触或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。骨折的并发症：外伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形。5、骨折并发症中的缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。6、骨折并发症之周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）7、骨折并发症之损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。骨折的治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。8、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：1）临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30歩。连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。2）骨折的骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；x线显示骨小梁通过骨折线。9、影响骨折愈合的局部因素：断面的接触；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动10、骨折的复位标准：1）解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，回复了骨的正常解剖结构，对位对线良好。2）功能复位：复位虽进了最大努力，某种移位仍未能完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。功能复位的标准：A、对线：成角移位成人不宜超过10，儿童不宜超过15B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右 C、长度 ：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。11、锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。12、肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。上1/3骨折（三角肌止点以上）时，近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；中1/3骨折（三角肌止点以下）时，近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。肱骨干下1/3骨折多因间接暴力所致，常呈斜形。螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为成角、内旋移位。13、肱骨髁上骨折（肱骨髁上骨和桡骨下断骨折是上肢骨折的重点，出大题。）1）前倾角：肱骨两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成3050的前倾角。2）携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈1015的携带角。3）伸直型肱骨髁上骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。4）整复方法：无移位者置患肢于屈肘90位，用颈腕带悬吊23周。有移位者：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，相对挤压，先用端挤手法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。 整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环保骨折近段向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时手法与上述手法相反，应在牵引下将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。14、孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位，是指尺骨半月切迹以下的1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位。2）盖氏骨折：桡骨中下l/3骨折，合并下尺桡关节脱位15、桡骨下端骨折（大题，最可能病例分析）1）掌倾角：桡骨远端与腕骨（月骨与舟状骨）形成关节面，其背侧边缘长于掌侧，故关节面向掌侧倾斜10152）尺倾角：桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长11.5cm，故其关节面还向尺侧倾斜2025。3）桡骨下端骨折分伸直型（colles骨折）和屈曲型(smith骨折)两种。4）餐叉样畸形：桡骨下端骨折，骨折远端向背侧移位时，可见餐叉样畸形。5）手法整复：对抗牵引（纠正重叠移位），屈腕（纠正远端背侧移位），尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角），即可复位成功。6）固定：用四夹板固定骨折，其中桡，背侧板要超腕关节，用三角巾悬吊于胸前，保持45周。7）练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。8）辨证论治：配合活血化瘀，消肿止痛的中药内服。16、腕周骨骨折：以腰部多见，由于掌侧腕横韧带附着在舟骨结节部，而舟骨其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较佳外，其余部分骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。多见于成年人17、掌骨颈骨折：由间接暴力或直接暴力所致，但以握拳时掌骨头受到的冲击的传达暴力所致为多见。反常呼吸：多根肋骨双处骨折时，该部胸廓失去支持，吸气时因胸廓内负压增加而向内凹陷，呼气时因胸廓负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反。18、股骨颈骨折：（下肢骨折以股骨颈骨折和踝部骨折为重点） 1）颈干角 ：股骨颈与股骨干之间形成的内倾角，叫颈干角，正常值在110140之间。 2）前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点的间的连接线形成的角度叫前倾角或扭转角，正常在1215之间。19、股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：股骨转子间骨折和股骨颈骨折均多发于老年人，临床表现和全身并发症也大致相仿。但股骨转子部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑，压痛点多在大转子处，下肢短缩一般大于3cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比股骨颈骨折更明显，预后良好；股骨颈骨折瘀肿较轻，压痛点多在腹股沟中点，下肢短缩一般少于3cm，患肢呈曲髋、短缩、外旋，囊内骨折愈合较难。20、股骨干骨折的移位方向： 1）股骨干上1/3骨折，屈曲、外展、外旋移位； 2）股骨干中1/3骨折，重叠畸形，移位方向因暴力而定，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位；无重叠者有向外成角的倾向。3）股骨干下1/3骨折，向后移位。21、胫腓骨干骨折多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。22、踝部骨折的固定方法：三夹板固定法，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑形，不宜作旋转活动，将踝关节固定于90位置46周。23、结节关节角：跟骨结节上缘与跟距关节面成3045 的结节关节角，为跟距关节的一个重要标志。24、跖骨骨折中，长途跋涉或行军可引起疲劳骨折。骨折的部位可发生在基底部、骨干或颈部。25、肋骨骨折好发部位：第49肋26、脊柱骨折急救处理要明确两点：脊柱损伤的位置；观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫。27、脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰部过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。28、记住损伤的类型：（定义、特点） 1）脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈的刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着外力的消失，神经功能得到恢复。无器质性改变 2）脊髓不完全横断损伤：神经功能不同程度保留。 3）脊髓完全性横断损伤：脊髓休克，损伤平面以下的深、浅感觉完全丧失。19、骨盆骨折的并发症：失血性休克；泌尿道损伤；直肠损伤；女性生殖道损伤；神经损伤。20、脱位的一般症状：A、疼痛和压痛；B、肿胀；C、功能障碍；21、脱位的特有体征：关节畸形；关节盂空虚；弹性固定；脱出骨端。22、脱位固定的位置、目的： 1）位置：功能位或关节稳定的位置上； 2）目的：减少出血，使损伤组织迅速修复，并可预防脱位复发和骨化性肌炎。23、肩关节脱位：肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大，肩胛盂小而浅，只占肱骨头关节面的1/31/4，肩关节囊松弛薄弱，前方尤为明显，这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件，但是不稳定，如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤，肌力下降，可破坏关节的稳定性，故肩关节易脱位。 1）以前脱位为多见，前脱位的诊断要点：患者常以健手扶持患肢前臂，头倾向患侧以减轻肩部疼痛。前臂轻度外展、前屈位。肩部失去圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩畸形”、肩部软组织肿胀，肩峰至肱骨外上髁距离增长，患肩呈弹性固定，位于外展约30位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。撘肩试验（dugas征）阳性，肩部正位或穿胸侧位X线摄片。 2）手足牵蹬法：患者取仰卧位，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，伸直相应膝部，用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续13分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感即表明复位成功。24、肘关节脱位 1）肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别：肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁，及尺骨鹰嘴。伸肘时此三点成一直线，屈肘时成等边三角形，故又称为“肘后三角”。肘关节脱位时，肘后三角关系发生变化；而肱骨髁上骨折也可呈靴状畸形，而肘后三角关系不改变。 2）肘关节后脱位诊断要点：肘关节呈弹性固定于45左右的半屈曲位，呈靴状畸形；肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突；肘后三角的关系发生改变；与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节前后径增宽，左右径正常。25、小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多发生于5岁以下幼儿，13岁发病率最高。26、月骨脱位的固定方法：月骨脱位复位后，用塑形夹板或石膏托将腕关节固定于掌屈3040。一周后改为中立位，再固定2周。27、髋关节脱位（是下肢脱位的重点，注意其分型，诊断要点）： 1）后脱位：髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩的典型畸形。主动活动消失，被动活动时疼痛加重及保护性痉挛； 2）前脱位：髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形 3）中心性脱位：肿胀、畸形不明显，疼痛显著，骨盆分离及挤压试验阳性，有轴向叩击痛。4）陈旧性脱位：脱位超过3周，长时间肢体活动受限。 筋伤：筋伤的并发症：小骨片的撕脱，神经损伤，损伤性骨化，关节内游离体，骨性关节炎。28、颈椎病（定义、分型、病因病机） 1）定义：颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎键盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生一系列症状和体征的综合征。 2）病因病机：多见于40岁以上的中老年患者，多因慢性劳损或急性外伤引起。 3）分型：神经根型颈椎病（痹痛型颈椎病）：椎间孔变窄、脊神经受压；脊髓型颈椎病（瘫痪型颈椎病）：脊髓损害；椎动脉型颈椎病（眩晕型颈椎病）：椎动脉受压；交感神经型颈椎病：刺激交感神经。29、肩关节周围炎 1）肩关节周围炎是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，简称肩周炎。 2）多发生于50岁左右的患者，又称“五十肩”； 3）慢性发病，肩外展试验阳性，即肩外展功能受限，继续被动外展时，肩部随之高耸；重者外展、外旋、后伸等各个方向功能活动均受到严重限制。29、腱鞘囊肿最常见于：腕背部，腕舟骨及月骨关节的背侧，拇长伸肌腱及指伸肌腱之间。30、腕管综合症：腕管综合症是由于正中神经在腕管中受压，而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群。（腕管：是指腕掌侧的掌横韧带与腕骨所构成的骨-韧带隧道）指深屈肌腱断裂与指浅屈肌腱断裂的鉴别：指深屈肌键断裂时，指深屈肌试验阳性，固定患指中节，远侧指间关节不能屈曲；指浅屈肌腱断裂时，指浅屈肌试验阳性，固定除患指外的其他3个手指于伸直位，患指近侧指间关节不能屈曲。疼痛弧：冈上肌腱炎的特征，患者肩部外展不到60度，疼痛较轻，60度120度，疼痛较重，120度以上，疼痛又轻，故60度到120度范围称疼痛弧。31、膝关节损伤：膝关节侧副韧带损伤侧方挤压试验阳性；膝关节半月板损伤挤压研磨试验阳性；膝关节交叉韧带损伤抽屉试验阳性；32、跟腱损伤；跟腱断裂，其主要断面多在跟腱附着点上方34cm处。33、腰椎间盘突出症：（筋伤重点） 1）好发人群与好发部位：本病多发于2040岁青壮年，男性多于女性；其中以腰4、5椎间盘发病率最高，腰5骶1椎间盘次之。 2）诊断要点：多有不同程度的外伤史；主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛。腰腿痛可在咳嗽、打喷嚏、用力排便时加重，卧床休息减轻。主要体征：A、 腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，生理前凸减弱或消失甚至后凸。B、 腰部压痛和扣痛：突出的椎间隙棘突旁压痛和叩击痛。C、 腰部活动受限：伸屈和左右侧弯不对称性受限。D、 皮肤感觉障碍：E、 肌力减弱或肌萎缩：F、 腱反射减弱或消失：G、 直腿抬高踝背伸试验阳性，曲颈试验阳性。2） 腰椎间盘突出症与腰部扭挫伤的鉴别：疾病症状体征X线片腰椎间盘突出症腰部活动障碍，疼腰痛和放射性腿痛，大便、咳嗽时可加剧，休息时减轻脊柱侧弯，腰椎前突消失，直腿抬高试验阳性，伴有下肢神经系统症状脊柱侧弯，腰椎前突消失，椎间隙变窄，左右不对称腰部扭挫伤痛可放射到臀部和下肢骶棘肌痉挛，脊柱活动受限，局限性压痛无明显改变34、腰椎椎管狭窄症1）本病应与血栓闭塞性脉管炎。腰椎间盘突出症相鉴别。2）腰椎椎管狭窄症与腰椎间盘突出症的鉴别： 腰椎间盘突出症多见于青壮年，起病较急，有反复发作病史，腰痛和放射性腿痛，体征上多有记住侧弯，平腰畸形，下腰部棘突旁压痛，并向一侧下肢放射，直腿抬高试验阳性和加强试验阳性；腰椎椎管狭窄症多见于40岁以上的中年人，起病缓慢，与中央型椎间盘突出症的常为突然发病不同，主要症状是腰腿痛和马尾间歇性跛行，腰部后伸受限，并引起小腿疼痛，其症状和体征往往不一致。给病例判断膝关节侧副韧带损伤、膝关节半月板损伤、膝交叉韧带损伤膝关节侧副韧带损伤膝交叉韧带损伤膝关节半月板损伤病史外伤史外伤史外伤史或长期下蹲工作史症状局部肿胀、疼痛、皮下瘀斑及明显压痛，屈伸功能障碍，行走困难膝关节周围剧烈疼痛，迅速肿胀，逐渐出现皮下瘀斑，功能障碍膝关节肿胀疼痛功能障碍，伴弹响、关节交锁，病程长可有膝关节无力、大软腿体征膝关节内或（和）外侧有压痛点，侧向实验阳性浮髌试验阳性（关节积血），抽屉试验阳性关节间隙压痛，研磨试验阳性，回旋挤压试验阳性，病程长可有股四头肌萎缩辅助检查膝关节内或外翻畸形，内或外侧间隙增宽关节镜见交叉韧带断裂关节镜、膝关节造影、MRI有阳性发现腰椎间盘突出症（神经定位）L4L5S1突出的椎间盘腰3、4椎间盘腰4、5椎间盘腰5、骶1椎间盘感觉障碍区小腿前内侧小腿前外侧、足背前内侧小腿后外侧、足背外侧缘和足底皮肤运动障碍区踝背伸（胫前肌）肌力减退，肌肉萎缩拇背伸肌力减退拇跖屈力量减弱阳性体征膝反射减弱；股神经牵拉试验阳性，曲颈试验可阳性直腿抬高试验阳性，加强试验阳性跟腱反射减弱或消失；直腿抬高试验阳性，加强试验阳性四个对比：股骨颈骨折VS股骨粗隆间骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折相同点髋部疼痛，肿胀，患肢出现外旋畸形，缩短特殊体征无可有瘀斑髋部功能障碍，部分能行走丧失，不能行走压痛点腹股沟中点患肢大粗隆叩击痛纵轴纵轴，足跟部放射痛无可沿大腿内侧向膝部放射腰椎间盘突出症VS腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症病史腰部外伤、受寒史慢性腰腿痛史症状腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛，腹压增大的活动加重疼痛双下肢酸胀、麻木、疼痛、无力和间歇性跛行体征直腿抬高及加强试验阳性，腰肌紧张、脊柱侧弯、棘突旁压痛可伴有放射痛腰后伸受限，直腿抬高可阴性肌力、感觉异常下肢肌力、感觉减退，腱反射减弱严重马鞍区感觉减退、排尿困难等障碍骨恶性肿瘤VS骨良性肿瘤良性骨肿瘤恶性骨肿瘤年龄成年多见青少年多见生长方式多膨胀性生长，生长缓慢多浸润性生长，生长迅速症状多无症状疼痛固定、持续，逐渐加重，夜间痛体征肿块无压痛，皮肤正常，无转移压痛，皮肤发热，静脉曲张，晚期转移X线边界清晰，无骨膜反应边界不清，有骨膜反应实验室检查正常某些特殊检查异常病理细胞分化好，近于正常细胞分化差，异形，大小不等，有病理核分裂伸直型肱骨髁上骨折VS肘关节脱位年龄压痛靴状畸形股擦音弹性固定肘后三角关系受伤暴力伸直型肱骨髁上骨折58岁儿童有有有无正常手撑地间接肘关节脱位青壮年有有无有异常同上