精准扶贫贫困户登记表

1 贵州省贫困户登记表 一 基本情况 家庭地址 省 区 市 市 地 州 盟 县 市 区 旗 镇 乡 行政村 村民小组 户主姓名 联系电话 开户银行 银行账号 A1 识别标准 单选 国家标准 省定标准 A2 计划生育户 单选 计生户 非计生户 A3 贫困户属性 复选 扶贫户 扶贫低保户 序号 A4姓名 A5性别 A6公民身份号码 A7 与户主 关系 A8 民族 A9 文化 程度 A10 在校生 学生 A11 健康 状况 A12 劳动 能力 A13 务工状 况 A14 务工时 间 A15 是否参加 新型农村 合作医疗 A16 是否参加城 乡居民基本 养老保险 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 一 家庭成 员情况 9 2 年度 2013 2014 2015 2016 G4 商品用经济作物面积 亩 A17 家庭年人均纯收入 元 G5 生产用房面积 平方米 G1 务工收入 元 G2 生产经营性收入 元 四 生产 条件 情况 A28 牲畜数量 头 A29 是否参加扶贫互助资金组织 是 否G3 是否有贷款 元 A30 投入互助资金金额 元 A18 各类补贴 元 A31 是否参与农业合作组织 是 否 A18a 领取计划生育金 元 A32 从产业中收益 元 A18b 领取低保金 元 五 参与产 业化组 织情况 G5 龙头企业带动收益 元 A18c 领取城乡居民基本养老金 元 二 收支 情况 A18d 报销医疗费 元 六 生活 条件 情况 A33 主要燃料类型 柴草 农作物秸秆 干畜粪 煤炭 清洁能源 无炊用行为 其他 A19 住房面积 平方米 A34 是否通同生活用电 是 否 无房户本栏填 0 A22 A23 栏不填 A35 饮水是否困难 是 否 A36 饮水是否安全 是 否A20 房屋主要结构 单选 钢筋混凝土 砖混材料 砖瓦砖木 砖 石窑洞 竹草土坯 土窑洞 其他 无房户 A20 填 0 A21 A22 栏不填 G7 距离村主干路 公里 A21 建房时间 年份 三 住房 情况 A23 易地扶贫搬迁情况 已搬迁 需搬迁 其他 G8 入户路类型 普通人行道路 普通泥土公路 砂 石 公路 水泥路面公里 沥青路面公路 A24 耕地面积 亩 A37 有无卫生厕所 有 无 A24a 有效灌溉的耕地面积 亩 A38 是否通广播电视 是 否 G3b 田 亩 四 生产 条件 情况 G3c 土 亩 A39 拥有耐用消费品情况 多选 洗衣机 电冰箱 冰柜 彩色电视机 空调 热水器 计算机 自行车 3 A25 林地和桑园 茶园 果园面积 亩 A26 牧草地面积 亩 A27 水面面积 亩 助力车 摩托车 三轮或四轮农用车 家用汽车 农机具 固定电话 手机 二 致贫原因分析 A40 致贫原因 最多选 2 项 因灾 因病 因残 因学 缺技术 缺劳力 缺发展资金 缺土地 交通条件落后 自身发展动力不足 其它 三 帮扶责任人 A41 姓名 A42 单位名称 A43 职务 A44 单位隶属 关系 A45 单位性质 A46 联系电 话 A47 开始帮扶时间 A48 结束帮扶时间 A49 备注 四 帮扶计划 A50 项目类别 A51 项目名称 A52 项目内容 A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额 元 G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 4 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他 5 实施的帮扶项目 其中 单位 元 A56 项 目 序 号 A57 项目类别 A58 项目 名称 G24 项目 到户 年度 A59 项 目 内 容 A60 项目单位 A61 数量 A62 扶持 资金 总额 元 A62a 财政专 项扶贫 资金 A62b 以工 代赈 资金 A62c 行业 扶贫 资金 A62d 社会 帮扶 资金 A62d1 帮扶单 位自筹 资金 A62e 信贷 资金 A62f 其他 资金 A63 投资单位 A64 信贷的金 融机构 G15 产业扶持 G16 人畜饮水 G17 电力一户一表 G19 通讯到户 通 讯 通信 宽带 G20 危房改造 5 G21 生态移民 G22 教育转移培训 G23 其他 六 帮扶成效 A68 项目效益A65 项目序号 A66 项目类别 A67 项目名称 A68a 项目效果 A68b 项目受益 元 A69 帮扶前照片 A70 帮扶后照片 6 7 脱贫评估 年 G25 年人均纯收入 元 G25a 经营性收入 元 G25b 工资性收入 G25c 转移性收入 填表人 联系电话 户主签字 填表时间 年 月 日