2016年全国综合医院、专科医院中医药工作示范单位评估细则

附件 1 全国综合医院 专科医院中医药工作示范单位评估细则 2016 年版 第一部分 100 分 评价指标 分值 评估方法 评分细则 验收记录 1 科室设置 中医临床科室作为医院的一级临床科室 设立 中医病床 床位数不低于医院标准床位数的 5 设立中医门 诊 三级医院门诊开设中医专业不少于 3 个 二级医院门诊 开设中医专业不少于 2 个 20 1 随机抽查 当年门诊日 报表 住院 日报表 2 现场考查 中医临床科室未作为医院的一级 临床科室 不得分 未设立中医 病床扣 10 分 床位数每降低 1 个 百分点扣 2 分 门诊开设中医专 业数每少一个扣 3 分 中医床位数占医院标准床位数比 例每增加一个百分点 加 2 分 门诊开设中医专业数在原标准 基础上每增加一个专业加 2 分 1 科室设置情况 2 科室床位数 3 门诊专业数 一 设置中医 临床科室 达 到 综合医院 中医临床科室 基本标准 国 中医药发 2009 6 号 的相关要求 45 分 2 人员要求 每床至少配备 0 4 名中医类别医师 每床至少配备 0 4 名护士 三级医院 中医临床科室负责人应当具有中医类别副主 任医师以上专业技术职务任职资格 从事中医临床专业 10 年 以上 二级医院 中医临床科室负责人应当具有中医类别主 治医师以上专业技术职务任职资格 从事相关专业工作 6 年 以上 主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能 岗位培训 能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术 10 1 查阅人事 档案资料 2 查阅护士 长继续教育 记录 3 护士长访 谈 人床比例每一项不达标扣 3 分 科室负责人资质不符合要求扣 5 分 护士长未接受系统中医药知 识培训扣 5 分 1 人床比例 2 科室负责人资 质情况 3 护士长继续教 育情况 4 护士长访谈情况 3 医疗用房 门诊诊室面积 三级医院净使用面积不少于 90 平方米 二级医院净使用面积不少于 60 平方米 病房每床建筑面积不少于 40 平方米 或不低于医院临床 科室平均每床建筑面积 每床净使用面积不少于 6 平方米 或不低于医院临床科 室每床平均净使用面积 5 1 查阅资料 或报表 2 现场考查 医疗用房面积每一项不达标扣 2 分 1 门诊诊室面积 2 病房每床建筑面 积 3 每床净使用面积 4 设备配备 根据业务工作需要 配备 3 类以上中医诊疗设备 5 1 设备清单 2 现场考查 中医诊疗设备配备不足 每少一 类扣 2 分 中医诊疗设备达到 5 类以上 每 增加一类加 2 分 中医诊疗设备配备 情况 5 中医药行业标准规范执行情况 严格执行中医药行业标准 规范 制定各项规章制度 有国家制定或认可的中医医疗护 理技术操作规程 并成册可用 5 1 查阅相 关资料 2 随机抽 查当年住院 病历 10 份 未严格执行中医药行业标准规范 中医病证分类与代码 中医病证诊断疗效标准 中医 中西医结合病历书写规 范 等 发现一处扣 1 分 未 制定规章制度扣 1 分 无国家制 定或认可的中医医疗护理技术操 作规程扣 1 分 1 中医药行业标准 规范执行情况 2 规章制度制定情 况 3 中医医疗护理技 术操作规程资料 二 设置中药 房 达到 医 院中药房基本 标准 国中医 药发 2009 4 号 的相关要 求 25 分 1 部门设置 至少设有中药饮片库房 中药饮片调剂室 中 成药库房 中成药调剂室 周转库 中药煎药室 5 现场考查 无中药房扣 5 分 部门设置每少 一个扣 1 分 中药房部门设置情 况 2 人员要求 中药专业技术人员占药学专业技术人员比例 20 中药房负责人 三级医院应有副主任中药师以上专业技 术职务任职资格 二级医院应有主管中药师以上专业技术职 务任职资格 中药饮片调剂组 中成药调剂组和库房采购组负责人 应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格 中药饮片质量验收负责人 应为具有中级以上专业技术 职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员 或有丰富中药饮 片鉴别经验的老药工 5 1 查阅人事 档案资料 2 现场考查 中药专业技术人员比例不达标扣 2 分 人员资质不符合要求每一 项扣 1 分 1 中药专业技术人 员比例 2 人员资质情况 3 房屋面积及设施要求 中药饮片调剂室面积 三级医院 100m 2 二级医院 80m 2 中成药调剂室面积 三级医院 60m 2 二级医院 40m 2 应当具有有效的通风 除尘 防积水和消防等设施 5 1 查阅相关 资料 2 现场考查 中药饮片调剂室 中成药调剂室 面积每一项不达标扣 2 分 中药 房基本设施不达标扣 1 分 中药饮片调剂室面积在原标准 基础上每增加 10 平方米分别加 2 分 1 中药饮片 中成 药调剂室面积 2 现场考查中药房 基本设施情况 4 设备 器具 要求 应当有中药储存 中药饮片调剂 中 成药调剂 中药煎煮 临方炮制设备 器具 5 1 查阅中药 房设备清单 2 现场考查 设备 器具 配备每缺一项扣 1 分 1 设备配备情况 2 现场考查情况 5 规章制度 制定人员岗位责任制 药品采购制度 药品管 理制度 在职教育培训制度等 执行中药行业标准规范 中 药技术操作规程和管理规范 并成册可用 5 1 查阅相关 资料 2 现场考查 未制定相应规章制度每缺一项扣 1 分 未严格执行中药行业标准 规范 中药技术操作标准和管理 规范每发现一处扣 1 分 1 规章制度制定情 况 2 中药行业标准规 范 中药技术操作 规程和管理规范执 行情况 1 部门设置与设施设备要求 煎药室布局合理 设有储藏 药 准备 煎煮 清洗等 功能区域 配备储药 冷藏 煎煮及计量 过滤等设施设备或器具并 确保清洁 具有有效的通风 除尘 防积水以及消防等设施 储药容器严格执行用前消毒 用后及时清洗的要求 3 1 煎药室 设备清单 2 现场考查 无煎药室扣 3 分 煎药室布局不 合理 发现一处扣 1 分 设施设 备配备不足扣 1 分 储药容器消 毒 清洗不符合要求扣 1 分 1 煎药室部门设置 与布局情况 2 煎药室设施设备 配备及消毒清洗情 况 2 人员要求 煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验 的中药师担任 煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训 并考核合格 煎药人员体检达标 操作符合卫生要求 3 1 查阅人事 档案资料及 体检证明 2 现场考核 1 名煎药人 员 每一项不合格扣 1 分 1 煎药室负责人资 质情况 2 煎药人员考核及 体检情况 三 设置中药 煎药室 符合 中药煎药室 管理基本规范 国中医药发 2009 3 号 的相关要求 10 分 3 煎药操作方法 煎药人员严格按照 中药煎药室管理基本 规范 的相关要求执行 并有质控措施 2 1 查阅相关 资料 2 现场考查 煎药操作未按 中药煎药室管理 基本规范 要求执行者 发现一 处扣 1 分 无质控措施和记录扣 1 分 1 煎药操作规范执 行情况 2 煎药质控措施 3 现场考查情况 4 煎药室管理 煎药室由药剂部门统一管理 制定相应的煎药室工作制度 和相关设备的标准化操作程序 SOP 同时张挂在煎药室的 适宜位置 在领药 煎药 装药 送药 发药时有处方 或煎药凭证 核对 收发记录 2 1 查阅相关 资料 2 现场考查 煎药室未由药剂部门统一管理扣 1 分 未制定相应工作制度和操 作程序扣 1 分 无处方 或煎药 凭证 核对 收发记录扣 1 分 1 煎药室工作制度 和相关设备操作程 序制定情况 2 处方核对 收发 记录 1 开展的中医药诊疗科目已注册登记 并符合相关法律法规 要求 10 查阅医疗机 构执业许可 证 开展的中医药诊疗科目未注册登 记 发现一项扣 10 分 医疗机构执业许可 证 四 开展中医 药服务应当严 格遵守国家法 律 法规 规 章 按照注册 登记的中医诊 疗科目执业 执行中医药行 业标准规范 建立健全各项 规章制度 实 施全面质量管 理 确保医疗 安全 20 分 2 制定保证医疗质量 医疗安全的管理制度与措施 执行 中医病历书写基本规范 中医电子病历基本规范 中 药处方格式及书写规范 中成药临床应用指导原则 等中 医药标准规范 10 查阅相关资料与记录 未制定保证医疗质量 医疗安全 的管理制度扣 5 分 未执行中医 药标准规范 扣 5 分 近一年内 每发生一例主要责任医疗事故 扣 3 分 1 相应管理制度制 定情况 2 中医药标准规范 落实情况 3 医疗事故情况 第二部分 100 分 评价指标 分值 评估方法 评分细则 验收记录 1 医院高度重视中医药工作 将其纳入医院 整体发展规划 确定中医药业务重点发展方 向和目标 统筹规划中医药工作 制定鼓励 非中医临床科室开展中医药服务的措施 4 1 院长访谈 2 查阅医院规划 和当年的工作计 划 医院整体发展规划中 无中医药工 作内容的扣 2 分 规划中无明确的 中医药重点发展方向和目标扣 1 分 未制定鼓励非中医临床科室开展中 医药服务的措施 扣 2 分 1 医院发展规划中中医药 工作内容 2 中医药重点发展方向和 目标 3 鼓励非中医临床科室 开展中医药服务的措施 2 成立中医药工作领导小组 每年召开 2 次 以上专题会议 研究解决中医药工作的实际 问题 2 查阅相关资料和 会议记录 未成立中医药工作领导小组扣 1 分 无解决中医药问题的会议记录扣 1 分 1 成立中医药工作领导小 组的文件 2 会议记录 3 设立中医药工作专项经费 保证开展中医 药服务所需学科建设和人才培养等方面的投 入 3 1 查阅财务相关 资料 2 中医药科室访 谈 未设立中医药工作专项经费扣 2 分 1 中医药专项经费设立情 况 2 中医药专项经费支出情 况 3 现场访谈与考查情况 一 贯彻落实 综合医院中医 药工作的方针 政策 15 分 4 建立中医临床科室与其他临床科室开展业 务合作的有效机制 制定中医药参与全院会 诊 病例讨论 卫生应急等制度 为拓展中 医药服务提供制度保障 2 1 查阅相关资料 2 院领导访谈 未建立中医临床科室与其他临床科 室开展业务合作的机制扣 1 分 未 制定中医药参与全院会诊 病例讨 论 卫生应急等制度扣 1 分 1 合作机制建立情况 2 相关制度制定情况 5 中医临床科室与医院优势专科以提高临床 疗效为目标 建立协作机制 制订中西医 结合诊疗方案并实施 4 1 查阅相关资料 2 抽查住院病历 未建立中医临床科室与医院优势专 科临床协作机制 不得分 未制 订或实施医院优势专科相关病种中 西医结合诊疗方案 扣 2 分 1 协作机制建立情况 2 中西医结合诊疗方案制 订情况 一 医疗 二 加强中医 药业务建设 提高中医药服 务能力 55 分 1 门诊 病房等诊疗工作中能够开展中药饮 片 中成药 针灸 推拿等不少于 4 种中医 药服务 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院 门诊诊疗人次比例 5 全院日均中药处方占全部处方比例 10 中医临床科室门诊日均中药饮片处方数 占本科室门诊处方总数的比例 70 中医临床科室中药处方合格率 90 15 1 现场考查 2 查阅上一年度 统计数据或报表 3 抽查当月某日 的门诊所有处方 开展的中医药诊疗服务项目每少一 种扣 3 分 中医临床科室门诊日均诊疗人次占 全院门诊诊疗人次比例低于 5 每低 1 个百分点 扣 2 分 全院日均中药处方占全部处方比例 低于 10 每降低 1 个百分点扣 1 分 中医临床科室门诊日均中药饮片处 方数占本科室门诊处方总数的比例 低于 70 每降低 5 个百分点扣 2 分 中医临床科室中药处方合格率低于 90 每降低 5 个百分点扣 2 分 1 开展中医药服务种类 2 中医临床科室门诊日均 诊疗人次占全院门诊诊疗 人次比例 3 全院日均中药处方占全 部处方比例 4 中医临床科室门诊日均 中药饮片处方数占本科室 门诊处方总数的比例 5 中医临床科室中药处方 合格率 2 建立并完善中医临床科室与西医临床科室 的会诊 转诊制度以及体现中医药特色的三 级医师查房制度 全院平均每个西医临床科室申请中医会 诊次数 6 次 月 申请中医会诊的西医临床科室占全院西 医临床科室的比例 80 中医临床科室病床使用率 85 病房中医治疗率 70 甲级病案率 90 8 1 查阅上一年度 统计数据或报表 2 中医科会诊登 记 3 抽查住院病历 20 份 查阅会诊 转诊 转科 记 录 全院平均每个西医临床科室申请中 医会诊次数少于 6 次 月扣 1 分 申请中医会诊的西医临床科室占全 院西医临床科室的比例低于 80 每降低 5 个百分点扣 1 分 中医临 床科室病床使用率低于 85 病房 中医治疗率低于 70 甲级病案率 低于 90 每降低 5 个百分点每项 扣 1 分 1 相关制度制定与执行情 况 2 全院平均每个西医临 床科室申请中医会诊次数 3 申请中医会诊的西医临 床科室占全院西医临床科 室的比例 4 中医临床科室病床使用 率 5 病房中医治疗率 6 甲级病案率 3 结合医院的发展重点和优势专科 专病 制定中医专科 专病 建设计划和实施方案 三级医院 中医专科 专病 数 4 个 专 科 专病 中药制剂数 5 种 二级医院 中医专科 专病 数 2 个 专科 专病 中药制剂数 3 种 4 1 查阅相关资料 与记录 2 现场考查 无中医专科 专病 建设与实施方 案扣 2 分 中医专科 专病 数不 达标扣 1 分 无中药制剂扣 1 分 有国家级中医重点学科或中医重 点专科 加 5 分 有省级中医重点 学科或重点专科 加 3 分 1 中医专科 专病 建设 计划和实施方案 2 中医专科 专病 数 3 专科 专病 中药制剂 数 4 制定并实施 3 个以上常见病和重点病种的 中医药诊疗方案 发挥中医药在优势病种和 优势环节上的作用 能够提供中医药服务 含中药饮片 中成药 针灸 推拿等 的 临床科室占全院临床科室的比例 90 非 中医临床科室住院病人中医药服务应用比例 不包括只提供中成药服务住院病人 10 6 1 查阅相关资料 2 开展中医药服 务的科室名单 3 现场考查 中医药诊疗方案每少 1 个 扣 2 分 提供中医药服务的临床科室占全院 临床科室的比例不达标扣 2 分 住 院病人中医药服务应用比例不达标 扣 2 分 非中医临床科室住院病人 不包 括只提供中成药服务住院病人 中 医药服务应用比例每增加 2 个百分 点 加 1 分 1 中医药诊疗方案的制定 和实施情况 2 提供中医药服务的临床 科室所占比例 3 住院病人 不包括只提 供中成药服务住院病人 中医药服务应用情况 5 按照中医护理常规 操作规程 开展辨证 施护和中医特色护理 提供具有中医特色的 康复和健康指导等服务 4 1 考核 2 名护士 中医护理操作 2 查阅相关资料 与记录 中医临床科室病房未开展辨证施护 和中医特色护理扣 2 分 中医护理 操作一人不合格扣 1 分 未开展中 医康复和健康指导等服务扣 1 分 1 护士考核情况 2 相关资料与记录情况 二 预防保健 宣传普及中医药预防保健知识 传播中医 治未病 理念 积极开展中医预防保健 养生康复等服务 对慢病 亚健康人群开展 中医健康干预等服务 4 1 查阅相关资料 2 现场考查 未开展中医药预防保健知识宣传普 及工作扣 2 分 未提供中医预防保 健 养生康复等服务扣 2 分 1 开展中医药预防保健知 识宣传普及情况 2 开展中医预防保健 养 生康复等服务情况 三 科研与教学 1 在科研项目中设有一定比例的中医药科 研专项 结合医院的优势学科或优势专科 专病 开展以临床研究为重点的中医药 科学研究 3 查阅相关资料 无中医药科研专项 不得分 未开 展以临床研究为重点的中医药科学 研究扣 2 分 中医药科学科研开展情况 2 三级医院 近 3 年内省部级以上中医药在 2 查阅相关资料 中医药科研课题数不达标扣 1 分 1 中医药科研课题数 研课题 5 项 获得省部级以上中医药科技 奖励 1 项 二级医院 近 3 年内至少有 1 项省部级以上中医药在研课题 至少有 1 项 地厅级以上中医药科技奖励 无中医药科技进步 成果 奖扣 1 分 2 中医药科技进步 成果 获奖情况 3 近 3 年内 在国家级学术刊物及核心刊物 上发表中医药论文 三级医院 30 篇 二级 医院 15 篇 2 查阅相关资料 发表的中医药论文数量每少 1 篇扣 0 2 分 中医药论文发表情况 4 能够承担中医药临床教学或带教任务 2 查阅相关资料 未开展中医药临床教学或带教工作 扣 2 分 中医药临床教学或带教情 况 四 中医药文化建设 积极开展中医药文 化建设和宣传普及工作 将中医药文化融入 到中医药科室各项规章制度和工作规范之中 在中医药服务的环境 流程 方式等方面体 现中医药文化特色 5 1 查阅相关资料 2 现场考查 未开展中医药文化宣传与普及工作 扣 3 分 中医药服务的环境 流程 方式等未体现中医药文化特色扣 2 分 现场考查情况 1 制定中医药人才培养计划和实施方案 并 组织实施 2 查阅相关资料 无计划方案 不得分 有计划未实 施扣 1 分 中医药人才培养计划和方 案制定与组织实施情况 三 加强中医 药队伍建设 提高人员素质 20 分 2 中医药人才梯队结构合理 学科带头人应 由中医类别高级职称人员担任 3 查阅人事档案资 料 中医药人才梯队结构不合理扣 2 分 学科带头人职称不符合要求扣 1 分 1 中医药人员名录 2 学科带头人职称证书 3 建立并实施中医药人员规范化培训 岗位 培训制度 2 查阅相关资料 未建立或实施中医药人员规范化培 训 岗位培训制度 不得分 中医药人员培训相关制度 制定情况 4 组织开展西医人员以中成药合理运用和针 灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技 能培训 并将培训纳入继续教育考核项目 全院医护人员中医药知识知晓率 60 4 1 查阅相关资料 2 随机抽查 10 名西医人员进行 中医药知识现场 问卷调查 未开展西医人员中医药知识和适宜 技术培训 不得分 无考核资料 扣 1 分 现场问卷调查每 1 人不合 格扣 0 5 分 扣完为止 非中医临床科室开展 2 项以上中 医护理技术项目的 每个科室加 1 分 1 西医人员中医药知识技 能培训开展情况 2 纳入考核情况 3 现场问卷调查情况 4 中医护理技术项目应用 情况 5 开展老中医药专家学术经验继承和整理工 作 注重发挥老中医专家的传帮带作用 4 1 查阅相关资料 2 现场考核继承 人 1 人 未开展老中医药专家学术经验继承 和整理工作 不得分 继承人未传 承老中医学术经验 扣 3 分 老中医药专家学术经验继 承与作用发挥情况 6 举办全院性中医药学术讲座 每年度不少 于 5 次 3 查阅相关资料 未开展中医药学术讲座扣 3 分 举 办次数每少 1 次扣 1 分 扣完为止 中医药学术讲座次数 7 在职称晋升 进修学习和学术交流等方面 为中医药人员创造条件 保证与西医药人员 同等待遇 2 1 查阅相关资料 2 现场访谈 无相应保障制度和措施扣 2 分 1 相关资料查阅情况 2 现场访谈情况 1 制定中医医疗质量控制措施与方法 严格 执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标 准规范 建立中医医疗质量考核制度 3 1 查阅相关资料 2 查阅考核记录 未制定中医医疗质量控制措施和方 法扣 3 分 有制度未执行扣 1 分 1 中医医疗质控措施制定 情况 2 中医医疗质量管理制度 和技术标准规范执行情况 2 加强中药质量的控制与监测 规范中成药 中药饮片的质量管理 严格采购 验收 储 存 调剂 煎煮等环节的质量控制 建立中 药临床使用不良反应监测 报告制度 2 1 查阅相关资料 2 现场考查 未建立中药质量的控制与监测措施 扣 1 分 未建立中药临床使用不良 反应监测 报告制度扣 1 分 1 中药质量控制措施制定 与执行情况 2 中药临床不良反应监测 报告制度制定情况 3 建立中医药服务工作的考核机制 将中医 药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管 理人员年度工作考核目标 3 查阅考核相关资 料 未建立中医药服务工作考核机制 扣 3 分 有机制未执行扣 2 分 1 考核机制建立情况 2 中医药业务考核情况 四 严格中医 药服务的管理 10 分 4 患者对中医药服务的满意度 90 2 现场调查 30 人 门诊 20 人 病房 10 人 满意度不达标 每减少 5 个百分点 扣 1 分 患者满意度调查结果 注 1 全国综合医院 专科医院中医药工作示范单位评估细则 2016 年版 总分值为 200 分 分为两个部分 第一部分分值为 100 分 实得分不得低于 75 分 第二部分分值为 100 分 实得分不得低于 75 分 两部分总得分不得低于 150 分 2 第一部分第一项 科室设置 指标中 中医病床指设在独立病区内的中医病床数 中医科纳入临床多学科协作的 根据参与学科数量按相应比例将 临床协作床位计算入中医床位数 医院门诊开设中医专业指中医内科 中医妇科 针灸科 推拿科等中医一级专业 3 医院未设置中药煎药室 煎药工作委托具有资质的企业代煎 有专职监管人员 监管制度和监管记录的 第一部分第三项得 5 分 全国综合医院 专科医院中医药工作 示范单位评估细则 2016 年版 核心指标 一 依法执业 开展的中医药诊疗科目应注册登记 二 三级医院中医病床总数应 40 张 30 张 中医病床总 数 40 张的 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均 诊疗人次比例应 8 中医病床总数 30 张的 不作为示范单 位 二级医院中医病床总数应 20 张 10 张 中医病床总数 20 张的 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊日均诊 疗人次比例应 10 中医病床总数 10 张的 不作为示范单位 三 三级医院中医类别执业医师总数不低于 12 人 二级医 院中医类别执业医师总数不低于 8 人 四 中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次 比例不低于 3 五 医院至少制定并实施 3 个优势病种的中医或中西医结 合诊疗方案 发挥中医药在优势病种或疾病优势环节上的作用