水土保持工程监理规范表格(SL523-2011)

附录D 建设监理工作常用表格D.1表格说明D.1.1 表格宜分为以下两种类型： 1 施工单位用表。以SC表示。 2 监理机构用表。以JL表示。D.1.2 表头应采用如下格式：SC3工程报验申请表工程名称： 编号： 其中 SC3表格类型及序号。 工程报验申请表表格名称。 工程名称单项水土保持生态工程，如 x x 梯田，x x 坝。 编号一般由“年份流水号”表示，如061，即：2006年第1号。D.2 表格使用说明D.2.1 监理机构可根据建设项目的规模和复杂程度，采用全部或部分常用表格，如不能满足需要时，可按表格的设计原则，另行增加。D.2.2 表格印制应统一用A3纸。D.3 建设监理工作常用表格目录D.3.1 施工单位用表目录，应包括下列内容：1 SC1工程开工报审表。2 SC2工程复工报审表。3 SC3 施工组织设计（方案）报审表。4 SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表。5 SC5 监理通知回复单。6 SC6 工程报验申请表。7 SC7 工程款支付申请表。8 SC8 费用索赔申请表。9 SC9 变更申请报告。10 SC10工程竣工验收申请报告。11 SC11水土保持综合治理工程量报审表。12 SC12骨干坝工程量报审表。D.3.2 监理机构用表目录，应包括下列内容：1 JL1 工程开工令。2 JL2 监理通知。3 JL3 工程暂停施工通知。4 JL4 工程款支付证书。5 JL5 费用索赔审批表。6 JL6 工程验收单。7 JL7 监理工作联系单。8 JL8 监理日记。9 JL9 综合治理监理表。10 JL10骨干坝监理表。11 JL11治理面积现场核实记录表。12 JL12林草措施成活率、保存率核查表。13 JL13监理资料移交清单。14 JL14会 议 纪 要。SC1 工程开工报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构） 本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工日期计划工期 年 月 日至 年 月 日施工单位施工准备工作记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6场地平整、交通、临时设施准备情况7测量及试验情况附件：施工组织设计 证明材料 施工单位（章） 项目负责人 日 期 审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC2 工程复工报审表工程名称： 编号：工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 工程，接到暂停施工通知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工。附件：具备复工条件的情况说明。施工单位（章）项目负责人 日 期审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。SC3 施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。附件：施工组织设计（方案） 施工单位（章）项目负责人日 期专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师日 期总监理工程师审查意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC4 材料/苗木、籽种/设备报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验。附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。施工单位（章）项目负责人日 期审验意见：项目监理机构（章）总/专监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份、监理机构、建设单位各一份。SC5 监理通知回复单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方接到 监理通知（编号 号）后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：施工单位（章）项目负责人日 期审验意见：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC6 工程报验申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。单元工程验收隐蔽工程验收分部工程验收工程或部分名称申请验收时间 附件：自检资料施工单位（章）项目负责人日 期监理机构验收意见另行签发：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC7 工程款支付申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1.工程量清单。 2.计算方法。施工单位（章）项目负责人日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。SC8 费用索赔申请表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准。附件：索赔申请报告。主要内容包括： 1.事因简述。 2.引用合同条款及其他依据。 3.索赔计算。 4.索赔事实发生的当时记录。 5.索赔支持文件。施工单位（章）项目负责人日 期监理机构将另行签发审批意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各一份。SC9 变更申请报告工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：1.变更说明。 2.变更设计文件。提出单位（章）代 表 人日 期一致意见：建设单位（章） 设计单位（章） 项目监理机构（章）代表（签名） 代表（签名） 代表（签名）日期 日期 日期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构、设计单位、建设单位三方审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC10 工程竣工验收申请报告工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （监理机构）我方已按合同要求完成了 工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。附件：施工单位（章）项目负责人日 期审查意见：经初步验收，该工程：1.符合/不符合我国现行法律、法规要求。2.符合/不符合我国现行工程建设标准。3.符合/不符合设计文件要求。4.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审核后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。SC11 年水土保持综合治理工程量报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村序号图斑新增治理措施（上报）新增治理措施（核实）基本农田(hm)乔木林(hm)灌木林(hm)经济林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)涝地(处)沟头防护(处)淤地坝(座)其他基本农田(hm)乔木林(hm)灌木林(hm)经济林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)涝地(处)沟头防护(处)淤地坝(座)其他施工单位（章）项目负责人日 期项目监理机构（章）专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。SC12 骨干坝工程量报审表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村批复时间工程性质完工时间总投资中央投资到位中央投资完成工程量坝高 m坝顶宽 m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高 m处，宽 m 下游在坝高 m处，宽 m 涵管在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m卧管比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸：竖井高 m； m消力池长 m；宽 m；高 m反滤体贴坡式 高 m； 棱体式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m施工单位（章）项目负责人日 期监理核实情况坝高 m坝顶宽 m坝坡坡比上游下游马道上游在坝高 m处，宽 m 下游在坝高 m处，宽 m 涵管在坝高 m处，内径 m；或矩（拱）形：宽 m，高 m，拱高 m卧管比降 ： ；台阶数 台；放水孔尺寸：竖井高 m； m消力池长 m；宽 m；高 m反滤体贴坡式 高 m； 棱体式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m项目监理机构（章）总监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。JL1 工程开工令工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （施工单位）你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核，同意于 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。项目监理机构（章）总监理工程师日 期今已收到开工令。 施 工 单 位（章） 项目经理签名 日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。JL2 监理通知工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （施工单位）事由： 内容：项目监理机构（章）总/专业监理工程师日 期 施 工 单 位（章） 项目经理签名 日 期说明：1.本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设 单位建设单位各一份。 2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。 3.本通知可用于对施工单位的指示。JL3 工程暂停施工通知工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （施工单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对 工程部位工序暂停施工，并按下述要求做好各项工作。要求：项目监理机构（章）总监理工程师日 期 施 工 单 位（章） 项目经理签名 日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各一份。JL4 工程款支付证书工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （建设单位）根据施工合同的约定，经审核施工单位的付款申请（第 号）和报表，并扣除有关款项同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。其中：1.施工单位申请款为： 2.审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为：附件：1.施工单位的工程付款申请表及附件。 2.项目监理机构审查记录。项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL5 费用索赔审批表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （施工单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写）： ，经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额（大写）： （小写： ）。 同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL6 工程验收单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （承建单位） 第 号工程验收申请表所报之（建设项目内容） 。 验收意见：验收组人员名单姓名工作单位职务职称签字项目监理机构（章）总监理工程师日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL7 监理工作联系单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： 事由：单 位（章）负责人日 期说明：本表作为监理机构、建设单位、施工单位相互联系时使用。JL8 监理日记工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村项目监理机构（章）专业监理工程师日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写，按季或年装订成册。JL9 综合治理监理表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村计划工期开工时间监理时间工程施工情况措施类别当年计划实际完成完成率（%）累计完成基本农田梯田（hm)坝地（hm)小计林草措施乔木林（hm)灌木林（hm)经济林（hm)草地（hm)封禁（hm)小计骨干坝新建（座）加固（座）淤地坝（座）小型水利水保工程谷坊（座）沟头防护（处）涝池（座）水窖（座）道路（条/km）小计 总体评价：项目监理机构（章）专业监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL10 骨干坝监理表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村工程性质坝体填筑方式计划完工时间已完工程量坝体土方m石方m混凝土m放水工程土方m石方m混凝土m反滤体土方m石方m混凝土m其他工程土方m石方m混凝土m完成工程量合计完成土方 m完成石方 m完成混凝土 m 存在问题及总体评价：项目监理机构（章）专业监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL11 治理面积现场核实记录表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村图斑号措施类型上报核实备注长（m)宽（m)面积（hm)长（m)宽（m)面积（hm) 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL12 林草措施成活率、保存率核查表工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村流域名称图斑号样方编号样方尺寸(m)(长宽)林草种 株行距(m)(株距行距)监理核查结果备注总数（棵）成活（棵）成活率（%）保存率（%） 项目监理机构（章） 专业监理工程师 日 期说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位、监理机构、建设单位各一份。JL13 监理资料移交清单工程名称： 编号：工程地点省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村致： （建设单位）本工程已完工验收，现将监理资料及贵方提供的有关资料、文件一并移交。资料清单见下表：序号文件名称文件号份数备注项目监理机构（章）专业监理工程师 日 期 建设单位（章）项目负责人 日 期说明：本表一式 份，由监理机构填写。监理机构、建设单位各一份。JL14 会 议 纪 要工程名称： 编号：会议名称会议时间会议地点会议主要议题组织单位主持人参加单位主要参加人（签名）会议主要内容及结论项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日 期：说明：本表由监理机构填写，签字后送达与会单位。全文记录可加附页。