《手术安全核查制度》和《手术风险评估制度》

1 手术安全核查制度 一 手术安全核查是由具有执业资格的手术医师 术 者 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别 在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对 患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参 照执行 三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标 识以便核查 四 手术安全核查由术者主持 三方共同执行核查 手术安全核查结果由巡回护士统一记录 逐项填写于 手 术安全核查表 五 实施手术安全核查的内容及流程 一 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依次 核对患者身份 姓名 性别 年龄 住院号 手术及麻醉 方式 手术部位与标识 知情同意情况 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者 过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内 植入物 影像学资料等内容 二 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预 警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并 2 向术者和麻醉医师报告 三 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的 核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性和 各种管路 动静脉通路 引流管等 通畅情况 确认患者 去向等内容 四 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一 步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 七 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师 根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由巡回护士与医 嘱下达者共同核查 八 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实 施手术安全核查制度的第一责任人 十 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全 核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并 加以落实 十一 附表 濮阳惠民医院手术安全核查表 3 手术安全核查表 科 别 患者姓名 性别 年龄 住院号 麻醉方式 手术方式 术 者 手术日期 麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识正确 是 否 手术知情同意 是 否 麻醉知情同意 是 否 麻醉方式确认 是 否 麻醉设备安全检查完成 是 否 皮肤是否完整 是 否 术野皮肤准备正确 是 否 静脉通道建立完成 是 否 患者是否有过敏史 是 否 抗菌药物皮试结果 有 无 术前备血 有 无 假体 体内植入物 影像学 资料 其他 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识确认 是 否 手术 麻醉风险预警 手术医师陈述 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述 麻醉关注点 其它 手术护士陈述 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料 是 否 其他 患者姓名 性别 年龄正确 是 否 实际手术方式确认 是 否 手术用药 输血的核查 是 否 手术用物清点正确 是 否 手术标本确认 是 否 皮肤是否完整 是 否 各种管路 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他 4 手术医师签名 麻醉医师签名 手术室护士签名 手术安全核查表 填表说明 1 本表格在患者进入手术室按程序进行核查后方可填 写 2 手术安全查核在术者的主持下进行 术者 麻醉医 师 手术室护士按下述步骤共同实施 三步安全核查 每 一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 第一步 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依 次核对患者身份 姓名 性别 年龄 住院号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是 否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 5 第二步 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预 警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并 向术者和麻醉医师报告 第三步 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的 核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 3 手术安全查核结果由手术室护士统一记录 附件 2 手术风险评估制度 为提升医疗环节质量 进一步加强手术安全管理 使 手术风险得到科学客观的评估 制定本制度 一 每名手术患者都应进行手术风险评估 二 术者 麻醉医师对患者进行手术风险评估时应严 格根据病史 体格检查 影像与实验室资料 临床诊断 拟施手术风险与利弊进行综合评估 三 术者 麻醉医师 巡回护士应按照手术风险评估 表的内容对患者进行逐项评估 三方确认后分别在表格上 签名 手术风险评估分级 2 级时 须组织科内甚至院内会诊 并进行二次评估 如评估结论仍为手术治疗 须由手术科 6 室向医务科申报重大高危手术 四 患者经过评估 如属本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的 应及时与家属沟通 做好必要的知情告知 并 协商下一步处理意见 五 手术风险评估表填写说明 1 本表格由术者 麻醉医师在术前一天完成评估 急 诊手术在术前完成评估即可 巡回护士在准备切开皮肤前 参与核对 2 准备切开皮肤前 术者 麻醉医师 巡回护士共同 遵照 手术风险评估 制度规定的流程 实施再次核对患 者身份 手术部位 手术名称 麻醉分级等内容 并正确 记录 3 手术切口清洁程度 手术类别 手术持续时 间 等内容由术者勾选相应分值 手术风险评估 栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级 其中 手术持续时间 为预计时间 应在术前一天完成预评估 急诊手术除外 4 麻醉分级 ASA 分级 由麻醉医师勾选相应分值 5 随访 视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选 6 如属急诊手术 由术者在术前勾选 六 本表格由患者所在科室在电子病历系统中打印 7 归入病历中保管 七 附件 1 手术风险分级标准 NNIS 简介 8 手术风险分级标准 NNIS 简介 在国际医疗质量指标体系中是按照美国 医院感染监测手册 中的 手术风险分级标准 NNIS 将手术分为四级 即 NNIS0 级 NNIS1 级 NNIS2 级和 NNIS3 级 然后分别对各级手术的手术切口感 染率进行比较 从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性 1 手术风险标准依据 是根据 1 手术切口清洁程度 2 麻醉分 级 3 手术持续时间这三个关键变量进行计算的 定义如下 1 手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类 I 类手术切口 清洁手术 手术野无污染 手术切口无炎症 患者没有进行气道 食道和 或尿道插管 患者没有意识障碍 II 类手术切口 相对清洁手术 上 下呼吸道 上 下消化 道 泌尿生殖道或经以上器官的手术 患者进行气道 食道和 或尿 道插管 患者病情稳定 行胆囊 阴道 阑尾 耳鼻手术的患者 III 类手术切口 清洁 污染手术 开放 新鲜且不干净的伤 口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施 心内按摩除 外 的切口 IV 类手术切口 污染手术 严重的外伤 手术切口有炎症 组织坏死 或有内脏引流管 2 麻醉分级 ASA 分级 9 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级 ASA 分级 P1 正常的患者 P2 患者有轻微的临床症状 P3 患者有明 显的系统临床症状 P4 患者有明显的系统临床症状 且危及生命 P5 如果不手术患者将不能存活 P6 脑死亡的患者 3 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组 即为 手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组 2 手术风险分级的计算 手术风险分为四级 具体计算方法是将手术切口清洁程度 麻 醉分级和手术持续时间的分值相加 总分 0 分为 NNIS 0 级 1 分为 NNIS 1 级 2 分为 NNIS 2 级 3 分为 NNIS 3 级 表 1 分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0 分 I 类切口 II 类切口 P1 P2 未超出 3 小时 1 分 III 类切口 IV 类切 口 P3 P4 P5 超出 3 小时时 表 2 手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II 类 0 III 类 1 IV 类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1 级 3 级 1 级 10 11 手术风险评估表 日期 科别 住院号 实施手术名称 1 手术切口清洁程度 2 麻醉分级 ASA 分级 3 手术持续时间 I 类手术切口 清洁手术 0 P1 正常的患者 除局部 病变外 无系统性疾病 0 T1 手术在3小时内完成 0 T2 完成手术 超过3小 时 1 手术野无污染 手术切口周边无 炎症 患者没有进行气道 食道和 或尿 道插管 患者没有意识障碍 P2 患者有轻微的临床症 状 有轻度或中度系统性 疾病 0 II 类手术切口 相对清洁手 术 0 P3 有严重系统性疾病 日常活动受限 但未丧失 工作能力 1 P4 有严重系统性疾病 已丧失工作能力 威胁生 命安全 1 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道或经以上器官的手术 患者进行气道 食道和 或尿道插 管 患者病情稳定 行胆囊 阴道 阑尾 耳鼻手术 的患者 P5 病情危重 生命难以 维持的濒死病人 1 III 类手术切口 清洁 污染 手术 1 P6 脑死亡的患者 1 4 手术类别开放 新鲜且不干净的伤口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施的切口 1 浅层组织手术 IV 类手术切口 污染手术 1 2 深部组织手术 3 器官手术 随访 切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染 浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内 打钩 后 分值相 加即可完成 严重的外伤 手术切口有炎症 组织坏死 或有内脏引流管 4 腔隙手术 急诊手术 手术风险评估 手术切口清洁程度 分 麻醉 ASA 分级 分 手术持续时间 分 分 NNIS 分级 0 1 2 3 术者签名 麻醉医师签名 12 巡回护士签名 13 手术风险评估表 填表说明 1 本表格由术者 麻醉医师在术前一天完成评估 急 诊手术在术前完成评估即可 巡回护士在准备切开皮肤前 参与核对 2 准备切开皮肤前 术者 麻醉医师 巡回护士共同 遵照 手术风险评估 制度规定的流程 实施再次核对患 者身份 手术部位 手术名称 麻醉分级等内容 并正确 记录 3 手术切口清洁程度 手术类别 手术持续时 间 等内容由术者勾选相应分值 手术风险评估 栏内各 项分值由术者填写并计算 NNIS 分级 其中 手术持续时间 为预计时间 应在术前一天完成预评估 急诊手术除外 4 麻醉分级 ASA 分级 由麻醉医师勾选相应分值 5 随访 视切口愈合与感染情况在患者出院前由主 管医师勾选 6 如属急诊手术 由术者在术前勾选