2015年医疗质量关键环节、重要部门、重要岗位的工作检查的反馈

2015年元月 2 月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 血库 1 输血者闫四则 男 骨科 0021845 2015 年 2 月 6 日申请 输 B 型红悬 2U 血袋条形码 0060814006619 交叉配血已做 取血护士武瑞芳 但无具体出库时间 申请单无科主任审批签字 2 临床医师 护士对临床用血安全规范及相关制度不详 血库 人员质控意识淡薄 麻醉科 1 麻醉科医护人员对麻醉高风险意识淡薄 相关制度的学习和 认识不足 质量与安全管理改进不及时 2 麻醉科相关记录本未建立 产房 1 产房内消毒不彻底 2 医疗垃圾和生活垃圾未分类 3 产房急救药品未及时补充 内 外 急诊科 1 三级医师查房制度未落实 2 部分病历首页填写不全 无危重病例讨论记录 3 归档病历陈金虎 王有良缺次日病程记录 4 留观病历记录简单 特别是体格检查内容 二 整改意见 1 血库必须追踪调查输血不良反应 建立血袋回收记录 7 天 后销毁记录 2 临床医护人员及血库管理人员必须按输血操作流程进行操作 3 严格落实三级医师查房制度等核心制度 4 医疗垃圾和生活垃圾必须分类存放 标识清楚 及时转运 5 急救药品使用后及时补充 6 以上其他存在的问题各科室质量控制小组近期内进行整改 并将整改后的意见上报医务科 2015年 3月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 急诊科 1 3 月 13 日中午 2 18 35 值班医师断档遭投诉 2 交接班记录不完善 3 急救演练时对突发公共卫生事件处置流程不熟悉 4 对心肺复初级生命支持的操作基本技能水平还低 5 急救箱内药品未及时补充 血库 1 三月份共输血 20 人次 其中妇产科 4 人次 内科 1 人次 骨科 2 人次 心内科 12 人次 急诊科 1 人次 均未记录取血时 间 2 妇产科 2 份申请单无科主任签字 3 月 21 日受血者郝改大 血袋条形码 0060814014454 无取血人签名 内 外科 1 核心制度落实不到位 2 上级医师查房无病情分析 无补充治疗意见 3 病程记录过于简单 呈流水帐 无详实内容 未能客观反应 患者病情变化 4 病人临时外出无请假条或劝告知情同意书面材料 5 抗生素使用不合理 无正当理由使用新农合 医保目录外药 品和昂贵药 药剂科 1 药品不良反应跟踪调查无记录 不及时 工作不主动 2 抗菌药物合理应用把关不严 3 无新药 药讯的发布记录 二 整改意见 1 临床科室对核心制度加强落实 科主任负责加强这一方面的 工作 2 加强输血质量控制 3 临床各科要规范合理使用抗生素 医务科 药剂科加强监管 考核 4 药剂科加大药品不良反应跟踪调查 积极主动工作 及时发 布新药目录 药讯 5 制定病人临时外出管理制度并落实 6 以上存在的其他的问题各科室及时自行整改 2015年 4月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 血库 1 输血申请 四单 空项较多 填写不完善 2 无输血反应登记本 跟踪调查表 产房 1 各种登记本内容缺失 运行不良 产房交接班混乱 无记录 导致各种资料收集不全 甚至丢失等严重违章现象 2 无产前记录和产后访视记录 3 无严格指针乱用催产素 4 待产 产时 产后未按操作流程进行操作 新生儿病房 1 新生儿暖箱经常出现故障 无专人管理及维护 无新生儿暖 箱运行记录 2 新生儿护理质量较差 3 未严格执行新生儿呼氧指征 内 外科 1 抗生素临床应用无审批表 指三代头胞类药物等 2 心衰患者未严格执行限制液体量的规定 3 治疗中存在着用药不合理的规定 4 病历中存在着的共性问题 首次病程中鉴别诊断错误 现病 史书写质量较差 病程记录简单 未能真实反映患者病情变化过程 麻醉科 1 围手术期管理不规范 2 各种记录本运行不良 3 知情告知落实不得力 二 整改意见 1 临床诊疗严格按各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南进 行 2 严格落实医疗安全十六项核心制度 3 对以上存在的问题各科室制定详细的整改措施进行整改 并 将整改结果上报医务科 2015年 5月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 血库 1 本月临床输血 19 人次 运行良好 2 无临床用血培训授课记录 3 各种记录较上月明显改进 急诊科 1 急诊存在急诊不急的现象 2 急诊无培训及授课记录 3 交接班记录不详 药剂科 1 药品摆放不合理 2 新农全 医保用药目录中的药品品种不全 无法保证常用药 品齐全 3 药品不良反应追踪信息不灵敏 4 抗生素合理应用指导意见无 麻醉科 1 患者及家属麻醉前知情同意 包托风险 优点及其他可能的 选择等谈话内容不详 2 未建立术后 慢性疼痛 癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程 序 3 个别病例无麻前病情评估与麻醉后访视记录 在病历中未体 现出来 内 外科 1 外科围手术期管理不规范 2 病历中现病史过于精简 3 病程记录不客观 新生儿病房 1 无新生儿误吸应急预案及处理流程 2 新生儿病房护士对静脉穿刺不熟练 二 整改意见 1 各科室将本月查出的问题制定整改措施 进行整改 2 加强学习医疗核心制度 三基三严 学习 2015年 6月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 产房 1 产房使用后消毒不严格 2 产房管理制度不健全 有陪侍人出入 3 医护人员产房产妇待产至产后的操作流程不规范 外科 1 0022640 病历病程记录中无科主任查房记录 2 0022705 病历特殊检查同意书无医生签名 无患者与代表方 的签字 异常辅助检查无分析处理意见 现病史描述不清 语句不 通 3 十五项核心制度落实不够 4 各类登记 记录本记录不完善 内科 1 出院病历排放顺序不正确 2 有 2 份病例体温单丢失 化验单未粘贴 3 4 份病历无科内质控 无质控护士填名 药剂科 1 无药品不良反应追踪抽查记录 2 特殊药品管理不完善 3 库房精麻药品未置保险柜存放 新生儿科 1 新生儿病房护理质不到位 2 消毒记录不完善 3 未进行母乳喂养和科学育儿方面知识的宣教 二 整改意见 1 加强精麻药品的管理 双人双柜 标识鲜明 2 各临床科室规范病历书写 严格执行医疗核心制度 3 严格把好三级质控关 努力做到不合格病历不出科 2015年 7月份医疗质量关键环 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 一 存在问题 内 外科 1 病历号 0025588 患者 关风湿性关节炎 肺心病 诊断依据 不足 医嘱无医师签名 2 病历号 0026127 现病史描述过于简单 GLU3mml L 无复查 结果及处理意见 临时医嘱未签字 3 病历号 0025350 异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记 录 医患谈话中无相应的内容 4 病历号 0025084 病程记录中无上级医师签名 药剂科 1 查对制度执行不彻底 2 无合理应用抗菌药物记录 培训记录 每季度无药讯价绍新 药 药物不良反应等 3 无药品不良反应追踪抽查记录 4 特殊药品管理不完善 5 部分处方无调剂 复核人员签字 急诊 ICU 1 交接班混乱 2 未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施 3 对监护过程中的异常参数无分析及处理记录 输血科 本月输血 35 人次 运行良好 二 整改意见 1 临床科室要加强对 山西省病历书写规范 的学习 提高病 历书写质量 科室质控员 科主任加强对出科病历的质量控制 2 医务科 药剂科按照处方书写制度与规范加大培训力度 3 急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设 备操作的培训 2015年 8 9月份医疗质量关键环节 重要部门 重要岗位的工作检查的反馈 2015 年 9 月 18 日下午 3 15 医务科 质控办对重点部门 关键 环节 薄弱环节检查后对于存在的问题提出以下改进措施 1 各科室需加强科室质量管理 完善相关工作制度 计划 实 施方案 总结等 并严格执行 掌握岗位职责等相关制度 落实各 项核心制度 切实做好科室质量管理 2 加强临床路径管理工作 做好每月工作统计 小结 及时上 报 无住院临床路径者 须制定住院临床路径 3 加强对各科室病历书写规范的学习 细化科室管理及医院管 理 对于新入职住院医师进行培训及考核 按要求优化科室优势病 种诊疗方案 加强掌握 4 各临床及检查科室必须严格执行 临床 危急值 报告管理 制度 及时 规范登记 并做好相关诊治记录 5 科室应及时开展疑难危 重病例讨论 讨论内容应结合患者 病情深入展开 且必须有中医内容 以提高中医诊治急危重症 疑 难病的水平 6 科室开展死亡病例讨论 应本着科学严谨的态度 对诊疗意 见 死亡原因 抢救措施进行详尽分析 并借鉴国内外对本病诊治 的先进经验进行总结 7 科室业务学习应紧密结合临床实际 有重点 难点分析 有 中医内容 以利于提高中医药诊治能力 医务科 质控办 2015 年 9 月 18 日 2015年 10月份医疗质量重点部门检查反馈 2015 年 10 月 28 日下午 3 15 医务科 质控办对重点部门 关 键环节检查 对于存在的问题予以反馈 并提出改进措施 一 存在问题 麻醉科 1 麻醉安全管理记录不完善 2 处方麻醉药品数量与麻醉管理记录反映的数量不符 3 术前麻醉知情谈话过于简单 有的无医师签名 血库 1 交叉配血血样标本抽取时间未填写 2 输血知情谈话记录内容不详 3 输血科无血袋回收销毁记录 4 输血不良反应记录单未保存 急诊科 1 11 月 3 日中午救护车未能及时出车 2 120 急救电话登记本信息记录不详细 3 急救箱内急救药品未按时补充 4 急救技能操作不规范 理论知识不扎实 操作流程不熟悉 药剂科 1 执业药师人数少 还不能有效指导临床开展工作 2 11 月 15 日处方无复核 发药人员签字 3 药品不良反应信息采集不灵敏 4 抗生素合理应用执行不力 尤其对临床大夫合理应用抗生素 指导不够 5 无药学方面知识的培训记录 产房 1 产房工作制度不健全 2 产房急救药品无专人管理 3 待产室 产房 母婴同室消毒不完善 4 产前检查执行不规范 5 无孕产妇 围产儿死亡 出生缺陷报告制度 6 高危产妇分组管理和转诊制度不健全 新生儿病房 1 护士对新生儿静脉穿刺不熟练 2 新生儿暖箱运行不正常 3 早产儿 尤其是低体重儿用氧时 未向患者家属告知其危害 特点 4 未严格掌握氧疗指征 5 新生儿佩戴双腕带标示不清 二 改进措施 1 各科室需加强科室质量管理 完善相关工作制度 计划 实 施方案 总结等 并严格执行 掌握岗位职责等相关制度 落实各 项核心制度 切实做好科室质量管理 2 加强临床路径管理工作 做好每月工作统计 小结 及时上 报 无住院临床路径者 须制定住院临床路径 3 各科室应严格执行 医疗安全 不良 事件报道制度 要 求发生安全 不良 事件后 48h 内 当事人或其他发现人员按照要求 填写书面 医疗安全 不良 事件报告表 上报至医务科 4 各科室应加强对抗生素应用的学习 加强临床抗生素应用的 培训 5 科室投诉及纠纷应有专人负责 有记录 并于每月 5 日前上 报医务科 2015年 11月份医疗质量重点部门检查反馈 2015 年 11 月 15 日下午 3 30 医务科 质控办对重点部门 关 键环节检查 对于存在的问题予以反馈 并提出改进措施 一 存在问题 血库 1 本月无输血记录 2 无设备保养与检修记录 3 无血液的收回 追踪处理及报废记录 4 无输血科工作人员培训 技术考核及培训内容等 药剂科 1 按医保 新型合作医疗用药目录 药房品种不齐全 未按时 上报药品计划 导致常用药品与急救药品中断 2 药房交接班记录不全 3 有的处方无审核 药剂师签名 4 药品存放区无分类标识 麻醉科 1 麻醉前病情评估与麻醉后访视执行的比较好 2 患者麻醉前知情同意 包括风险 优点及其他可能的选择等 告知不详细 中医科 中医科病历书写不规范 内外科 1 出院小结中入院时情况 诊疗经过过于简单 未体现出疾病 的发病情况及诊断情况 2 危重病人床头交接班登记本建立但运行不良 3 单病种管理无登记本 临床路径入径率低 完成情况及信息 上报不及时 4 围手术期管理不规范 5 三级医师查房制度未落实 死亡病例未及时讨论 检验科 1 未严格执行 临床 危急值 报告管理制度 2 手卫生规范未落实 3 无培训教育资料 二 原因分析 1 医务人员不能严格执行医院修改规章制度 认识不足 2 职能科室缺乏监管 考核 培训 3 严格绩效考核 三 整改意见 1 加强对于中医病历书写规范的学习 加强对科室管理及医院 管理 对于新入职住院医师进行培训及考核 按要求优化科室优势 病种诊疗方案 加强掌握 2 科室应严格执行 临床 危急值 报告管理制度 及时 规范登记 并做好相关诊治记录 3 科室应及时开展疑难危 重病例讨论 讨论内容应结合患者 病情深入展开 且必须有主持人指导性意见 4 科室开展死亡病例讨论 应本着科学严谨的态度 对诊疗意 见 死亡原因 抢救措施进行详尽分析 并借鉴国内外对本病诊治 的先进经验进行总结 5 科室业务学习应紧密结合临床实际 有重点 难点分析 6 职能部门要加强培训 督查 考核力度 静乐县人民医院督导检查反馈改进措施 牵头部门 医务科 时间 2015 12 15 配合部门 质控办 护理部 院感办 被检科室 骨科 科主任 李世怀 护士长 吕 晖 督导内容 1 抗菌药物临床合理使用 2 手卫生管理与实施 3 临床路径管理 执行 4 抢救药品 器械 5 临床核心制度的执行情况 6 专科应急预案 1 抗菌药物临床合理使用制度未能严格执行 0027933 病历 诊断外伤后头 痛头晕 多处软组织损伤 住院 3 天 体温不高 无感染症状 联合使用磷 霉素 3 0g 洛美沙星 0 4 g 静点 2 手卫生制定执行情况较差 未能按照 二前三后 规范操作 3 抢救药品排放不规范 不便于抢救急用 心电图机导联线故障 4 三级医师查房制度执行不够 病程记录不及时 未能客观反映患者病情变 化或好转痊愈的连续性 5 临床路径入径率较低 信息上报不及时 6 出院病历 7 天归档率小于 30 7 未制定相应的专科应急预案 检查情况 科主任 科主任 护士长 吕 辉 1 抗菌药物临床使用不合理 不规范 存在滥用抗生素现象 2 临床路径执行情况较差 入径率较低 3 临床核心制度落实不到位 4 手卫生基本未实施 5 未制定专科应急预案 反馈意见 形 式 书面 反馈部门 医务科 反馈人 李向荣 改进要求 1 加强抗菌药物临床合理使用的集体培训 控制抗菌药物使用强度 坚决杜 绝乱用 滥用现象 同时医务科定期严格考核 要求药剂科每月公示抗菌药 物前十位排名及医师前十位排名 2 确实落实病历书写制度等十五项核心制度 严格医疗质量 医疗安全的控 制 监管 评价 改进 3 要求抢救药品排放整齐 标识醒目 设备器械定期维护保养 时刻处于备 用状态 4 进一步落实临床路径管理 提高入径率 5 制定专科应急预案 6 严格落实手卫生制度 规范操作 7 认真完成病历书写 及时归档 被查科室 科主任 护士长 落实情况 落实部门 落实人员 落实时间