替格瑞洛PLATO研究解析学习教案

会计学1替格瑞洛替格瑞洛PLATO研究研究(ynji)解析解析第一页，共47页。第1页/共47页第二页，共47页。43 个国家个国家862 个中心个中心18,624 例患者例患者Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.第2页/共47页第三页，共47页。Adapted from James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605.第3页/共47页第四页，共47页。180-mg 180-mg 负荷负荷(fh)(fh)剂量剂量替格瑞洛替格瑞洛 (n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能(knng)并未接受PCI .300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义， 包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件。90 mg bid + 阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量300-mg 负荷剂量负荷剂量75 mg qd + 阿司匹林阿司匹林 维持剂量维持剂量氯吡格雷氯吡格雷 (n=9,291)主要有效性终点主要有效性终点:心血管死亡、心梗（排心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒除无症状性心梗）和卒中的复合终点中的复合终点 主要安全性终点主要安全性终点:总体总体PLATO定义的主定义的主要出血要出血N=18,624ACS患者患者(UA, NSTEMI, 或或 STEMI*)24小时小时第第1个月个月第第3个月个月第第6个月个月第第9个月个月第第12个月个月随访随访2随访随访 3随访随访 4随访随访 5随访随访 6初始治疗措施初始治疗措施 药物治疗 (n=5,216 28.0%) 侵入性治疗(n=13,408 72.0%)随机随机 所有患者在症状发作所有患者在症状发作24小时内住院小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605.第4页/共47页第五页，共47页。两组均包含(bohn)阿司匹林.*1年时的NNT.随机随机(su j)(su j)后时间（月）后时间（月）024681012121110987654321013累积累积(lij)(lij)发生率发生率 (K-M%) (K-M%)氯氯吡格雷吡格雷替格瑞洛替格瑞洛030 天天氯氯吡格雷吡格雷替格瑞洛替格瑞洛012 个月个月Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.第5页/共47页第六页，共47页。K-M K-M 估计估计(gj)(gj)率率 (% (% 每年每年) )随机随机(su j)(su j)后时间（天）后时间（天）Adapted from James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599605.第6页/共47页第七页，共47页。第7页/共47页第八页，共47页。流程图流程图随机化后最初(zuch)的10天内无血运重建Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome by Daniel Lindholm,MD 2013 ACC.第8页/共47页第九页，共47页。Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome by Daniel Lindholm,MD 2013 ACC.主要主要(zhyo)(zhyo)有有效性终点效性终点随机化后天数随机化后天数(tinsh)(tinsh)CVCV死亡，死亡，MIMI（除外无症状性）或卒中（除外无症状性）或卒中（% %）0 60 120 180 240 300 360141210 8 6 4 2 0第9页/共47页第十页，共47页。Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome by Daniel Lindholm,MD 2013 ACC.第10页/共47页第十一页，共47页。随机随机化化后的天数后的天数Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome by Daniel Lindholm,MD 2013 ACC.第11页/共47页第十二页，共47页。流程图氯吡格雷 N=3752随机入组N= 18624NSTEM/其他 N=11080STEMIN=7544替格瑞洛 N=3752氯吡格雷 N=3792替格瑞洛N=3719未服药N=33未服药 N=40Circulation. 2010;122:2131-2141第12页/共47页第十三页，共47页。替格瑞洛比氯吡格雷降低心梗、卒中、心血管死亡替格瑞洛比氯吡格雷降低心梗、卒中、心血管死亡复合复合(fh)终点终点 95% CI(0.75 ,) P=替格瑞洛替格瑞洛3,7523,4763,4243,3312,6872,0491,675氯吡格雷氯吡格雷3,7923,5013,4383,3562,7262,0971,679Circulation. 2010;122:2131-2141复合终点：心梗、卒中、心血管死亡复合终点：心梗、卒中、心血管死亡氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛第13页/共47页第十四页，共47页。CVCV死亡死亡(swng)(swng)累积发生率累积发生率 (K-M %) (K-M %) HR, 0.82 95% CI(0.71 - 0.96) 替格瑞洛组比氯吡格雷组减少替格瑞洛组比氯吡格雷组减少STEMISTEMI患者患者(hunzh)(hunzh)心血管死亡心血管死亡替格瑞洛替格瑞洛3,7523,5813,5393,4612,8122,1541,768氯吡格雷氯吡格雷3,7923,6143,5803,5112,8722,2161,773Circulation. 2010;122:2131-2141氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛随机随机化化后的天数后的天数第14页/共47页第十五页，共47页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)累积累积发生率发生率 (K-M %) (K-M %)HR, 0.80; 95% CI(0.65 -) P=替格瑞洛组比氯吡格雷组减少替格瑞洛组比氯吡格雷组减少(jinsho)STEMI(jinsho)STEMI患者心肌梗死事件患者心肌梗死事件替格瑞洛替格瑞洛3,7523,5003,4503,3562,7122,0711,696氯吡格雷氯吡格雷3,7923,5183,4553,3752,7442,1131,691氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛Circulation. 2010;122:2131-2141随机随机化化后的天数后的天数第15页/共47页第十六页，共47页。HR, 1.63; 95% CI(1.07 -) P=脑卒中累积脑卒中累积(lij)(lij)发生率发生率 (K-M %) (K-M %)氯吡格雷组比替格瑞洛组减少氯吡格雷组比替格瑞洛组减少(jinsho)STEMI(jinsho)STEMI患者脑卒中事件患者脑卒中事件替格瑞洛替格瑞洛3,7523,5583,5123,4342,7852,1301,746氯吡格雷氯吡格雷3,7923,6003,5633,4902,8512,1971,759Circulation. 2010;122:2131-2141氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛随机随机化化后的天数后的天数第16页/共47页第十七页，共47页。Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.所有治疗主要终点所有治疗主要终点风险比风险比(95% CI)患者数患者数12个月个月KM% TI. CI.HR (95% CI)P 值值(交互交互)随机时新发随机时新发ST段抬高段抬高/LBBB否否是是TIMI 危险评分危险评分: STEMI0-231862411074 75443889313713.1 15.26.24.79.410.19.810.812.311.70.84(0.77, 0.92)0.83(0.74, 0.93)0.87(0.75, 1.01)0.86(0.71, 1.04)0.76(0.58, 1.01)0.680.32第17页/共47页第十八页，共47页。随机随机化化后的天数后的天数HR 0.98 (95% CI，0.831.14) P=0.76060120180240300360105015氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛9.29.0第18页/共47页第十九页，共47页。第19页/共47页第二十页，共47页。流程图BMJ 2011;342:d3527 doi所有(suyu)患者第20页/共47页第二十一页，共47页。BMJ 2011;342:d3527 doi14.312.010.79.0第21页/共47页第二十二页，共47页。BMJ 2011;342:d3527 doi第22页/共47页第二十三页，共47页。第23页/共47页第二十四页，共47页。Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057;James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.第24页/共47页第二十五页，共47页。存在风险(fngxin)的患者数糖尿病患者替格瑞洛 2326 2113 2045195915931199 953 氯吡格雷2336 2084 2041196816041225 975非糖尿病患者 替格瑞洛 6999 6507 6407 6252 5143 3955 3191 氯吡格雷6952 6434 6318615350443869 3097随机化后的天数(tinsh)CV 死亡、 MI或卒中 (%)糖尿病患者替格瑞洛 (n=2326)氯吡格雷 (n=2336)HR (95% CI) = 0.88(0.761.03)060120180 24030036014.1%16.2%8.4%10.2%交互p值= 0.4920151050非糖尿病患者替格瑞洛 (n=6999)氯吡格雷 (n=6952)HR (95% CI) = 0.83(0.740.93)CI, 置信区间； CV, 心血管性；HR, 危害比； MI, 心肌梗死。James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.第25页/共47页第二十六页，共47页。James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016第26页/共47页第二十七页，共47页。第27页/共47页第二十八页，共47页。第28页/共47页第二十九页，共47页。K-M = Kaplan-MeierLOF=功能缺失(qu sh)等位基因GOF=功能获得等位基因事件事件(shjin)(n)K-M,%事件事件(n)K-M,%HR (95% CI)P值值主要出血主要出血/LOF任何任何CYP2C19 LOF无无 CYP2C19 LOF149331143340 (0.82, 1.30) (0.83, 1.12)主要出血主要出血/GOF无无 CYP2C19 LOF或或 GOF任何任何 CYP2C19 LOF,无无 GOF任何任何CYP2C19 GOF176108196161108214 (0.90, 1.38) (0.79, 1.34) (0.71, 1.05)事件类型事件类型替格瑞洛更好替格瑞洛更好 氯吡格雷更好氯吡格雷更好 氯吡格雷氯吡格雷(n=5,148) 替格瑞洛替格瑞洛(n=5,137) 第29页/共47页第三十页，共47页。K-M = Kaplan-MeierLOF=功能(gngnng)缺失等位基因HR (95% CI)P值值非冠脉旁路非冠脉旁路(pn l)移植术相关的主要出血移植术相关的主要出血有有CYP2C19 LOF无无CYP2C19 LOF5612141110 (0.93, 2.08) (0.84, 1.40)冠脉旁路移植术相关的主要出血冠脉旁路移植术相关的主要出血有有CYP2C19 LOF无无CYP2C19 LOF96218107246 (0.66, 1.14) (0.73, 1.05)事件类型事件类型替格瑞洛更好替格瑞洛更好 氯吡格雷更好氯吡格雷更好 氯吡格雷氯吡格雷(n=5,148) 替格瑞洛替格瑞洛(n=5,137) 事件事件(n)K-M,%事件事件(n)K-M,%第30页/共47页第三十一页，共47页。第31页/共47页第三十二页，共47页。James, S et al, Circulation. 2010;122:1056-1067第32页/共47页第三十三页，共47页。James, S et al, Circulation. 2010;122:1056-10670060120180240300360随机化后的天数(tinsh)氯吡格雷 CKD氯吡格雷替格瑞洛 CKD替格瑞洛CV死亡(swng)、心梗、卒中K-M 估计值 (%)17.3%7.9%8.9%交互交互HR=0.7795%CI（0.65-0.90)）HR=0.90 95%CI（）氯吡格雷替格瑞洛N=11965肌酐清除率肌酐清除率 60 mL60 mL/ /分钟分钟肌酐清除率肌酐清除率 60 mL/分钟分钟肌酐清除率肌酐清除率 60 mL/分钟分钟第33页/共47页第三十四页，共47页。第34页/共47页第三十五页，共47页。3次肺功能次肺功能(gngnng)检测检测Am J Cardiol 2011;108:15421546第35页/共47页第三十六页，共47页。Am J Cardiol 2011;108:15421546第36页/共47页第三十七页，共47页。Am J Cardiol 2011;108:154215462受体激动剂吸入前2受体激动剂吸入后20分钟2受体激动剂吸入前FEV1%预计(yj)值第37页/共47页第三十八页，共47页。第38页/共47页第三十九页，共47页。 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-688主要主要(zhyo)(zhyo)复合终点复合终点全因死亡全因死亡(swng)(swng)替格瑞洛更好氯吡格雷更好替格瑞洛更好氯吡格雷更好年龄（岁）年龄（岁）第39页/共47页第四十页，共47页。第40页/共47页第四十一页，共47页。Circulation. 2012;125:2914-2921卒中患者(hunzh)数 N =1152 Kaplan Merier rate( 复合终点(zhngdin)CV死亡、MI、卒中)无论(wln)之前是否有脑卒中史替格瑞洛组均比氯吡格雷组减少复合终点、总死亡，而不增加出血的风险替格瑞洛Kaplan Merier rate（主要出血）HR=0.99（0.71-1.37）HR=1.04（0.95-1.14）交互P=0.77Kaplan Merier rate（全因死亡）HR=0.62（0.42-0.91)HR=0.81（CI 0.71-0.93)交互P=0.19交互P=0.84HR=0.84(0.76-0.93)第41页/共47页第四十二页，共47页。第42页/共47页第四十三页，共47页。Circulation.2013;127:673-680第43页/共47页第四十四页，共47页。Wallentin et al. New Eng J Med 2009; 361(11): 1045-1057; Cannon et al. Lancet 2010; 375: 283-293;Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131-2141; James et al. 2010; Poster Presentation 1353 at ESC, Stockholm, 2010;Held et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:672-84; James et al. European Heart Journal 2010; 31: 30063016;Wallentin et al. Lancet 2010; 376: 1320-2812个月内MI / CV 死亡 / 卒中, K-M %替格瑞洛 氯吡格雷HR pp治疗组治疗组 (95% CI)PLATO (n=18,624)9.811.70.84 (0.74-0.92)0.0010.49PLATO-NSTEMI(n=11070) 10.112.30.83 (0.74-0.93)0.00130.46 PLATO-STEMI (n=7,544)9.410.80.87 (0.75-1.01)0.070.68PLATO-MEDICAL (n=13,408)1214.30.85 (0.73-1.00)0.04PLATO-INVASIVE (n=5216)910.70.83 (0.74-0.90)0.001PLATO-DIABETES 非糖尿病 (n=13,951)8.410.20.83 (0.74-0.93)0.05 糖尿病 (n=4,662)14.116.20.88(0.76-1.03)0.05PLATO-GENETICS 无CYP2C19功能缺失等位基因(n=3554)8.8100.86(0.74-1.01)0.050.46 任何CYP2C19功能缺失等位基因(n=1384)8.611.20.77 (0.60-0.99)0.05慢性肾脏病亚组0.0001 Ccr 60 mL/分钟 17.319.70.77(0.65-0.90)0.13 Ccr 60 mL/分钟 7.98.90.90(0.79-1.02)老年亚组 7517.218.30.890.74-1.08）0.56 758.610.40.840.75-0.93)脑卒中亚组 有（n=1152）1920.80.87(0.66-1.13)0.84 无9.211.10.84(0.76-0.93)第44页/共47页第四十五页，共47页。1. Wijns W, et al. European Heart Journal (2010) 31, 25012555; 2. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2999-3054；3. Smith SC Jr, et al. Circulation. 2011 Nov 29;124(22):2458-2473；4. Bell AD, et al. Can J Cardiol. 2011 May-Jun;27 Suppl A:S1-S59； 5. Levine GL, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2550-2583；6. Guyatt GH, et al. CHEST. 2012;141:7S-47S； 7. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs092Epub ahead of print； 8. Jneid H, et al. Circulation. 2012;126:00-00. DOI: 10.1161/CIR.0b013e318256f1e0; 9. Steg PG, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215; 10.中华医学会心血管病学分会介入(jir)心脏病学组. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277; 11.中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 Chin J Cardiol May 2012 ，40（5）：353-367；12. OGara PT, et al. Circulation. published online December 17, 2012;时间时间 地区地区 指南指南 患者类型患者类型 推荐等级推荐等级 2010 欧洲 ESC/EACT 血运重建指南1 ACS+心肌血运重建I,B 2011 欧洲 ESC NSTE-ACS 指南2 中高危NSTE-ACS I,B 2011 美国 AHA/ACCF 二级预防指南3ACS+PCI支架置入I,A 2011 加拿大 CCS 门诊患者诊疗指南4 ACS（MM+PCI）I,B 2011 美国 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南5 ACS+PCI I,B 2012 美国 ACCP 抗栓指南6 ACS (MM+PCI支架置入)I,B 2012 欧洲 ESC 二级预防指南7 ACS I,B 2012 美国 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南8 NSTE-ACS (MM+PCI)I,B 2012 欧洲 ESC STEMI指南9 STEMI+直接PCI I,B 2012 中国 中国PCI 指南10 STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCII,B/I,C2012 中国 中国 NSTE-ACS 指南11 NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013美国ACCF/AHA STEMI指南12STEMI+直接PCII,B第45页/共47页第四十六页，共47页。第46页/共47页第四十七页，共47页。