护理质控细则

中卫市人民医院护理质量管理考核细则亠、护理管理考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准指令性工作认真完成医院及护理部下达的各项任务。3不执行不得分，执行不到位每次扣.05 2分人力资源管理科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青 结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内谷。31项不合理扣0.5分护理文书各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体 系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。10无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分护理三级质控 及重点环节科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改 进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；10无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分不良事件不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析： 有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价8隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分规培及继续 教育规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位6无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分护理教学管理实习带教资料完整。计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护 理教研室具体要求落实5无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份 扣0.5分核心制度执行100%护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录14未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项 扣1分常规、流程及 预案专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记 录，护士长有督导检查记录10未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣 0.5分投诉、纠纷积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件10每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分纠错能力发生问题及时纠正，不重复出现6问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣0.5 分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。科学研究科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全5无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月 扣0.2分病区管理病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护； 探视人员少101项不合格扣0.5分】、护理人员规范化服务考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准仪容仪表1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务5日常常规检查及定期检查相结合。检查护士长、 护士、护生仪表、仪容。每项不符合扣1-2分。2、头发清洁无异味、不染异彩发53、头发前不过眉，后不过肩24、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）55、工作服衣领不可过咼，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边36、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低37、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚3&着白色护士鞋、保持清洁无污垢39、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色310、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5仪态1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方5日常常规检查及定期检查相结合。观察在岗护 士长、护士仪态。每项不符合扣1-2分。2、站姿挺拔、忌双手叉腰。抱胸或插入口袋33、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿34、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹35、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，米取蹲姿，忌弯腰翘臀36、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范37、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬3&工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，4挖耳遇见来不良习惯要主动行礼致意3语言行为1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式3日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范； 随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投 诉处理。每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发 生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣， 经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然33、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人44、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言45、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑46、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌47、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动 或静音，无铃声干扰2&不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私29、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解210、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相 关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事2三、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）任务目标质量标准分值扣分标准患者安全管理有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警 示标识，防范性护理措施洛实有效。5查3名高危病人，未告知、无警示扣1分， 一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及 翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无 效扣1分。危重患者导管妥善固定，标识正确。4查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。咼危患者出科检查必须由护士陪同。1护士未陪同者扣1分。口服药发药服药到口率100%发药后患者及护士签字。5发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对 签字扣1分。严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱 打印及时齐全，查对后签全名。5抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分， 查对后未签名扣1分。低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教 下开展工作。5监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。消毒隔离严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。5掌握或执行不准确扣1分。酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。一次性使用的消毒剂开启后注明开 启日期，使用时间w 1周。5一处不符合要求扣1分。手消毒液开启后注明开启时间，使用时间w1月。5不符合要求扣1分护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作 规程。5手卫生未执仃次扣2分，执仃不规范后1 分；其他一处不符合要求扣1分各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；床 单位终末消毒符合要求。3一处不符合要求扣1分医疗垃圾分类正确，毁形及时。一次性用物用后及时毁形处理符合要求： 包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。2一处不符合要求扣1分药品管理急救器材管理：1.急救器材做到五固定两及时：疋物、疋量、疋位、疋专人保管、疋时 检查，完好率100%及时检查维修，及时请领无过期。2保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。13物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备 用状态一样不合格扣2分。毒麻急救药品管理：1. 所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录 符合要求。2. 保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。7药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣 1分。药品变质、过期每项扣2分。高危药品管理：1. 所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。2. 保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。5一项不符合扣1分。药品变质、过期每项扣2分。三房七室管理病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁， 物品摆放有序.2一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得 分。治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒 目，与包装盒一致。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。5一处不符合要求扣1分。处置间整洁，物品摆放有序不杂乱2一处不符合要求扣1分。各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。2不符合要求扣1分。治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。2不符合要求扣1分。库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。一次性耗材按使用 情况计划领取，不积压物资。一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放， 无破损及过期现象。物品不得在地面堆放。9一处不符合要求扣1分。水电安全及病房设施完好。3上一班出现问题护士长不知道不得分四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）目标任务质量标准分值扣分标准体温单（20 分）1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、 外出等按要求填写。2每项不符合扣0.1分2、在体温单40-42 C之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、 转入、转出、出院、死亡时间。23、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。不 发热者：新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后， 每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者 3天内每日测T、P、R四 次；危重、心电监测患者每 4小时测T、P、R 一次。发热者：体温在 37.5-38.9 C者，每日测量四次；体温在 39C以上，每4小时测量一次； 体温恢复正常（37.5 C以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物降 温者，半小时后复测体温，有降温标识。64、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。35、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“ R”表示并在危重患者护理记录 单上记录。26、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在 35C以下注明“外出”等。27、血压、身咼、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按 要求规范填写。8、大小便次数：无大小便，以“ 0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E” 表示；灌肠后无大便，则以“ 0/E ”表示；若因手术需要对已大便的患者 灌肠，灌肠前后各大便一次用“ 1 1/E”表示；大小便失禁用“”表示； 不能自行排尿行导尿者以“尿量/C ”表示。3护理评估（20）1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。5每项不符合扣0.2分2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估， 与医疗保持一致。53、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。54、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。5护理记录 （50 分）1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。5每项不符合扣0.1分2、准确记录生命体征。33、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。54、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括 护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；健康教育、专科指导有针对 性。55、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状 态、生命体征、伤口情况、引流情况等，术后前 3日每天至少记录一次。56动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况。37、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物 的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。58、准确记录出入量。小夜班（19:00）小结12小时出入量，大夜班（7:00） 总结24小时出入量，统计时间不足 24小时的，按实际时间数计算。59、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。510、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。511、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。4医嘱执行（10 分）1、护士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、 长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。5每项不符合扣0.2分2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。5五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）目标任务质 量 标 准分值扣分标准整 体 护 理 质 量（参昭八、附表1）规范化服务 及沟通 （5分）1、仪表、行为符合要求21、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者 一项不符合要求扣0.5-1分2、沟通时：面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求3基础 护理（25分） 参照 附表2特级 护理1、床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹91、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者 一项不符合要求扣0.5-1分2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹3、头发清洁、面部清洁，胡须短4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味5、会阴、肛门周围清洁、无异味6、指趾甲短，清洁无污垢7、体位舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求8、按时协助患者进餐、服药9、根据患者病情，有安全防护措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（评估为难免压疮者除外），合理使用约束带10、做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录一级 护理除以上内容外，对不能自立的患者有安全防范措施7二级 护理1、1 7内容同上62、无烫伤、坠床、压疮等护理并发症3、做好入院介绍：介绍病区环境、主管医生及责任护士、住院患者须知及医院制度，应急通道、各种设施的应用4、做好出院指导：说明用药、饮食、活动、休息的注意事项，复诊时间、地点等三级护理1、床单位清洁、平整、无多余用物32、督促患者做好日常生活护理；入院介绍及出院指导同二级护理病情观察（20分）特级 护理1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确；护理级别、诊断、饮食与医嘱相符61、现场查看2、提问护士掌握 情况一项不符合要求扣0.5-2分2、严格执行床旁交接班，包括：病情、治疗、皮肤、护理、心理等3、严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告并处理4、责任护士熟练掌握患者信息5、护理记录客观、准确、及时、完整，根据医嘱准确记录出入量一级 护理1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符62、危、重症及手术后患者床旁交接班，包括：病情、治疗、皮肤、护理等3、每小时巡视，严密观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理4、同特级4、5项二级 护理1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符52、特殊治疗患者床旁交接班，包括：病情、治疗、皮肤、护理等3、每2小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理4、责任护士熟练掌握患者信息5、护理记录客观、准确、及时、完整三级护理1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符32、每3小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理3、责任护士掌握患者信息整治疗（20特级 护理1、输液通畅，用药及时准确，滴速与医嘱或病情相符61、现场查看2、访谈患者 一项不符合要求2、按时给患者服药，讲解药物的相关知识3、各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理执行准确及时一级 护理1、根据医嘱按时发药，指导患者正确服药，讲解药物的相关知识，患者能了解药物的不良反应62、同特级1、3项体分）二级 护理同一级5扣0.5-2分三级1、指导患者按时、正确服药，讲解药物的相关知识，患者能掌握药物的不良反应3护护理2、同特级1、3项1、根据患者病情备齐急救药品、器材理特级 护理2、掌握科室仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理3、管道有标识，记录留置时间，按要求更换并记录更换时间124、管道护理：正确使用、妥善固定、管道通畅，观察引流物颜色、性质及量的变化，护士知晓1、现场查看质专科5、掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施2、提问护士掌握 情况3、访谈患者护理（30分）6、健康教育指导准确，及时，介绍药物、饮食注意事项，疾病知识及康复指导，告知手术或检查注意事项量一级 护理同特级1 6项12一项不符合要求 扣0.5-分，患者不 满意扣1分二级 护理同特级3、4、5、6项4三级护理同特级3、5、6项2目标任务质 量 标 准分值扣分标准1、入/住院评估全面，护士掌握病人“十知道”即姓名、床号、年龄、文化层次、诊断（医学诊断、护理诊断）、主要病对护理情、用药情况、饮食、心理、护理措施程序2、护理诊断/问题准确规范，与病人需求符合昭八、现场提冋并查看3、护理措施切实可行，并认真贯彻落实上每项不符合扣运用4、护理记录真实，及时、准确、全面表0.5-1 分5、护理效果评价客观、及时1、床位一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符对2、按正确方法识别患者身份1、现场查看分级3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录昭八、2、访谈患者每项不符合扣0.5-2 分护理4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情变化及心理需求上5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等表6、认真做好入院介绍1、病房整洁、女静，床头柜物品摆放整齐对基础2、床单位、病人衣裤整洁、清洁护理3、病人头发、口腔、皮肤、手足、会阴清洁，无异味，符合“六洁”标准昭八、现场查看4、有预防“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床及无其它护理并发症的发生上每项不符合扣5、病人卧位舒适，符合治疗护理的需求，表0.5-1 分6、各种管道通畅，标识清楚，固定正确7、病人佩戴腕带正确，监护、危重病人穿病员服1、有专科健康教育资料，为病人开展健康指导。对2、病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项对1、现场查看健康昭3、病人知道检查的目的、配合方法及注意事项2、提问责任护士教育4、知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项上掌握情况5、知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法每项不符合扣0.5-2 分6、做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人的注意事项）表附表2:基础护理质控项目细则目标任务质 量 标 准分值扣分标准基础护理质控内容细则床单位1、床单位清洁、平整、无异味、无血迹、尿迹、污迹对 昭 八、 上 表1、现场查看2、提问责任护士 掌握情况 每项不符合扣0.5-1 分2、床头柜清洁、床下无杂物，物品摆放有序3、每周更换床单位，必要时随时更换4、手术患者术前更换床单位，按要求准备5、出院患者按要求做好床单位，物品终末消毒处理卫 生 状 况1、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹对 昭 八、 上 表1、现场查看2、提问责任护士 掌握情况 每项不符合扣0.5-1 分2、头发清洁，胡须短3、口腔清洁、无异味，口唇无干裂，4、会阴、肛门周围清洁、无异味5、指趾甲短，清洁无污垢分级1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符对昭八、1、现场查看2、按正确方法识别患者身份，按要求佩戴腕带护理3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录上表2、提问责任护士 掌握情况 每项不符合扣0.5-2 分4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情变化及心理需求5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等6、认真做好入院介绍、健康宣教及出院指导生 活 护 理1、体位（卧位）舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求对 昭 八、 上 表1、现场查看2、提问责任护士 掌握情况 每项不符合扣0.5-2 分2、落实饮食护理，指导及协助生活不能自理患者进餐、入厕、洗漱等3、根据医嘱给口服药，送药到手；特殊药品，见病人吞服到口4、协助活动受限患者翻身拍背，做好压疮预见性护理，杜绝压疮发生5、保持各种管道清洁、通畅、妥善固定、标识清楚，密切观察引流液的颜色、性质、量的变化；定时更换六、中卫市人民医院专科及特殊护理单元考核标准目标任务质 量 标 准分值扣分标准基础项目(50知规范化服务及沟通1. 坚守岗位，仪表、行为符合要求；进入特殊环境人员着装整齐，符合岗位要求2. 按需设岗、弹性排班3. 为患者治疗、护理期间不打私人电话聊天；上班期间不玩手机，不看与专业无关的书籍、杂志4. 主动接待病人，态度热情、礼貌；遇事积极主动协调； 理性满足病人的合理需要；沟通时：面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求5现场查看一项不符合要求扣0.5分职业防护及院感1. 手卫生按要求规范执行，落实医院感染控制的基本要求。2. 各室、各区分区合理，物品放置有序、干净整洁，标识清晰醒目，物表、地面干净整洁无污垢及卫生 死角3. 传染性疾病或特殊区域有相应的防护措施，终末消毒符合要求，职业防护措施符合要求4. 各种消毒液浓度符合标准，有检测措施5现场查看一项不符合要求扣1分患者安全及 安全管理1.确立查对制度，患者身份识别正确2 .确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤。3 手术安全核查制度，无手术患者、手术部位及术式发生错误。151、抽查2名护士现场演 示一项不符合要求扣1分4 临床危急值报告制度5.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。6 防范与减少患者压疮发生。7.妥善处理医疗安全（不良）事件。8熟练掌握操作规程及消防知识，保持安全通道畅通无阻9 有健全的规章制度及专科护士培训计划10 .根据患者需要放置安全防护用具如：床栏、约束带11各种急救器材、药品处于备用状态12 .管道标识清晰13 一次性无菌物品集中定点放置、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好14 无菌物品在有效期内使用，按火菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥， 无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带及签名15 无菌持物钳、无菌盘有效时间W 4小时。启封抽吸的溶媒有效时间W 24小时。已开封的酒精、碘酒有开封日期、时间，连续使用时间不能超出1周。装有棉签的容器每周灭菌2次2、检查资料一项不符合要求扣0.5分核心制度落实各科有专科核心制度，护士能熟练掌握，并有质量的规范落实151、 现场抽查跟踪2名护 士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分急救物品管理1. 抢救药品、物品定点放置，在有效期内，标识明显，专人保管，每班清点，用后及时补充，记录完整2. 急救器材定位放置，处于备用状态3. 毒、麻药品及一类精神药专人、专柜加锁保管，有使用记录，每班交接，账物相符4. 高危药品有标识醒目5. 护士熟悉急救车物品的放置和应用，车内外清洁无积尘6. 复苏气囊、供氧、吸引装置等处于备用状态，护士能熟悉使用10现场查看一项不符合要求扣0.5分产科产房1. 严格执行查对制度和交接班制度，有孕产妇及新生儿身份识别流程，能正确落实2. 有专科质控项目，有相关分析、汇总资料3. 新生儿转科，有交接流程及登记，内容完整4. 新生儿出生后各项治疗护理（如注射、保暖、吸氧等）方法正确；母乳喂养宣教正确、及时5. 熟悉急救流程及意外事件的应急流程，有急救及预防紧急意外事件发生的措施301、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分专科部分、特殊单元、门诊(5知6. 产后观察2小时送回病房交接登记及时准确7. 观察产程及时、规范，规范合理使用催产素，有预防并发症的措施8 感染性、非感染性分区明确9 冰箱无杂物，药品放置、保管符合要求10 使用后的一次性物品分类、毁型及时11 感染性垃圾分类正确，符合要求及规范婴浴室1.有预防紧急意外事件发生的应急措施，掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2 感染性、非感染性分区明确3 冰箱无杂物，疫苗放置、保管符合要求，有控温措施及记录4 .执行查对制度，新生儿身份识别正确，预防接种剂量、方法准确，脐部护理方法正确，母乳喂养宣教正确、及时5. 疫苗接种后观察护理方法正确6. 使用后的一次性物品分类、毁型及时7. 新生儿洗浴时水温控制合理、安全20成人ICU1. 有预防紧急意外事件发生时的措施，掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 监护设施处正常工作状态，设备养护符合要求3. 基础护理质量管理（床单位、皮肤护理、管道管理、束缚安全、预防压疮等）4. 病情观察及时、准确，病情变化能准确、及时的反应在护理记录中5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施6. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分小儿ICU1. 有预防紧急意外事件发生时的措施，掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 监护设施处正常工作状态，设备养护符合要求3. 基础护理质量管理（床单位、皮肤护理、管道管理、氧疗安全、束缚安全、预防压疮、喂养护理等）4. 病情观察及时、准确，病情变化能准确、及时的反应在护理记录中5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施6. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分手术至1. 有预防紧急意外事件发生时的措施，掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 术前、术后访视制度3. 手术患者的身份查对、手术安全核查、部位标示4. 术前、术中、术后基础护理及专科护理质量501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检杳资料5. 严格无菌操作，严格执行术前、术后的器械、物品清点制度6. 手术器械清洁、无菌包的归类、摆放符合规范7. 严格落实手卫生制度，并有监管措施8. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理一项不符合要求扣0.5分血诱室1. 坚守工作岗位，动态观察血透患者病情变化2. 有预防紧急意外事件发生时的措施，掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施3. 血透所用设备处正常工作状态，设备养护、消毒符合要求4. 血透所用物品保管符合要求5. 患者血透前、中、后管路护理正确，血透过程中随时观察，如有变化能及时处理6. 严格落实手卫生制度，并有监管措施7. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分急诊科1. 有预防紧急意外事件发生的措施2. 熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施3. 急救电话24小时畅通，接听电话及时，语言规范，出诊迅速4. 留观患者：密切观察病情变化，安全告知及护理措施得当，严防自杀患者发生院内自杀或意外的发生501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分输液室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 严格落实一人一针一管（注射器、留置针、普通钢针）制度，防止交叉感染3. 各种皮试液配置准确，现用现配4. 严格落实输液前、中、后的核查制度，特别是患者的身份查对、药品的查对5. 加强输液过程中的巡视、观察，发现异常及时处理6. 配液、注射操作严格无菌操作7. 严格落实手卫生制度，并有监管措施8. 有隔离病房，有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分供应室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 上收、下送工作及时、准确3. 洗涤、浸泡、烘干、包装、消毒等工作流程无遗漏，有质量质控标准4. 浸泡消毒液浓度符合标准5. 落实查对制度：各类包装数量、器械准确无误6. 严格落实咼压火菌锅的操作规范和各项合格指标的检测501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分7. 无菌包的归类、摆放符合规范8. 分区明确，严格落实各区管理规范，环境管理符合院感要求；9. 手卫生制度，并有监管措施10. 有职业防护措施胃镜室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 接待患者能准确核查身份，合理安排患者检查3. 检查过程中紧密配合医生工作4. 浸泡消毒液浓度符合标准5. 洗涤、浸泡、烘干、消毒等工作流程无遗漏，有质量质控标准6. 分区明确，严格落实各区管理规范，环境管理符合院感要求7. 标本固定液浓度标准501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分门 诊采血室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 严格落实采血前、中、后患者信息核查制度，特别查对患者的信息、检验单及标本的一致性3. 采血后加强对穿刺部位地正确处理及健康宣教4. 严格落实一人一针（采血针）制度，防止交叉感染5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施6. 环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理7. 有职业防护措施501、 现场抽查跟踪1-2名 护士操作一项不符合要求扣1分2、检查资料一项不符合要求扣0.5分换药室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 严格洛实无菌技术操作3. 正确评估伤口，换药后有健康宣教内容4. 传染性医疗垃圾规范处理，防止交叉感染5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施6. 环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理7. 有职业防护措施50氧疗室1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 严格落实吸氧设备的安全防护措施3. 正确执行吸氧医嘱，并有健康宣教内容4. 环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施50功能科1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 有碘剂等药物造影时预防过敏反应的措施3. 急救物品、药品定位放置，便于取用50放射科1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 急救物品、药品定位放置，便于取用50五 官 科门诊1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 坚守工作岗位，及时完成门诊治疗3. 急救物品、药品定位放置，便于取用4. 各专科物品符合规定50手术室1. 坚守工作岗位。有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 手术患者的身份查对、手术安全核查、部位核查3. 术前、术中、术后基础护理及专科护理质量4. 严格无菌操作，严格执行术前、术后的器械、物品清点制度5. 手术器械清洁、无菌包的归类、摆放符合规范5. 严格落实手卫生制度，并有监管措施6. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理50产科门诊1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 坚守工作岗位，及时完成门诊治疗3. 急救物品、药品定位放置，便于取用4. 各专科物品符合规定50妇科门诊1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 坚守工作岗位，及时完成门诊治疗3. 急救物品、药品定位放置，便于取用4. 各专科物品符合规定50发热门诊1. 有预防紧急意外事件发生的措施，熟练掌握急救流程、意外事件的应急程序及措施2. 坚守工作岗位，及时完成门诊分诊工作3. 严格落实手卫生制度，并有监管措施4. 有防止交叉感染的措施；环境管理符合院感要求；医疗垃圾规范分类处理50