青岛大学教案理论教学用

青岛大学教案（理论教学用） 第 次课 学时：2学时授课对象07级护理本科章 节胸部损伤病人的护理教学目的和要求1.熟悉胸部损伤的分类、临床表现、处理原则。2.熟悉肋骨骨折的特点、临床表现及处理原则。3. 理解气胸的分类、临床表现及处理原则。4. 掌握血胸的临床表现及处理原则。5. 熟练掌握胸部损伤病人护理。重 点胸部损伤病人护理难 点胸部损伤病人护理讲授内容和时间分配1. 胸部损伤概述 10分钟2. 肋骨骨折20分钟3. 气胸30分钟4. 血胸 10分钟5. 胸部损伤病人的护理30分钟 作业布置？主 要参考资料1曹伟新，外科护理学（第三版），人民卫生出版社，_，2吴在德、吴肇汉主编，外科学（第六版），人民卫生出版社，_，备注青岛大学讲稿讲 授 内 容备 注第一节 概述一、 解剖生理二、分类（一）闭合性损伤（二）开放性损伤三、临床表现和诊断（一）胸痛 是主要症状。（二）呼吸困难 是第二症状。多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。（三）咯血 （四）休克 （五）局部体征 可见胸壁挫伤、伤口出血、胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿等；可出现骨擦感、气管心脏移位征象；胸腔积气呈鼓音，积血呈浊音；呼吸音减弱或消失。（六）穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。（七）X线片 可查明骨折情况，并可了解有无气胸、血胸及肺萎陷等。四、处理原则（一）非手术治疗（二）手术治疗 剖胸探查术。第二节 肋骨骨折一、 病因（一）外来暴力（二）病理因素二、病理生理多根多处肋骨折，因胸壁失去完整肋骨的支持而软化，吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外凸出，称反常呼吸运动（又称连枷胸）。若软化区域较大，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可引起纵隔扑动，影响静脉回流和气体交换，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可出现呼吸和循环衰竭。三、临床表现和诊断（一）症状 疼痛、咯血，多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。（二）体征 畸形、压痛、反常呼吸运动。四、处理原则（一）闭合性 单处肋骨骨折，固定胸壁；多根多处肋骨骨折，处理合并症（如休克、气胸、血胸），固定胸壁，消灭反常呼吸。（二）开放性 彻底清创，胸腔闭式引流，内固定，防治感染。第三节 气胸一、 闭合性气胸伤后伤口迅速闭合，胸膜腔与外界不相通。小量气胸，肺萎陷在30%以下， 12周内可自行吸收，不需治疗；大量气胸，有较明显的症状和体征，应行胸膜腔穿刺抽气，使用抗生素预防感染，必要时行胸膜腔闭式引流。二、开放性气胸（一）病理生理 患侧胸膜腔经胸壁伤口与外界大气直接沟通，空气可通过胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔，因而胸膜腔内负压消失。吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动，引起呼吸和循环功能严重障碍。（二）表现 可有严重呼吸困难、发绀和休克；胸壁可见吮吸性伤口，并随呼吸发出“嘶嘶”声。（三）处理 立即以凡士林纱布等紧急封闭伤口，及早行胸膜腔抽气、清创、胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染等。三、张力性气胸（一）病理生理 较大肺疱、支气管破裂或较大较深的肺裂伤，其裂口与胸膜腔相通，形成活瓣，吸气时，空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，空气只能进入不能排出，使胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。（二）表现 出现极度呼吸困难，大汗、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。（三）处理 立即排气（在锁骨中线第2肋间插入粗针头），及早行胸膜腔闭式引流、抗休克、使用抗生素预防感染。一般37日裂口闭合，如长期漏气，行手术治疗。第四节 血胸一、病因和病理生理 多因胸部损伤所致。二、临床表现和诊断小量血胸（积血1000ml），可产生失血性休克；积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧；血胸继发感染，可有脓胸表现。三、处理原则（一）非进行性血胸 行胸膜腔穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给予抗生素预防感染。（二）进行性血胸 需在抗休克的同时，行剖胸探查止血。（三）凝固性血胸 应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化。（四）已感染的血胸 按脓胸处理。第五节 心脏损伤一、心脏挫伤Beck三联症：静脉压升高；心搏微弱、心音遥远；动脉压降低。行心包穿刺，抽出血液即可确诊。二、心脏破裂心包裂口保持开放畅通者，病人很快陷入休克，甚至死亡。心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，急性少量血液积聚，即可使心包腔内压力升高，形成心脏压塞症。第六节 护理一、胸部损伤病人的护理（一）紧急救护 1.多根多处肋骨骨折 行胸壁加压包扎，以消灭反常呼吸运动。2.开放性气胸 迅速封闭伤口，以消灭纵隔扑动，并行胸膜腔闭引流。3.张力性气胸 立即行胸腔插入粗针头排气，并行胸膜腔闭式引流。4.血胸 立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流。5.心脏压塞症 立即心包穿刺抽血。6.休克 迅速开放静脉通路，尽快输液、输血、给氧、安置病人平卧、保暖等，并积极查找原因。7.在紧急救护的同时，做好手术前准备。（二）病情观察 严密切观察生命体征，尤其是呼吸频率、幅度及缺氧症状，如出现呼吸困难、发绀，应高流量给氧或应用呼吸机辅助呼吸。（三）卧位 血压平稳后，可取半卧位，有利于呼吸、排痰、胸腔引流，促进肺扩张。（四）保持呼吸道通畅 （五）胸腔闭式引流的护理 （六）防治感染 二、胸膜腔闭式引流病人的护理（一）保持引流系统密闭 （二）保持引流通畅 （三）妥善固定 （四）观察引流液的量及性状 （五）保持无菌 （六）拔管 指征：满足以下条件，病人无呼吸困难，胸部X线检查证实肺扩张良好即可拔管：开胸术后4872小时，引流量50ml/24h，颜色变淡；脓胸引流量10ml/24h；气胸停止漏气24小时；血胸停止出血24小时。方法：先用血管钳夹紧胸腔导管，再将胸腔导管与引流装置解脱，常规消毒后，拆除固定缝线，嘱病人先深吸一口气，屏住呼吸，将胸腔导管拔出，迅速用凡士林厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎。拔管后还应注意是否重新出现胸腔积气或积液征象。