内科学课件：糖尿病

T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u掌握糖尿病的诊断和分型u掌握糖尿病的临床表现、急、慢性并发症u掌握糖尿病的综合防治原则u掌握糖尿病的降糖药物治疗、胰岛素治疗和胰岛素类药物u掌握糖尿病的糖尿病筛查及预防u熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗昏迷的诊断和治疗原则u了解本病的基本概念和当前对糖尿病分类和意见本节课程教学目的和要求至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病定义糖尿病是指由于遗传和环境因素共同引起的一组 以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征 胰岛素分泌、胰岛素作用或两者兼有的缺陷引起 糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱 临床以慢性高血糖为主要特征的代谢疾病群至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n 长期的碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭n 病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）糖尿病并发症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2013年最新IDF糖尿病地图：糖尿病的发展仍然迅猛，中国糖尿病患者近1亿！online version of IDF Diabetes Atlas: www.idf.org/diabetesatlas至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国糖尿病人群巨大：患病率达11.6% 2013年9月4号JAMA 研究发表的宁光教授牵头的中国糖尿病人群现状研究显示，中国成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%，男性发病率为12.1%，女性为11.0%，成年人糖尿病前期发病率为50.1%：男性为52.1%，女性为48.1%。在所有的糖尿病患者中，只有25.8%接受了治疗，而接受治疗的患者中只有39.7%的人的血糖得到了适当的控制。Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults. Yu Xu, etc. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病分类 1 型糖尿病 2 型糖尿病 其它特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）2014年ADA糖尿病诊疗指南至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对分泌缺乏q 免疫介导 急性型及缓发型 包括成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA）q 特发性 无自身免疫证据 临床特点：明显的家族史；发病早；初发时可有酮症； 需要小剂量胰岛素治疗； 病程中胰岛细胞功能进行性衰减1 型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n 胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏 胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗2 型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1. 胰岛B细胞功能遗传性缺陷 2. 胰岛素作用的基因缺陷，胰岛素受体缺陷 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌病 5. 药物性和化学物所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 8. 其它其它特殊类型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 HNF （肝细胞核因子) -4 GCK HNF-1 IPF-1 HNF-1 Nero D1（神经源性分化因子1）MODY的分型青年人中的成年发病型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱青年人中的成年发病型糖尿病 起病年龄较早，家族中至少有一人发病年龄140/90mmHg （4）甘油三酯1.7nmol/L和或HDL-c（0.9 (M), 30kg/m2）和/或腰臀比 （WHR）（0.9(M), 0.85(W)） （6）微量白蛋白尿代谢综合症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱INSULIN RESISTANCEINSULIN RESISTANCE高血糖高血糖血脂紊乱血脂紊乱高血压高血压肥胖肥胖血栓形成倾向血栓形成倾向胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：2型糖尿病和代谢综型糖尿病和代谢综合征中多种代谢异常的起因合征中多种代谢异常的起因胰岛素抵抗胰岛素抵抗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱代谢综合征与糖尿病大血管病变n 代谢综合征：遗传背景和不利的环境因素（营养过剩、体力活动减少、腹型肥胖）使机体发生胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症，并发高血压、脂代谢紊乱、高纤维蛋白原血症及白蛋白血症l 胰岛素和胰岛素原l 胰岛素抵抗和高胰岛素血症l PAI-1l 血管壁的AGEs形成和血管内皮细胞损伤l 高血糖l 高血压至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱炎症和免疫反应与糖尿病大血管病变n 动脉粥样硬化病变早期事件是动脉内炎症细胞的聚集，血循环中炎症因子（CRP、IL-1、IL-6和血纤维蛋白原）增多n 单核细胞和巨噬细胞的浸润，T淋巴细胞的活化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱内皮细胞损伤与糖尿病大血管病变内皮细胞调节血流营养运输凝血和血栓的形成白细胞的渗出合成生物活性物质活性氧NO前列腺素内皮素抑制动脉粥样硬化、保护血管内皮细胞正常生理功能至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱内皮细胞损伤导致大血管病变n 内皮细胞生理功能紊乱n 血管平滑肌细胞功能紊乱n 血小板功能紊乱n 凝血功能的异常至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DM大血管病变的病理生理基础高血糖糖基化终产物核转录因子-B和活化蛋白因子AP-1活性VLDL FFA 核转录因子-B表达WBC粘附因子、趋化因子基因表达淋巴细胞、单核细胞移入管壁形成泡沫细胞脂质条纹（早期粥样硬化）吞噬氧化LDL至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心血管疾病糖尿病大血管病变的发病机制内皮功能紊乱Modified from Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126氧化应激反应和炎症Modified from Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126巨噬细胞堆积坏疽核心至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱病理 细胞仅正常10% 空泡、脂肪变性 胰岛炎，淋巴细胞、 淀粉样变性 单核细胞浸润1 型糖尿病 2 型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖代谢：肝、脂肪、肌肉组织中葡萄糖分解减少 糖原合成下降 糖异生增加、肝葡萄糖输出（HGO）增加脂肪代谢：脂肪合成下降（LPL活性降低） 脂肪分解增加（HSL活性增加） FFA增加，由于FFA合成脂肪下降， FFA分解产生酮体增加蛋白质代谢：蛋白质合成下降，分解增加，处于负氮平衡 病理生理至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病临床表现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病基本临床表现u 血糖升高后的渗透性利尿引起多尿、继之口渴多饮u 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解过多、蛋白质代 谢负平衡、渐见乏力、消瘦u 为了补偿损失的糖，维持机体活动，患者常易饥、多食u 其它症状：皮肤瘙痒、视物模糊至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1 型糖尿病自然史u 个体具有遗传易感性u 病毒感染引起少量胰岛细胞的破坏并启动自身免疫过程u 出现免疫异常，可以检测到各种胰岛细胞抗体u 胰岛细胞数量开始减少，但糖耐量尚正常u 胰岛细胞损伤，只有残存的10%细胞，胰岛素分泌不足， 出现临床糖尿病，需要胰岛素治疗u 胰岛细胞几乎完全消失，需依赖胰岛素维持生命至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见糖尿病的临床特点1型糖尿病自身免疫性1型糖尿病（1A型）u多数青少年患者u起病较急u三多一少症状明显u未及时诊断和治疗，当病情进展较快时可出现DKA， 以昏迷来就诊至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见糖尿病的临床特点成人晚发的自身免疫性糖尿病（Latent autoimmune diabetes in adult, LADA）u成年患者u起病缓慢u早期临床症状不明显，经历一段或长或短的糖尿病不需要胰岛素治疗 的阶段u很少肥胖u血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平u胰岛细胞自身抗体检查阳性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见糖尿病的临床特点1型糖尿病特发性1型糖尿病（1B型）u通常急性起病u胰腺细胞功能明显减退甚至衰竭，临床表现为糖尿病 酮症或DKAu病程中细胞功能可以好转以至于一段时间无需胰岛素 治疗，称“蜜月期”u胰岛细胞自身抗体检查阴性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2型糖尿病的自然病程u 遗传易感个体，早期胰岛素抵抗u 胰岛素抵抗加重，细胞分泌胰岛素代偿性分泌增多， 血糖正常，细胞发生增生和凋亡u 细胞分泌能力不足以代偿，出现糖代谢紊乱，餐后血 糖的升高（IGT）u 胰岛素抵抗减重， 细胞长期代偿过度而衰竭，血糖进 一步升高，终致糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见糖尿病的临床特点2型糖尿病u95%糖尿病患者为2型糖尿病u多见于成年人，常在40岁以后发病u多数发病缓慢u症状相对较轻，半数以上没有“三多一少”症状显u不少患者因慢性并发症、伴发病或仅于健康体检时发现至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常见糖尿病的临床特点2型糖尿病u很少自发性发生DKA，但在感染等应激情况下也可发生uIGR和T2DM的早期不需要胰岛素治疗，晚期有并发症时、 血糖控制不佳时需要用胰岛素u常有家族史u有的早期T2DM患者进食后胰岛素分泌高峰延迟、餐后35 小时血浆胰岛素不适当地升高，引起反应性低血糖至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱青年人中的成年发病型糖尿病（Maturity onset diabetes in young, MODY）高度异质性的单基因遗传病u有三代或以上家族发病史且符合常染色体显性遗传规律；u发病年龄25岁u无酮症倾向，至少5年内不使用胰岛素治疗某些特殊类型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱线粒体基因突变糖尿病线粒体 tRNA leu(UUR) 基因3243位（A G）突变，引起胰岛细胞氧化磷酸化障碍，抑制胰岛素分泌u母系遗传；u发病早， 细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；u身材多消瘦（BMI24）；u常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现某些特殊类型糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱妊娠期糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常， 均可认为是GDM 不包括妊娠前已知的糖尿病患者，称糖尿病合并妊娠 GDM妇女分娩后血糖可以恢复正常，但有若干年后 发生T2DM的高度危险性 GDM患者中可能存在各种类型糖尿病，应在产后6周 复查，确认其归属及分型，并长期追踪观察至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱急性严重代谢紊乱：DKA和高血糖高渗状态 感染性并发症：疖、痈等皮肤化脓性感染，甚至败血 症、脓毒血症；真菌感染有足癣、体癣和真菌性阴道炎； 肺结核；肾盂肾炎和膀胱炎 慢性并发症糖尿病并发症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Macrovascular Complications至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病显著增加心血管疾病风险 Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41.Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.2型糖尿病的心血管并发症65%的患者死于CV冠心病死亡 2-4倍中风 2-4倍心衰 2-5倍至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心肌梗死 斑块破裂及血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病脑血管改变半影部分缺血缺血的核心区域至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病合并脑梗死类型 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 完全前循环 部分前循环 后循环至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Peripheral Vascular Disease至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Peripheral Vascular Disease至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱微血管病变：以视网膜病变、肾病变、神经病变 和心肌病变为代表u管腔 100m毛细血管及微血管网糖尿病微血管并发症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n 结节性肾小球硬化型，具有高度特异性；n 弥漫性肾小球硬化型，最常见，对肾功能 影响最大，但特异性较低n 渗出性病变糖尿病肾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病肾损害的发生发展分五期： 期，为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率（GFR）明显升高； 期，肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高； 糖尿病肾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 期，早期肾病，出现白蛋白尿，即UAER持续在20199g / min（正常200g / min，即尿白蛋白排除率300mg/24h，相当于尿蛋白总量0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； 期，尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高。糖尿病肾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱ADA推荐筛查和诊断白蛋白尿采用测定及时尿标本的白蛋白/肌酐比率30g / g肌酐，正常30299g /g肌酐，白蛋白尿糖尿病肾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 期 微血管瘤，小出血点； 期 出现硬性渗出； 期 出现棉絮状软性渗出； 期 新生血管形成，玻璃体积血 期 纤维血管增殖，玻璃体机化 期 牵拉性视网膜脱离，失明糖尿病视网膜病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱黄斑区病变渗出性渗出及瘢痕累及黄斑区，患者的视力可能受影响至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Proliferative Diabetic Retinopathy至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Proliferative Diabetic Retinopathy至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱p 糖尿病微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛 灶性坏死，称为糖尿病心肌病p 可以引起心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死糖尿病心肌病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱p 大血管和微血管病变p免疫机制p生长因子不足糖尿病神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱外周神经神经元胞体至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病外周神经病变节段性脱髓鞘至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱周围神经病变p 最为常见，通常对称性，下肢较上肢严重;p 先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；p 后期可有运动神经受累、出现肌力减弱甚至肌萎缩和 瘫痪；腱反射p 早期亢进、后期减弱或消失p 电生理检查：感觉和运动神经传导速度减慢糖尿病神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱自主神经病变影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能p 瞳孔改变（缩小且不规则、光反射消失）p 排汗异常（无汗、多汗或少汗）p 胃排空延迟（胃轻瘫）、腹泻（饭后或午夜）、便秘p 直立性低血压、持续性心动过速、心搏间期延长p 残余尿增加、尿失禁、阳痿 糖尿病神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱主要受累脏器自主神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的 足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和或深 层组织的破坏 轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉 重者出现足部溃疡、坏疽 糖尿病足是截肢、致残的主要原因糖尿病足至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱竟不知疼痛！至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病足的Wagner分级法-4级至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他：血脂、蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血糖 空腹和餐后2小时血糖 诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标，正常值3.9 5.5 mmol/L 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），血糖高于正常范围又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT试验。成人口服，采用75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，儿童按每公斤体重1.75g计算实验室检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖化血红蛋白A1C（HbA1C） 反映23月来血糖水平，正常值为36糖化血浆白蛋白（果糖胺） 反映23周来血糖水平，正常值为1.7 2.8mmol/L实验室检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱l 胰岛素 空腹 520mU/L，3060 分钟达高峰，为基础 的510倍，34小时恢复到基础水平l C肽 空腹0.4nmol/L，高峰达基础的56倍实验室检查胰岛细胞功能的检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD Ab）、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）的联合检查胰岛素敏感性检查基因分型实验室检查有关病因和发病机制的检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n 以血糖异常升高为依据n 注意空腹血糖、餐后血糖，必要时做OGTT试验n 诊断时是否符合糖尿病诊断标准、分型； 有无糖尿病并发症和伴发病或加重糖尿病的因素存在糖尿病诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n 三多一少得症状n以糖尿病的并发症或伴发病首诊的患者；n高危人群：IGR（IFG和或IGT）、年龄超过45岁、 肥胖或超重、巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史糖尿病诊断线索至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱空腹血糖 3.9 6.0mmol/L（空腹指810小时 内无任何热量摄入）；最新的建议5.6mmol/L OGTT（采用75g无水葡萄糖负荷）2小时血 糖 7.7mmol/L为正常糖耐量血糖糖尿病诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱典型症状（多尿、烦渴多饮、难于解释的体重减轻） + 任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L；（任意时间， 一天中的任何时间，不管上次进餐时间与食物的摄入量） 或+ 空腹血浆葡萄糖（FBG）7.0mmol/L；（空腹指8 小时内无任何热量摄入） 或+ OGTT餐后2小时血糖11.1mmol/L (OGTT用相当于 75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷)糖尿病诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 上述结果需重复一次确认 无糖尿病症状者，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须另一天复查核实糖尿病诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱空腹血糖受损（impaired fasting glycaemia, IFG）：空腹血糖 6.1 6.9 mmol/L 2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG 的界限值修订为5.6 6.9 mmol/L 葡萄糖耐量受损（impaired glucose tolence, IGT）：空腹血糖7.0mmol/L，OGTT 2hPG 7.811.1mmol/L糖尿病诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱IFG或IGT应根据3个月内的两次OGTT的结果，用其平均值 来判断儿童糖尿病的诊断标准和成人相同 糖尿病诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2014年ADA糖尿病诊疗指南u目前糖尿病的诊断标准HbA1C6.5%u试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）制定了新的 妊娠糖尿病（GDM）诊断标准，2011年美国糖尿病学会 （ADA）建议采纳这一新标准： 在第一次妊娠检查时血糖情况，如果FBG7.0 mmol/L或 HbA1c6.5%或2hBG11.1 mmol/L或随机血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有 糖尿病妊娠糖尿病的诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱如果正常，则在孕2428周进行口服75克无水葡萄糖糖耐量 试验界值为：空腹血糖5.1mmol/L, 1h血糖10.0mmol/L, 2h血糖8.5mmol/L，其中一项及以上异常者，诊断为GDMADA 2010年针对GDM筛查推荐指出，对所有孕妇进行糖 尿病高危因素评估，如果存在高危因素：严重肥胖、GDM 病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合 征以及2型糖尿病家族史 ，应直接行75g OGTT妊娠糖尿病的诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归 为糖尿病的可能规定对GDM患者在产后612周进行糖尿病筛查如果正常则每隔3年筛查1次 妊娠糖尿病的诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 20岁后发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显， 体重下降迅速，BMI25，空腹血糖16.5mmol/L 空腹C肽0.4nmol/L，OGTT1小时和2小时C肽 0.8nmol/L，呈低平曲线 GAD抗体阳性 HLA-DQ B链57位非天冬氨酸纯合子 上述标准中是基本临床特点，加上、中的任何 一项就应诊断LADALADA的诊断标准至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u 肾性糖尿u 甲亢、胃空肠吻合术后u 弥漫性肝病，葡萄糖转化为肝糖原的功能减弱u 急性应激，胰岛素拮抗激素增加，使糖耐量减低， 出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常糖尿病鉴别诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u发病年龄u起病急缓u症状轻重u体重u酮症酸中毒（DKA）倾向u是否依赖胰岛素治疗u胰岛细胞自身抗体u细胞的功能检查糖尿病的分型1型和2型糖尿病的鉴别至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗1型与2型糖尿病的鉴别至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓 并发症u治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗u治疗个体化u治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以 药物治疗糖尿病的治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u 医学营养治疗u 运动疗法u 血糖监测u 药物治疗u 糖尿病教育糖尿病的治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并合并冠心病冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) 男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）30U,可加用磺脲类药物磺脲类药物的适应症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1型DMn 2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠n 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时n 2型有酮症倾向者磺脲类药物的禁忌症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱低血糖n 体重增加n 消化道：恶心、呕吐、黄疸、ALT升高n 血液系统：溶贫、再障、WBC减少n 皮肤过敏n 心血管系统磺脲类药物的不良反应至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 快速作用的胰岛素促泌剂，可改善早时相胰岛素分泌， 起效时间0.5小时，达峰时间与半衰期均为1小时 降血糖作用快而短，主要控制餐后高血糖 低血糖发生率低，不引起严重低血糖 较适合于T2DM早期餐后高血糖阶段以及以餐后高血糖为主 的老年患者格列奈类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱那格列奈快速恢复胰岛素分泌的第一时相Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.6030030609012015018021061胰岛素的变化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱短效促泌剂长效促泌剂格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪控释片 （瑞易宁）格列吡嗪缓释片 （秦苏）格列喹酮（糖适平）格列齐特缓释片（达美康）瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）格列美脲（亚莫利、万苏平）那格列奈（唐力）胰岛素促泌剂至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱双胍类（Biguanides） 作用机理： 增加外周组织对葡萄糖的利用 抑制糖异生，抑制糖原分解，降低过高的 肝糖输出（HGO） 改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱双胍类（Biguanides） 适应症： n T2DM中无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或 高胰岛素血症的患者n 作为一线用药，可单用或联合应用其他药物n T1DM与胰岛素联合应用可减少胰岛素用量和血糖波动至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱双胍类（Biguanides） 禁忌症u肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者u慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦uT1DMuT2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女u对药物过敏或有严重不良反应者u肌酐清除率24小时-97% 氨基酸序列与人 GLP-1 同源通过酰基化与白蛋白结合；自联作用C-16 脂肪酸 (棕榈酰)His AlaThrThr SerPheGlu GlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIle Ala Trp LeuGlyValGly ArgGluArg7936利拉鲁肽至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Mechanism of Action of Sitagliptin (西格列汀，西格列汀，Januvia)Release ofactive incretinsGLP-1 and GIP Blood glucose in fasting and postprandial statesIngestion of food Glucagon(GLP-1) Hepatic glucose productionGI tractDPP-4 enzymeInactiveGLP-1XSitagliptin(DPP-4 inhibitor) Insulin(GLP-1andGIP)Glucose-dependentGlucose dependentPancreasInactiveGIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.Beta cellsAlpha cells Glucose uptake by peripheral tissue至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Difference in 24-hourmean glucose: -1.8 mmol/l(-32.8 mg/dl), P0.001Brazg et al. Diabetes Obes Metab. 2007Sitagliptin added to metformin improves 24-hour glucose profile in Type 2 diabetesGlucose (mmol/l)8:00 Day 113:0019:000:00Day 27:30678910131112Dose 17:30Dose 218:30BreakfastLunchDinnerPlacebo + metformin (n=13)Sitagliptin 50 mg bid + metformin (n=15)Time至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肠道引流(ED)胰肾联合移植至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱用骨髓间充质干细胞或脐带血干细胞介入n注射到胰腺的动脉中治疗糖尿病n注射到下肢的动脉及直接注射到下肢的皮肤中 治疗糖尿病下肢血管病变干细胞移植的研究进展至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱骨髓间充质干细胞的采集至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱骨髓间充质干细胞的分离和注射至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱限制型（可调式胃束带术 gastric banding, GB 等）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱美国最常应用（胃旁路术GBP）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱十二指肠空肠分离术后HbA1C变化Obes Surg. 2009 Mar;19(3):307-12. 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病慢性并发症的治疗原则糖尿病慢性并发症的治疗原则u积极控制高血糖u严格控制血压，糖尿病患者BP1g/24h， BP125/75mmHgu纠正血脂紊乱，LDL-c治疗的目标值为2.6mmol/Lu抗血小板治疗u控制体重u改善胰岛素敏感性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱l 强调24小时平稳控制血压 l 首选ACEI类/ARB类降压药l 提倡小剂量联合降压治疗l 预防与改善体位性低血压l 单纯收缩压高的可干预性推荐的血压控制目标：130/80mmHg糖尿病心血管病变的防治至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱以抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略1900年 硫氰酸钠用于治疗高血压1923年 交感神经切除术治疗高血压1957年 口服利尿剂氯噻嗪问世1960s 受体阻滞剂问世1968年 钙离子拮抗剂问世1980s ACE-I问世 有效执行区域市场计划 与销售队伍的有效沟通 产品生命周期 推广组合 评估活动 工具与模板课程(3)区域市场计划的执行关注各种药物的个体区别达标：160/100140/90mmHg降压方案优化与联合降压的获益强调多种降压药联合使用降压的同时必须干预其它心血管危险因素，特别是高胆固醇血症以抗动脉粥样硬化为核心至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病肾病治疗原则u积极控制高血糖u低蛋白饮食，每人每公斤体重0.8g，GFR下降者后进一步降低到0.6g，并加用复方-酮酸u应用ACEI或ARB降低血压，减少尿微量白蛋白uPKC-抑制剂u促红细胞生成素（EPO）u尽早透析治疗，保护残余肾功能至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病慢性并发症的治疗原则u糖尿病视网膜病变，尽早应用激光光凝治疗和应用RAS抑制剂、PKC-抑制剂和VEGF抗体治疗u糖尿病神经病变应用多种维生素、醛糖还原酶抑制剂、肌醇以及对症治疗可以改善症状u糖尿病足，注意预防外伤和感染，积极治疗血管病变和末梢神经病变至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病合并妊娠的治疗u妊娠早期的呕吐、进食减少易出现低血糖和饥饿性酮症酸中毒u胰岛素使用短效和中效人胰岛素。禁用口服降糖药u医学营养治疗同非妊娠患者至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 一级预防 预防糖尿病发病 二级预防 及早检出，并有效治疗 三级预防 延缓和/或防治糖尿病并发症糖尿病的预防至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA） 高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status, HHS）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）胰岛素缺乏血糖明显升高脂肪分解增加，产生大量乙酰辅酶A，不能进入三羧酸循环功能而缩合成酮体蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸增加，血糖和血糖更加增高至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA）早期酮血症代偿性酮症酸中毒糖尿病酮症中毒昏迷至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病酮症酸中毒的诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当各种应激如手术、创伤、妊娠和分娩精神刺激至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病酮症酸中毒的病理生理u -羟丁酸、乙酰乙酸u 蛋白分解产生的有机酸增加u 循环衰竭u 肾脏排出酸性代谢产物减少酸中毒u 胰岛素敏感性减低u 组织分解增加，钾从细胞内逸出u 抑制组织氧利用和能量代谢u 循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压u PH7.2，刺激呼吸中枢呼吸加快u PH1.0mmol/L为高血酮，3.0mmol/L提示酸中毒u血气分析血-羟丁酸升高，HCO3-降低，CO2CP下降，PH下降，剩余碱负值增大，阴离子间隙增大u血钾、钠、氯降低至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的诊断和鉴别诊断u对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKAuDKA昏迷者应与低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒等鉴别u与其他疾病引起的昏迷鉴别：脑膜炎、尿毒症和脑血管意外至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的治疗原则u尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态u降低血糖u纠正电解质及酸碱平衡失调u积极寻找和消除诱因u防治并发症u降低病死率至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的治疗原则输液u 失水达体重10%以上u 补充生理盐水，血糖下降到13.9mmol/L时，改用 5%葡萄糖液+短效胰岛素u 最初46小时 2000mlu 最初24h 40006000mlu 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的治疗原则胰岛素治疗u小剂量胰岛素既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.95.6mmol/Lu血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）u血糖太高，静脉注射胰岛素1220U至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的治疗原则纠正电解质u 补钾 根据尿量及血钾水平u血钾低于正常，立即开始补钾u血钾正常，尿量40ml/h，立即开始补钾u血钾正常，尿量30ml/h，暂缓补钾u血钾高于正常暂缓补钾至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DKA的治疗原则纠正酸中毒upH7.0，HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl)u 血钠155mmol/Lu 有效血浆渗透压320mOsml/L 有效血浆渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖u 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性u BUN 、Cr升高至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱HHS的诊断和鉴别诊断中老年病人出现以下情况时，要考虑HHS的可能：u 进行性意识障碍伴脱水u 合并感染、手术等应急时出现多尿u 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出现多尿和 意识障碍u 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征u 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及透析治疗者至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱HHS的治疗u失水达体重的10%15%u输液，24小时达到600010000mlu液体性质：等渗溶液0.9%氯化钠，休克患者用血浆或全血u在输入生理盐水后有效血浆渗透压320mOsml/L，血钠155mmol/L输入适量的0.45%氯化钠或0.6%氯化钠u胰岛素0.1U/kg/小时补钾要及时u密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱课程小结1. 糖尿病的发病率高，并发症致残率高，应重视糖尿病的诊断和预防2. 难点在糖尿病的发病机制，特别是分子遗传机制3. 掌握糖尿病的诊断和分型4. 掌握糖尿病的临床表现和并发症的早期表现5. 掌握糖尿病的药物治疗选择特别是胰岛素的使用至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱思考题1. 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别2. 糖尿病的诊断标准3. 胰岛素使用的适应症