急诊急救的阶梯化呼吸管理模式

急诊急救的阶梯化呼吸管理模式北京急救中心陈志一、急诊急救的阶梯化呼吸管理模式（一）定义阶梯化就是将有关急诊急救对呼吸问题的急救技术进行阶梯 化的总结分类，其本质是指对所有院外和急诊患者都要进行阶梯 化的呼吸管理 一一评估、预防和干预，使患者获得及时、有效 的呼吸支持。（二）内容包括气道的开放与管理、氧气支持和呼吸动力支持（人工辅助呼吸）等内容。二、气道的开放与管理（一）第一阶梯：特殊体位体位是开放气道的基础，没有好的体位，气道的开放就难以 维持。临床可根据情况将患者处于合适体位如复原卧式、平卧位、半卧位等。（二）第二阶梯：徒手开放气道的方法1 .仰头提须法。2 .推举下颌法。（三）第三阶梯：非侵入性气道设备1 .人工气道适应证(1 )不能维持呼吸道通畅：车祸、外伤等突发事件及呼 吸道梗阻有误吸危险；多种原因所致的呼吸心跳骤停、意识丧失；昏迷患者出现舌后坠堵塞上呼吸道；呼吸道分泌物、误 吸的胃液、血液或异物阻塞气道；分泌物刺激出现的喉痉挛、 气管痉挛。(2 )低氧或急性呼吸衰竭：各种原因造成的低氧，如 伴 呼衰，患者出现呼吸急促、紫绡和血 2下降；中枢神经系统 及神经肌肉疾病，包括癫痫持续状态等；任何原因导致的低血 压、通气不足和氧供减少等均可引起自主呼吸功能障碍。(3 )高碳酸血症或慢性呼吸衰竭：伴呼吸衰竭常发生 2升高，在药物及其他治疗无效时。2 .鼻咽导管气道(1 )适应证：适用于牙关紧闭的患者， 昏迷程度不深有一 定的咳嗽及呕吐反射的患者亦可耐受。(2 )插入鼻烟导管后有 30%可发生气道出血。颅底骨折 患者禁用。(3 )正确的测量与置入手法至关重要。(4 )主要优点是从鼻腔置入、 便于口腔护理；缺点是管腔 较细、有刺激性。3 . 口咽管气道(1 )适应证：仅用于无意识、无咳嗽及呕吐反射的患者。（2 ）注意选择适当的型号及正确的置入方法，否则反而会造成气道梗阻。（3 ）置入时动作切忌粗暴，以免损伤黏膜。（4 ）优点：管腔较粗，支撑舌根；缺点：从口腔置入，不 便于口腔护理，对咽部有刺激性。（四）第四阶梯：侵入性气道设备1 .方法 主要包括喉部面罩气道（）、食管-气管导管和气管导管插管等。2 .通气标准 当高级气道（气管内插管、食道气管插管或 者喉罩气道）建立后，通气频率为 810次/分。通气时间 1秒，同时按100次/分的频率进行持续不间断的胸外按压， 注意不要试图使按压和通气同步。 对于那些具有可灌注节律（即: 自主循环血流好于胸外按压时所能提供的血液灌注）的患者实施单纯通气，频率为 1012次/分（每67秒给予一次 通气），通气时间1秒钟。对于有严重阻塞型肺疾病的患者，气 体滞留造成的内源性呼气末正压会明显减少心输出量弁降低血 压。为避免这种情况发生，对于这种患者，应给予更低呼吸频率 68次/分，使之有充分的时间呼气完全。3 .注意事项 因为在插入侵入性气道设备会时会中断胸外 按压，所以急救者必须清楚使用侵入性气道设备的好处与危险弁 衡量利弊。插入侵入性气道设备可以延迟到尝试复苏几分钟以后。急救者可通过物理检查和二氧化碳监测仪和食道探测设备检查的方法确定气管插管的位置。（五）第五阶梯：有创气道有创气道包括以下几类：环甲膜/气管穿刺。经皮穿刺导入气管套管术。气管切开。三、氧气支持（一）第一阶梯：鼻管方式1 .16 L 可提供28%44%的氧浓度。2 . 6 L :不能增加氧气浓度。3 . 患者应V 2 L ,建议使用 面罩。（二）第二阶梯：普通面罩方式1 .为避免患者呼出的气体在面罩内稽留，氧气流量必须大于5 L 。2 . 610 L 氧流量时可提供 40%60%氧浓度， 15 L时可提供80%100%氧浓度，但多数情况下受条件限制， 不能实施。（三）第三阶梯：非再呼吸面罩和储氧气囊1 .流速为6 L时即可提供60%的氧浓度，此后每增加1升流速则浓度增加10% o2 .流速 10 L时可提供100%氧浓度。3 . 时应予100%氧浓度。（四）氧毒性.急诊吸纯氧应v 6小时，长期吸氧应V 50%30% 。2 .吸入湿化纯氧 612小时出现可逆性表现如心动过 速。3 .吸入湿化纯氧 48小时出现不可逆变化：肺出血、肺水 肿、肺n型上皮细胞及毛细血管上皮细胞损伤。4 . 2 500出现脑损坏。四、呼吸动力支持（一）第一阶梯人工通气。（二）第二阶梯简易呼吸器。（三）第三阶梯简易呼吸机。（四）第四阶梯常规呼吸机类。五、徒手解除气道异1 .迅速识别。2 .手法要正确，避免造成新的损伤。3 .呼吸心跳停止时，进行标准心肺复苏术。