医院关于进一步加强医疗质量管理 保障医疗安全的通知

医院关于进一步加强医疗质量管理，保障医疗安 全的通知近期，全国各地相继发生一系列严重医疗安全事件，这 些事件的发生严重损害了人民群众的生命安全，对医疗卫生 系统形象造成十分恶劣的影响。这些事件发生的根源在于院 领导和相关科室负责人对医疗质量和医疗安全重视不够，质 量安全管理工作不扎实，医务人员责任心不强，医疗核心制 度未能得到很好地落实。为进一步提高我院医疗质量，保障 医疗安全，防范医疗风险，避免由现类似事件，现就加强医 疗质量管理，保障医疗安全提由以下要求，全院各科室认真 贯彻执行。一、提高认识，加强领导各科室要提高认识，保持高度警惕，认真研究、总结上 述一系列医疗安全事件带来的警示和教训。强化内部管理， 实行医疗安全工作“院长”负总责，分管院长具体管，相关 职能科室抓落实的工作机制。临床、医技科室，由科主任和 护士长全权负责科室内的医疗安全，并将医疗安全责任明确 到每一个人，确保人人重视医疗安全，人人落实医疗安全核 心制度，人人负责医疗安全。二、落实医疗质量核心制度。对门急诊及病房医疗质量 管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中做到全面实施。每月定期由医务科、护理部牵头，业务院长带队对临床科室进行医疗、护理质量安全大检查，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、查对制度、术前讨论制度、手术安全核查制度等十八项医疗核心制度，建立相关的工作记录，并组织开展核心制度学习培训考核，进一步提高医护人员的整体素质，规范医护人员的医疗行为，强化岗位职责，加大医疗质量安全管理力度，确保医疗安全。三、加强对中蒙医辩证诊治水平，理法方药应用水平的督导及培训，不定期进行检查及考核，不断提高中蒙医医疗质量，促进中蒙医药特色的发挥。中蒙医重点专科必须制定3 个以上优势病种的诊疗方案及3 个病种的临床路径，并对执行情况进行分析、总结、优化。四、加强运行、归档病历的管理。医务科每月定期抽查科室运行及归档病历，重点是对运行病历的督查，科主任负责对病历审阅后打印及归档管理。医务科病案室对归档病历进行100%质控，对运行病历20%以上进行抽查和督导，完善病历相关核心制度的落实，根据每月质控督查的结果及时反馈科室，不断提高医疗技术水平。通过对运行病历及终末病历的管理，开展优秀病历评选活动，每月对临床科室提交的归档病历进行评选，评出的优秀病历进行奖励加分通报表扬，同时对书写不合格的病历，根据病历书写规范及医院相关制度进行扣分处罚及通报批评。五、加强临床科室中级（含中级）以下医护人员的三基三严培训。根据各科室的专业技术特点，强化基础知识及基本技能学习培训考核。并有明确的教学计划安排，科教科、护理部不定期督查考核。六、进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。1. 住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%， 抗菌药物使用强度控制在40 以下。一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。2. 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至 2 小时，一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。3. 每月合理用药小组，包括药剂科、医务科、感染科、临床科室等相关人员对抗菌药物门急诊、住院医嘱实施专项点评。每月对10%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10 名医师进行全院通报表扬，对不合理使用抗菌药物前 10名医师全院通报批评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师取消其抗菌药物处方权。七、规范临床用血。医务科定期检查医院临床各科室的输血工作（检查输血科的规范管理，用血的计划申报、血液 储存、检查临床各科室用血制度的执行情况）。每季度检查1次，检查发现的问题提交院长办公会议，以书面形式通报批 评，并按医院相关规定处罚。八、加大手术分级管理，每个手术医生均记录在案，明 确手术权限及手术申请申报制度（含外请医师），严查越级违规手术。九、严格科室技术准入管理医务科要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严 格的可行性研究论证、审核及风险评估，严把医疗技术准入 关，确保患者在我院能得到安全有效的医疗服务。十、医务科成立医患纠纷调处办公室，在接待投诉和处 理纠纷的专门场所，配有录音和监控设备，医患沟通制度和 纠纷处置投诉流程进一步完善，接待处理过程有记录有档 案。十重症医学科主任每周参加一次对全院中蒙医科 室急危重病人医疗安全评估大查房，如有ICU指征及时转入ICU抢救治疗，如病情危重我院无法抢救的患者及时转市医 院ICU、并由我院重症医学科负责联系或护送。