《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读-V0

电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准解读2012年4月目录引言4第一章分级标准的目的与作用4一、进行分级评估的目的4二、评估的范围和主要内容4三、分级标准的作用4第二章分级评分的原理与方法6第一节电子病历系统与其评估方法概述6第二节电子病历系统分级标准的设计原则7第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法8一、医疗工作流程中的角色与项目8二、电子病历系统功能分级的原则9三、电子病历系统项目功能评分方法10四、电子病历系统有效应用评分11五、综合评分与其计算方法11第四节医疗机构整体应用水平的评估12第三章评估的数据采集与计算15第一节基础数据项规则与获取方法15一、用于评价计算的基础数据15二、用于分析信息化效益的基础数据17三、基础数据的获取17第二节考察项目功能与应用范围数据的获取18一、计算应用水平综合评分的一般规则18二、评分数据的填写与评分示例20第三节整体应用水平评分的计算22第四章考察项目各级功能的要求与评估要点24第一节病房医师24一、病房医嘱处理24二、病房检验申请29三、病房检验报告32四、病房检查申请34五、病房检查报告38六、病房病历记录40七、病房医疗知识44第二节病房护士46一、患者管理与评估46二、医嘱执行49三、护理记录52第三节门诊医师56一、处方书写56二、门诊检验申请59三、门诊检验报告62四、门诊检查申请65五、门诊检查报告68六、门诊病历记录71七、门诊医疗知识74第四节检查科室77一、申请与预约78二、检查记录82三、检查报告87四、检查图像91第五节检验科室97一、标本处理98二、检验结果记录103三、检验报告107第六节治疗科室111一、治疗记录112二、手术预约与登记115三、麻醉信息119四、监护数据122第七节医疗保障125一、血液准备127二、配血与用血130三、门诊药品准备与调剂134四、病房药品配置138第八节病历管理143一、病历质量控制143第九节电子病历基础147一、病历数据存储148二、电子认证与签名152三、病历数据访问控制155四、系统灾难恢复体系157第五章评分与分级结果的分析应用161第一节全国层面161一、总体得分和评级161二、各角色与项目得分163三、结论与建议164第二节省级层面164一、总体得分和评级165二、各角色得分167三、各项目得分167四、结论与建议167第三节医院层面168一、总体得分和评级168二、各角色得分168三、各项目得分169四、结论与建议170参考文献171电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准解读草稿引言医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容.通过信息支持,医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展.医疗记录是医院信息中最重要的内容,把医疗过程所产生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任务.在2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段1.在此背景下,卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准.本文所进行解读的电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准试行就是其中的一项标准.第一章 分级标准的目的与作用一、进行分级评估的目的制定电子病历的应用分级标准的主要目的,就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用所达到的水平.通过应用本标准的评价,医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能,也能使医疗机构能评估自己所处的位置.同时,本标准给出了一个电子病历系统建设的路线图或者发展指南,可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统,这对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用.二、评估的范围和主要内容电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录,涉与到医疗机构整个医疗过程.电子病历的应用必须在信息系统支持下完成对电子病历应用水平评估的重点就是：1电子病历系统实现功能的考察；2所实现系统功能应用范围的考察.电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的基础.但仅仅系统有这些功能还不够,医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施,使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到应用.三、分级标准的作用分级标准采用定量、分级评分的方法,评定的结果是可量化测量的.医疗机构在电子病历各系统建设的各个阶段、应用的不同阶段,都可以应用本标准的方法进行定量的评估；管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进行考察时,可根据所考察对象所在地区、规模、服务人群情况选择适当评分和等级进行管理,确定适当的建设与应用要求；应用软件和系统的开发商,也可根据本标准所列的功能等级,结合其他相关的信息标准,选择研发恰当功能的产品,使各个厂商的产品能够连接配套、共享信息,使医疗机构能够选择功能合适,性能优良的电子病历系统产品.第二章 分级评分的原理与方法第一节 电子病历系统与其评估方法概述医院的信息系统主要包括处理医疗信息的系统、处理运营管理信息的系统、为患者提供服务的信息系统、支撑医院教学科研的信息处理系统等几个大方面的系统.电子病历系统就是医院中最重要的医疗信息处理的系统.电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准试行是专门针对医疗信息系统进行评估的标准.2在研究医疗计算机应用投资与应用情况后,就提出了以信息建设投资为基础的分级方法,即信息发展的Nolan模型.这个模型是一种通过投资间接评价系统发展阶段的方法.但由于影响信息系统应用质量有很多因素,在实际应用中许多信息系统的投资与系统应用质量并不完全成正比.在1992年,W. H. DeLone和D. R. McLean4提出了一种信息系统成功模型,到2003年又提出了改进的信息系统成功模型,简称D&M模型.这个模型将信息系统的应用质量归纳为通过6个变量进行评价的方法,这6个变量分别是：信息质量、系统质量、应用情况、用户满意度、对使用者影响、对使用单位的影响.这种方法能够比较全面地评价信息系统的应用质量,因此这些文献被广泛引用.但是,这种方法在对信息系统进行实际评价时需通过问卷调查来获得数据,因此评估结果受到调查对象的主观影响比较大,如果增大问卷调查量,又给评估的实施造成困难.除对一般的信息系统进行评估外,针对电子病历系统这样特定的信息系统也有许多评估的研究工作和实际的评价体系.美国的Gartner公司56对于电子病历的发展阶段给出了一种5个等级的划分方法,并且不断对这种方法的具体评价内容进行修正5.这是一种从医生的角度评价的方法,它将电子病历对医生的影响划分为：数据采集、文档管理、助手、工作伙伴、业务指导等5个逐步提高的阶段.这种模型主要是针对系统的功能进行评价的.美国的一家咨询公司HIMSS Analytics提出的EMR Adoption ModelEMRAM7评价模型是目前在美国比较有影响的针对电子病历系统的评价方法,每年在美国和加拿大都使用这个模型对医院进行评估.在EMRAM模型中,电子病历的应用水平被分为0到7共八个等级.通过医院回答调查问卷中的一系列问题,经过特定的模型归纳处理,可以将一所医疗机构电子病历的应用情况划分为相应的等级.这种方法能够从宏观上地评价医院的整体情况,是一种根据系统功能对建设水平评估的方法.这种方法中并未对应用范围给出评价.美国Centers for Medicare & MedicaidServicesCMS8所进行的电子健康档案推进计划中的有效应用Meaningful Use评价方法是一种面向应用质量评价的方法.在这种评价方法中,医疗安全、效率、质量等要求被归纳为25个应用考察项目,并确定其中必须应用的内容和一些可以由医疗机构选择应用的内容.通过考察这些内容的应用情况如病人中的比例来确定医院或诊所是否实现了电子病历的有效应用.这种方法能够比较好地判断应用的范围.但这种方法中没有对功能进行全面的考察,也缺乏对应用层次、水平的分级.国内针对医院信息系统应用评估也有一些研究工作,刘海一、马琏等9提出了一种可以量化评估医院信息系统应用质量的方法,这种方法综合信息系统功能、应用范围的度量,能够对信息系统应用的质量给出定量的评分.第二节 电子病历系统分级标准的设计原则从电子病历系统的发展过程看,大致可以讲系统的功能划分为三个阶段.第一个阶段是数据采集阶段.通常在信息系统建设的初期,系统主要功能是将原来手工业务#息处理的过程引入计算机进行处理.这种情况下首先需要解决的问题是将数据输入到计算机中,系统必须完成数据采集的功能.实际上早期很多系统是使用单机进行数据采集处理的.第二个阶段是数据共享阶段.在数据已经输入计算机的条件下,多个部门希望能够充分利用医疗流程中前一环节已经输入的数据,避免多头数据采集所产生的不一致性和重复劳动问题.在计算机网络已经普与的今天,各个部门应用系统能够充分交换数据是实现数据共享的关键.第三个阶段是智能支持阶段.就是信息系统能够具有利用存储的知识库数据,为医疗业务提供与时、准确、恰当的提醒、警示等处理,通过这些信息支持活动提高医疗安全性和服务质量.实现智能支持首先需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各个环节产生的数据,同时还需要电子病历系统中有大量的医学相关的知识数据,如药物相互作用表、药物配伍禁忌对照表、临床医疗积累的各种规则、药物不良反应记录、医学文献、各种诊疗规范等信息.利用这些信息才能够进行多方位的数据检查和判断.对电子病历系统的功能分级就是以此为基础进行的.通过对电子病历系统中的各个环节或各个部门系统的功能进行分析,看其处于哪个阶段的什么位置,我们就能够了解这个环节或部门的系统处于什么样的功能水平.为了使评估能够有比较高的质量,本标准对电子病历应用水平进行分级主要考虑以下几个原则：1、规范性：考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照.2、客观性：采用客观度量、定量评分的方法.分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述.3、连续性：可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平,为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺.4、扩展性：可随着电子病历应用整体水平的提高,能够不断扩展评价项目,同时保持评价方法一致性.5、针对性：分级侧重于考察电子病历应用水平与质量.根据上述原则,分级标准采用了两个部分的评估实现对医疗机构电子病历应用水平的评分与分级：1、对医疗流程中各个具体环节信息系统功能与应用范围的评估.评估各个具体环节的应用水平,主要目的是使评估者能够深入地了解医疗流程中各个具体部门信息系统功能所处的水平,同时考察这些功能所实际应用的范围.对具体环节的主要步骤包括以下内容：1将电子病历应用整个流程划分出重点的角色与项目,本标准中共有9个角色和37个项目.2每个项目的功能按照前面三个发展阶段功能的水平细分为8个等级.3考察医疗机构中每个项目各个功能等级所实际应用的比例.综合各项目应用水平等级评分与实现比例,得到综合评分.4累计各个项目的综合评分即所考察医疗机构的总评分.2、对医疗机构整体信息化情况的评估 .整体评估的主要目的是看医疗记录的电子病历系统整体综合功能的水平与整体应用范围与质量的情况.整体评估的结果应该能够反映出医院对于整个医疗流程#息化建设的平衡性,考察病历信息是否实现了全面的电子化处理.在评估标准中将每个项目各级的功能划分为基本项目与可选项目.在整体上设定各个等级应该实现的基本项目与可选项目的数量.对整体水平的评估包括以下内容：1考察具体项目评分的累积分数,要#现各个等级对应的最低分数.2核对医疗机构实现各个等级基本项目的情况,要#现所评等级所有的基本项.3考察医疗机构实现各个等级选择项目的情况,要#现的选择项多于所评等级要求的最低数量.通过综合上述三项标准,就能够得到医院整体电子病历的应用等级.第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法一、医疗工作流程中的角色与项目为了能够使电子病历应用评价具有可比性,我们首先将医疗工作的过程划分为一些标准的环节,在这些环节下列出一些项目.本标准的所有评分都基于医疗流程中的标准环节.无论待评价的医疗机构使用的电子病历系统是如何划分子系统,电子病历系统的功能设置在哪个子系统中,只要按照这些标准环节下的项目进行应用水平评估,就能够在不同的系统、不同的医疗机构中得到可比的评价分数.各个环节的划分原则主要参照医疗工作过程的诊断、治疗操作中医生、护士、技术员具体操作的工作环节.这些环节是一个相对完整、可以比较明确划分、能够产生比较独立医疗记录的工作.我们在各个环节下选择一些项目.这些项目组成医疗工作环节中的一些功能要素,是医疗工作环节中的具体操作步骤.电子病历应用水平的分级以这些功能要素作为最基本元素进行评价.具体包括9个方面工作角色,37个项目,列表如下：项目序号工作角色业务项目1 1、病房医生医嘱处理2病房检验申请3病房检验报告4病房检查申请5病房检查报告6病房病历记录7病房医疗知识82、病房护士病人管理与评估9医嘱执行10护理记录113、门诊医生处方书写12门诊检验申请13门诊检验报告14门诊检查申请15门诊检查报告16门诊病历记录17门诊医疗知识184、检查科室申请与预约19检查记录20检查报告21检查图像225、检验处理标本处理23检验结果记录24报告生成256、治疗信息处理治疗记录26手术预约与登记27麻醉信息28监护数据297、医疗保障血液准备30配血与用血31门诊药品准备与调剂32病房药品配置338、病历管理病历质量控制349、电子病历基础病历数据存储35电子认证与签名36病历数据访问控制37系统灾难恢复体系二、电子病历系统功能分级的原则电子病历应用水平划分为07共8个等级,每提升一个等级代表电子病历系统应用水平的一个提高与跨越.为能够同时适应对医院局部电子病历系统的考察和对医院整体的电子病历应用水平的考察.在每一级的要求中包括了局部的要求和整体的要求.这两个方面的要求原则是一致的.但局部要求侧重于对具体业务项目功能的要求,而整体要求则侧重于对医院达到这个等级关键业务功能的要求.这些等级中前一等级通常是后一个等级的基础.这8个等级包括：0级：未形成电子病历系统没有应用联网的计算机系统,医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成.1级：初步数据采集局部要求：使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,数据共享过程需要手工参与处理如传盘、手工复制文件等.整体要求：药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据,并能够通过传盘、复制文件等共享数据如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图像文件光盘,病房医生调用光盘看图像2级：部门内数据交换局部要求：在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统,这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享.部门之间的信息无法进行共享.整体要求：医疗业务部门药房、检验科内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理,各部门内有统一的医疗数据字典,能产生费用明细清单.部门之间的没有系统的数据交换,或数据的交换需要经过人工的干预处理.3级：流程数据共享,初级医疗决策支持局部要求：可通过任何方式界面集成、调用外系统、接口等获得部门外数字化信息,本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享.有至少1项自动检查规则.整体要求：临床科室能够用计算机处理医嘱医生或护士、处方医生,系统自动传送这些数据给药局、收费部门,有多部门统一的医疗数据字典,可通过任何方式界面集成、调用外系统、接口等共享检查、检验、药品信息.医院内有至少1个知识库或规则检查机制.4级：全院信息连通,中级医疗决策支持局部要求：通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换,在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务.整体要求：全部数据在发生地采集,实现医生处理医嘱、处方,病历记录计算机化.全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现.各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理.实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查,提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库.5级：统一数据管理,病历书写智能化局部要求：本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统,所需要数据来自统一数据管理系统.具有利用包括系统外数据的知识库.所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行.整体要求：全院形成统一的临床数据管理机制.各个部门系统数据能够在数据层面集成.临床医生书写病历具有智能化工具,有智能化模版,结构化方式存储记录,能够获取检查、检验、治疗记录的数据,门诊、住院信息可一体化共享.检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据.6级：全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持局部要求：各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段如条形码、磁卡、IC卡、RFID等,计算机系统提供在线数据核查与管理.能够在业务处理中依据知识库进行信息检查,为医护人员提供全面、与时的提醒,减少医疗差错的发生概率.整体要求：护理过程全面计算机记录,药物治疗实现闭环信息记录与管理,检查与检验实现全面包括过程、标本等数据跟踪.具备全院跨部门信息构成的知识库如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等.实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合.7级：完整电子病历系统,区域医疗信息共享医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息,同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息.可接收外部检查、治疗申请信息,可将医疗记录传送给外部医疗机构.能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历.实现医疗与个人健康状况的连续记录.三、电子病历系统项目功能评分方法针对医疗过程中每个角色下考察项目的计算机处理功能进行评分时,评分项目主要依据电子病历功能规范、电子病历基本规范、病历书写基本规范、信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求、信息安全技术 信息系统灾难恢复规范等规范要求制定的.功能评分是针对所有考察项目作出的,评分目的就是用定量的方法表示这个项目所实现的处理功能.在标准中,每个项目下面都列出了07各个等级详细的功能要求.这些功能要求是按照上一节中所列出的原则,针对每个业务项目具体内容所制定的.评分时,每个项目的等级数就是这个项目评分的分值,即0级为0、1级为1,依此类推.这样,等级越高所得到的分数也越高.在进行项目功能评分时应注意,必须是在该项目低等级功能完全实现后才能够得到高等级功能的评分.也就是说,某个项目低等级如果有功能没有实现的话,那么高等级功能要求所列的内容即使实现了,也不能得到高等级的功能分数.例如,一所医院信息系统只有一个处理医嘱的系统,其医嘱处理项目满足了3级和以下的所有功能,同时也满足了4级中的部分功能、5级中的部分功能,那么这个医院在医嘱处理这个项目上的功能评分只能得3分.如果这个医院有两个医嘱处理系统,其中一个系统实现了全部4级和以下的功能,另一个只实现了3级与以下的全部功能,则这所医院在医嘱处理的功能评分可以分别得到4分和3分两个分数.在这种情况下,医院中这个项目所得的具体分数应该怎样算呢？这就需要根据每个等级的系统所应用的范围来评估,也就是按照有效应用的评分来进行评估.应用范围评分方法见下一节.四、电子病历系统有效应用评分对电子病历有效应用的考察主要看医疗机构是否在医疗流程中大范围地应用了电子病历系统的各个功能.对于每个具体的项目,我们通过观察这个项目实际应用于患者的数量就能够知道信息系统是否全面地得到了应用.例如,使用计算机书写医嘱这个功能,如果医生只是针对70%的患者使用计算机下达医嘱,而对另外30%的患者仍然使用手工书写医嘱,那么医嘱处理这个功能的应用只达到70%的范围.因此,标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用的人次数,通过这个人次数与应该应用的全部人次数进行比较得到一个比例,用这个百分比表示有效应用.每个项目有效应用最高的分数就是100%,当某个功能没有应用时,有效应用分数就是0%.五、综合评分与其计算方法从前面两节的介绍我们知道,对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价,从而得到功能评分07分和应用范围评分0%-100%.将这两个评分进行相乘就能够知道这个项目所达到的功能与应用范围情况.我们定义它为考察项目的综合评分.按照这种综合评分的方法,某个项目只有实现高等级的功能同时又将这些功能大范围应用时才能够得到高的综合评分分数.相反,低等级功能的大范围应用和高等级功能的局部应用都不会得到太高的综合评分.下面的例子具体说明对检查科室角色下检查报告项目进行综合评分的方法：假设某个医院中各种检查项目平均每天有3000人次检查,其中普通放射检查1000人次、CT检查200人次、MRI检查100人次、心电图检查1000人次、各种超声检查500人次、血管造影50人次、核医学50人次、消化内窥镜100人次.由于不同的检查部门采用了不同的信息处理系统,因此这些系统所实现的功能也有差异.一些检查部门还处于手工书写报告的状态.具体的情况是：普通放射、CT、MRI检查的系统与超声检查系统在书写报告的功能上达到了4级；心电图系统达到3级,消化内窥镜为2级、其他检查还使用手工处理检查报告为0级.检查报告项目各个等级功能的效应用评分的详细结果在下表中列出：工作角色业务项目主要考察内容功能评分有效应用评分%综合评分检查科室检查报告有效应用按项目检查人次比例计算手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具03.330书写检查报告并保存在本地,有通过文件或传盘导出数据供他人使用10报告中部分内容来自检查科室的检查登记记录,报告诊断返回本科室检查登记23.330.067检查报告、检查图像供全院共享333.331.00产生结构化报告,能够全院共享,根据诊断和模版书写报告460/30002.40书写报告过程中有智能提示,检查报告内容有可定义格式与模板50报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他可是信息工具.具有数字签名、安全控制机制与访问日志60能够在报告书写时查询医疗机构外部的检查结果,并支持将外部检查申请的报告传送回申请者.70这所医院在检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：0X100+2X100+3X1000+4X1800- = 3.4673000第四节 医疗机构整体应用水平的评估医疗机构电子病历应用的整体水平是一种全面、综合性评价医院中医疗信息处理的功能与应用范围的指标.对整体水平的评价主要考察医院在整个医疗流程的各个环节中,信息处理系统功能的全面性、系统应用的平衡性.评价指标是引导电子病历系统的建设从总体上向着各个环节普遍应用、功能水平平衡提高的方向发展.当一所医院在各个环节上都应用了计算机系统处理医疗信息时,病历的电子化才能够全面实现.如果在医疗流程的某个环节电子化信息处理功能缺失,或处于较低的水平,则电子病历记录将是不完整的.为便于量化的评估,本标准将整体的应用水平也同样设置成07共8个级别.对于每个级别,标准中规定重点从三个方面进行总体的评估.医疗机构的电子病历系统应用必须同时在这三个方面达到规定的要求,才表明从整体上达到了某个级别的水平.这三个方面的具体要求是：1最低总分的要求.最低总分条件设置的目的在于保证医院整体的信息化建设达到一定的水平,避免那些实现项目功能少、应用范围小的医院与实现项目功能多、应用范围大的医院无法区分的问题出现.目前标准中设置的最低总分一般在该级别满分的7383%之间.例如整体3级的总分要求为85分,为满分111分的77%.如果一个医院总分连85分都达不到,那么把这个医院信息电子病历应用的整体水平评为3级,就很难让人信服.2实现基本项目的要求在标准的每个级别中设置了基本项目和选择项目.基本项目通常是那些医疗流程应该产生记录的关键环节.作为电子病历记录,这些关键环节必须实现电子化处理.基本项目是达到该标准必须全部实现的内容.标准中规定不同的级别有不同的基本项,原则上低等级的基本项目要求少,高等级的基本项目要求多.这就意味着在低等级时,医院选择实现电子化处理医疗记录的功能可以有更多的灵活性,实现起来就相对容易.在高等级时,基本项目要求越来越多,这就要求医院必须在更大范围的重要环节上实现电子化的医疗信息处理.对于基本项目,不仅要求这个项目的功能达到相应的级别,同时每个基本项目应用的范围必须在80%以上.这实际上是要求基本项目的信息处理功能在医院的绝大部分患者范围内应用.例如,医院如果要达到第2级,则必须实现电子病历应用分级评分考察项目表中的11个列为2级功能的基本考察项目,而且这11个项目中每个项目的评分都必须超过2*0.8=1.6分.3选择项目的基本要求选择项目条件设置的目的是为在不失整体水平的前提下适应医院信息化建设的多样性.不同的医院完全可以根据自己医院的特点和需求,优先建设一些医疗需要、条件成熟、效果明显、患者满意、对保障医疗安全和提高医疗质量有重要作用的项目.在本标准中,要求医院整体达到某个级别时,一般要求有2/3以上的考察项目达到或超过这个级别,也就是绝大多数项目达到或超过所评定的等级才能反映出医院的整体水平.目前标准中列出的考察项目共有37项,因此通常要求医院中有2628个项目达到或超过所评定的整体等级.而标准中所设定的基本项目都小于这个数,因此要求医院有一些其他项目能够达到或超过评定的等级.医院可以从基本项目之外的其他项目中选择出足够数量的项目作为选择项,因此就有了一定的灵活性.对于选择项目应用范围要求较低50%也是考虑到给医院多一些自由选择建设内容的空间,同时在条件中有总分条件的控制,即使有一些项目应用范围较小,也能够保证整体应用水平不会太低.各个级别的考察项目情况和达到该级别的最低要求由下表汇总列出：等级内容考察总项目数最低总评分基本项目数选择项目数*0级未形成电子病历系统37-1级初步数据采集3527618/292级部门内数据交换35601113/233级流程数据共享,初级医疗决策支持3785188/194级全院信息连通,中级医疗决策支持37120198/185级统一数据管理,病历书写智能化37140218/166级全流程医疗数据闭环管理,高级医疗决策支持37170246/137级完整电子病历系统,区域医疗信息共享36210246/12第三章 评估的数据采集与计算第一节 基础数据项规则与获取方法本标准采用了定量评分的方法来评估电子病历系统的功能和应用水平.为能够客观、准确地得到定量评分,标准中采用从信息系统中抽取数据记录进行计算的方法得到所需要的评估分数.在每一个考察项目中的每个功能级别,综合评分都由电子病历系统达到的功能级别以与这个级别系统所处理的数据记录数据比例得到的.这个比例的分母是医院中应该使用信息系统处理的全部病例数量,而分子则是实际应用了信息系统的数量.具体的计算原则可以参见第二章中综合评分与其计算方法中的说明.为方便实际操作,评分时主要考察医院近3个月的数据情况.采用这个时间窗口主要是考虑一般的信息系统应用需要一定的时间才能够达到稳定运行.这个稳定时间通常在3个月以内.选择过短的数据统计窗口可能造成一些不能稳定运行的系统也被纳入评估结果,造成评价失去可信度.选择更长的时间窗口虽然能够更加反映系统应用的质量,但有可能将一些新的应用排斥在外造成评分偏低.因此这种折中的时间区间能够使评估更加接近实际情况.一、用于评价计算的基础数据在进行评价时,医院可以先将用于分母的基础数据整理好.这些数据可以在不止一个项目中使用.这些数据的具体内容和含义如下：1、医院当前展开的病房数一般是指医院中的病区数或护理单元数.在多数情况下,医院的护理信息处理等项目都是按照护理单元管理的,信息系统的功能实现也往往按照护理单元为单位实现.但是一些医生知识库的应用有时与科室相关,这是应该考虑具体科室实现这些功能的情况.特殊情况参照下面的说明.一些特殊情况的处理：1在一个护理单元内有多个科室的床位,且分别由不同的科室进行使用和管理：在这种情况下,通常会称各个科室的床位属于某某科的第几病区,这时应该按照护理单元内细分的各个科病区计算.2一个大的科室病区包括多个护理单元.这种情况下需要按照护理单元数来计算展开的病房数.2、近3个月全部出院病人数为统一数据的统计口径,住院病人相关的基础数据均以出院病人人次数为准.3、医院门诊科室数门诊的科室按照医院门诊的专业科室来计算,如消化科、呼吸科、神经内科等.门诊科室不能够按照诊室数计算,因医院通常诊室是多个科室和专业分时共用的.许多系统的功能,如医生使用知识库等主要与专业科室有关.4、医院近3个月门诊患者人次数指门诊就诊的全部患者人次数,通常这个数量为挂号的数量.当一个患者同一天来医院挂多个号时,按照多次计算.5、近3个月门诊处方数门诊处方指门诊医生所开立的门诊药品处方,包括西药、中成药、中草药.这个处方数不包括检查科室、检验科室所开的处方,如造影剂等.6、近3个月检验项目人次数检验项目是指针对从病人取出的某个标本如：血液、尿液、便、组织、分泌物等进行检查的项目.病理检查人次数计入检验项目.检验项目人次数中的项目通常按照申请检验时的项目大项即可.一些项目在报告时会有许多小的项目,如：申请的血常规检验在报告时会有白细胞计数、红细胞计数、白细胞各种分类的结果.如果医院在信息处理功能实现时与具体的小项目有关,也可以按照小项目填写人次数,但前后统计范围必须一致.检验项目分别按照住院检验项目人次数、门诊检验项目人次数进行统计.6a住院检验项目人次数：指住院病人所做检验的人次数,申请检验时病人处于住院状态时,数据统计入住院检验项目人次数.6b门诊检验项目人次数：指门诊病人所做检验的人次数,申请检验时病人不在住院状态时,数据统计入门诊检验项目人次数.总检验项目人次数 = 住院检验项目人次数 + 门诊检验项目人次数7、近3个月检查项目人次数检查项目是指直接对病人进行的各种检查操作项目.对检查项目人次数的分成3项进行统计.7a住院检查项目人次数：指住院病人所做的检查项目人次数,在申请检查时病人出院住院状态的,数据统计入住院检查项目人次数.7b门诊检查项目人次数：指门诊病人所做的检查项目人次数,在申请检查时病人不在住院状态的,数据都应该统计入门诊检查项目的人次数.7c有图象结果的检查项目人次数.有图象结果的检查项目指检查可产生图象结果,医生需要阅读所产生的图象进行判断并给出检查报告的检查.在考察图象信息处理能力PACS时需要使用这个基础数据.一些医院的将病理检查所产生的图象、一些血液病专项检查的血液涂片图象也纳入医院的PACS中进行管理.但在本标准中收集和统计的数据中,不计算检验项目如病理等所产生图象的处理数量.总检查项目人次数 = 住院检查项目人次数 + 门诊检查项目人次数总检查项目人次数 = 有图像结果的检查项目人次数8、近3个月全部治疗项目人次数治疗项目指对病人的治疗处理,如换药、物理治疗、放射治疗、不计入手术的介入治疗,但不包括手术项目.全部治疗项目人次数包括病房、门诊的治疗人次数合计.9、近3个月全部手术台次数手术台次数中的一个台次是指一次麻醉所做的手术.一些特殊情况：同一个病人在一次麻醉下行多个器官或疾病的手术,按照一台手术计.同一个病人在一次住院期间多次进入手术室手术,按照多台手术计.10、医院现在使用的监护设备数监护设备数指医院的监护床数量,在一个监护床中有多种设备时如有心脏监护仪、呼吸机等按照一套设备计算.对于可移动的监护设备单独计算.11、近3个月输血人次数输血人次数指实际发生的输血人次数,包括门诊、急诊和住院病人.对于只进行输血申请并进行配血的准备而没有实际输血的情况,不计入输血人次数.12、医院现有处理医疗信息的系统数处理医疗信息的系统就是指电子病历相关的系统.具体由下面的两个数据构成.12a全部医疗系统模块子系统数：指电子病历系统中所有的模块或子系统.具体模块或子系统的划分可由医院根据开发商的不同、实现功能的不同进行划分,不要求各个医院统一.但同一所医院则必须一致.12b重点电子病历相关系统模块子系统数：指电子病历系统应用水平分级评价项目中电子病历基础角色下面的电子认证与签名、病历数据访问控制、系统灾难恢复体系中所列的重点项目内容.主要包括：病房医生站、病房护士站、门诊医生站、各个检查科室、检验科室所使用的模块或子系统.13、医院电子化医疗记录最长时间年电子化医疗记录最长时间按照年整年计算,不必计算小数.这个数据用于对比.因目前电子化的病历体系建立时间非常短,远远低于卫生部规定的门诊和住院病历保存年限要求,因此目前选择医院中最早应用并有长期记录系统的数据记录年限作为病历记录的参照年限.其他系统与这个年限进行对比.二、用于分析信息化效益的基础数据为能够利用评估的结果得到医院信息化投资效益评估,信息化建设人员效率评价,信息化对医疗服务的影响等方面的评价.在统计基础数据时医院还应该提供以下医院的基本情况数据、医疗机构运行情况的数据,具体内容包括：1、床位数指医疗机构固定实有的床位数,包括正规床、简易床、监护床、超过半年的加床、正在消毒和修理的床位、因扩建或大修而停用的床位.不包括产科新生儿床、接产室待产床、库存床、观察床、临时加床和病人家属陪待床.这个数据主要用于评价床均的信息化投入,以便于不同规模医院进行分类比较.2、信息化部门总人数指医院从事信息系统开发、维护工作的技术人员和专职的管理人员.3、上一年度总收入万元主要指医疗收入.这个数据用于计算信息化建设投入的比例.4、近三年内信息化累计已投入资金万元指三年中投入信息化建设的总经费,信息系统使用的硬件、软件、IT企业提供的服务、信息系统环境建设的基建与维修、人员经费.这个数据是用于统计中期信息化建设投资效益的基础数据.5、上一年度在信息化方面投入资金万元数据内容与上一项相同但只统计最近1年的数据.三、基础数据的获取当医院信息系统能够覆盖医院运行和医疗的各个部门后,医院中的基础数据应该能够从信息系统中直接统计出来.当医院的电子病历应用整体水平达到3级时,多数考察项目所对应信息系统已经能够实现跨科室共享数据,因此大多数评价用基础数据已经在系统中,当整体水平达到4级后,全院共享的数据中已经包含了这些基础数据.用于分析信息化效益的基础数据是医院运行管理系统中的内容,如财务系统、人事系统、医务管理系统等.通常情况下医务管理系统是处理电子病历信息的临床信息系统的基础,因此从中获得基础数据是没有问题的,但财务系统与人事系统则不一定与临床系统有很大的关联性,因此有关人事和财务的数据可以通过相关部门的档案和账目来获取.第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取一、计算应用水平综合评分的一般规则本标准在定义各个考察项目时列出了两项主要内容：1定义每个项目各个级别的功能要求：用于确定医院中各系统所实现功能的等级07级.实际进行评估时,只要对照这些功能的实现就很容易得到功能等级的评分,即达到哪一级就得到几分.2对每一个项目列出了应用范围考察方法：用于计算应用范围的比例0%-100%.实际评估时需要分别计算每个项目定义中要求的应用范围考察的基础数据即理论上这个项目应该应用的范围和实际应用数据.下表列出了各个项目应用范围考察的内容：角色考察项目应用范围考察数据定义病房医生病房医嘱处理有效应用按近3个月的病人数比例计算.根据评分标准表中各个级别的要求,统计出近3个月达到各个级别功能要求系统病人的人次数.计算各级别人次数与全部出院病人数比例.病房检验申请有效应用按检验项目人次比例计算.统计出近3个月达到各个级别功能要求系统检验项目的人次数.计算各级别人次数与全部检验人次数比例.病房检验报告有效应用按检验项目人次比例计算.统计出近3个月达到各个级别功能要求系统检验项目的人次数.计算各级别人次数与全部检验人次数比例.病房检查申请有效应用按检查项目人次比例计算.统计出近3个月达到各科各个级别功能要求系统检查项目的人次数.计算各级别人次数与全部检查人次数比例.病房检查报告有效应用按检查项目人次比例计算.统计出近3个月达到各科各个级别功能要求检查系统项目的人次数.计算各级别人次数与全部检查人次数比例.病房病历记录有效应用按使用病人数比例计算.统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数.计算各级别病历数与全部出院人次数比例.病房医疗知识有效应用按使用科室计算.统计达到评分标准表中各级别要求的科室数,计算各个级别科室数与科室总数的比例.病房护士病人管理与评估有效应用按使用科室计算.统计达到各级别要求的病房数,并计算各级别病房数与总病房数的比例.医嘱执行有效应用按使用科室估算.统计达到各级别要求的病房数,并计算各级别病房数与总病房数的比例.护理记录有效应用按记录项目人次比例计算.统计近3个月护理记录达到各级别的人次数,计算各级别人次与总出院人次的比例门诊医生处方书写有效应用按门诊处方数计算.统计近3个月达到各级别功能的门诊处方数,计算这些门诊处方数与门诊总处方数的比例门诊检验申请有效应用按检验项目人次比例计算.统计近3个月门诊申请各项检验所达到相应级别的人次数,计算各级别功能实现人次与总检验人次比例门诊检验报告有效应用按检验项目人次比例计算.统计近3个月门诊各项检验报告所达到相应级别的人次数,计算各级别功能实现人次与总检验人次比例门诊检查申请有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月门诊申请各项检查所达到相应级别的人次数,计算各级别功能实现人次与总检查人次比例门诊检查报告有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月门诊各项检查报告所达到相应级别的人次数,计算各级别功能实现人次与总检查人次比例门诊病历记录有效应用按门诊人次数计算.统计近3个月书写门诊病历功能达到各个级别的门诊人次数.计算各级别门诊人次数与门诊总人次数比例.门诊医疗知识有效应用按出诊医生数计算.统计达到评分标准表中各级别要求的医生数,计算各个级别医生数与总出诊数的比例.检查科室申请与预约有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月接收与处理申请预约达到各个级别功能的人次数,计算与总检查人次数的比例检查记录有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月检查记录处理达到各个级别功能的人次数,计算与总检查人次数的比例检查报告有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月检查报告处理达到各个级别功能的人次数,计算与总检查人次数的比例检查图象有效应用按检查项目人次比例计算.统计近3个月检查图象采集与处理达到各个级别功能的人次数,计算与总检查人次数的比例检验处理标本处理有效应用按检验项目人次比例计算.统计近3个月检验标本处理达到各个级别功能的人次数,计算与总检验人次数的比例检验结果记录有效应用按检验项目人次比例计算.统计近3个月检验结果记录达到各个级别功能的人次数,计算与总检验人次数的比例报告生成有效应用按检验项目人次比例计算.统计近3个月检验报告处理达到各个级别功能的人次数,计算与总检验人次数的比例治疗信息处理一般治疗记录有效应用按治疗项目人次比例计算.统计近3个月各项治疗记录处理达到各个级别功能的人次数,计算与总治疗人次数的比例手术预约与登记有效应用按使用科室计算.统计手术预约与登记达到各级别功能的科室数,计算与全部手术科室数的比例麻醉信息实现比例按监护仪估算.统计近3个月麻醉记录达到各级别功能台次数,计算与总台次数的比例监护数据有效应用按监护仪估算.统计达到各级别监护数据处理的监护仪数量,计算与在用总监护仪台数的比例医疗保障血液准备有效应用按输血人次比例计算.统计近3个月血液准备处理达到个级别功能的输血人次数,计算与总输血人次的比例.配血与用血有效应用按输血人次比例计算.统计近3个月配血处理达到个级别功能的输血人次数,计算与总输血人次的比例.门诊药品准备与调剂有效应用按处方数人次比例计算.统计近3个月门诊处方处理达到个级别功能的处方数,计算与总处方数的比例病房药品配置有效应用按病人数比例计算.统计近3个月住院药疗医嘱处理达到各级别功能的病人数,计算与同期总出院病人的比例.病历管理病历质量控制实现比例按病历数量计算.统计近3个月达到各个级别功能处理的病历数,计算与总出院病人病历数的比例电子病历基础病历数据存储有效应用按照病历数据记录时间或年限考察.应用范围以当前指定范围内的病历达到功能要求即认为达到100%.电子认证与签名有效应用按系统数满足考察条件的情况进行评估.应用范围以当前系统达到功能要求即认为达到100%.病历数据访问控制有效应用按系统数满足考察条件的情况进行评估.应用范围以当前系统达到功能要求即认为达到100%.系统灾难恢复体系有效应用按系统数满足考察条件的情况进行评估.应用范围以当前系统达到功能要求即认为达到100%.在上述列表中,除电子病历基础角色中的后3个考察项目之外,其他角色的考察项目都是每个项目使用统一的一个基础数据作为应用范围计算的分母.而后三个考察项目的应用范围比例计算分母与等级有关,具体情况已经列在表中.实际在计算每个项目的综合评分时,就是讲每个级别的等级数与应用范围比例相乘：考察项目综合评分 = 功能评分 * 该功能应用范围比例实际计算的例子见第二章中综合评分与其计算方法的内容.二、评分数据的填写与评分示例1选择合适的考察项目功能等级根据标准中的评分规则,医院需要正确评估电子病历系统是否实现了各个考察项目中的功能,实现到哪一级.每个项目如果要获得高级别的的分数,则电子病历系统对应的模块就必须实现这个级别的全部功能,同时还必须实现这个级别以下级别的全部功能.医院在自己计算分数时可以按照这个方法来确定每个项目合适的等级,即找出考察项目中全部功能实现的最高等级包括这个等级以下的所有功能.2应用范围数据的确定应用范围的比例数据是与电子病历系统中的处理数据相关.通常医院在确定这个数据时,可以按照系统来统计实现功能以与对应的处理数据数量.例如,一所医院中实施检验项目的有四个科室,分别是急诊化验室、检验科、微生物室、病理科.假定这四个部门分别使用不同的信息系统.在最近3个月完成的检验项目人次数分别是：3000项人次、60000项人次、4000项人次、1000项人次,这些数据作为考察项目评估时应用范围的分子.医院中3个月总的检查项目人次数为这些项目人次数的综合,即68000项人次,是这个考察项目计算应用范围比例时的分母.各个系统实现的检验报告考察项目的功能如下表所列,对应各个系统实现这些功能应用范围的比例就分别列在选择钩的下面.等级功能要求急诊化验室检验科微生物室病理科合计1 1手工输入检验结果或用计算机采集检验数据2数据在本地记录,代替手工登记本30006000040001000680002 1计算机系统能够从检验仪器获得检验数据2检验结果在实验室内共享30006000040001000680003 1检验结果能够传送给临床科室2有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能3检验系统提供展现检验结果工具供其他系统进行界面集成或直接调用4对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换3000600001000640004 1检验结果可在全院共享,可为医院其他系统提供检验数据接口2出现危急检验结果时能够向临床系统发出与时警示3000600001000640005 检验结果作为医院整体数据管理体系内容,可达到CDA标准L3300030006 1检验结果产生过程可随时监控,状态能够与时通知临床科室2有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库,并能够提供相关提示7 检验结果数据记录可区分院内与外院检验应用比例3000/6800060000/680004000/680001000/68000综合评分5*4.4%4*88%2*5.8%4*1.5%3.916通过这种方法,医院就能够自己计算出检验报告这个考察项目所能得到的综合评分为：5*4.4% + 4*88% + 2*5.8% + 4*1.5% = 3.916对于电子病历