多器官功能衰竭课件

会计学1多器官功能衰竭课件多器官功能衰竭课件20032003年年8421例全球临床报告病例中国内地报告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS第1页/共86页难点难点是MODS的诊断标准及病情评估要点第2页/共86页概概 述述 MODSMODS是目前是目前外科最具挑战性外科最具挑战性、最严重的并发、最严重的并发症，是症，是ICU ICU (intensive care (intensive care unit)unit)常见的死亡常见的死亡原因原因49.1%第3页/共86页Acute cardiac failure ACF 第4页/共86页 定义定义 第5页/共86页第6页/共86页n心搏骤停第7页/共86页第8页/共86页第9页/共86页Acute respiratory distress syndrome ARDS 第10页/共86页 定义定义 第11页/共86页第12页/共86页第13页/共86页第14页/共86页第15页/共86页第16页/共86页第17页/共86页第18页/共86页第19页/共86页第20页/共86页第21页/共86页第22页/共86页第23页/共86页 病例导入病例导入 病人，女，病人，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：白昼嗜睡。体检：T38T38，P116P116次次/ /分，分，R32R32次次/ /分分，BP150/85mmHgBP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿湿啰啰音。实验室检查：音。实验室检查：WBC14.5WBC14.510109 9/L/L，动脉血，动脉血PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。初步诊断：。初步诊断：COPDCOPD、型呼吸衰竭、肺性脑病型呼吸衰竭、肺性脑病第24页/共86页 病例导入病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1. 1.为什么诊断为为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？型呼吸衰竭、肺性脑病？2.2.它们之间有关系吗？它们之间有关系吗？3.3.导致导致II II型呼吸衰竭主要病因是什么？型呼吸衰竭主要病因是什么？第25页/共86页Acute renal failure ARF 第26页/共86页 定义定义 第27页/共86页一、病因一、病因肾前ARF肾性ARF肾后ARF常见于休克、大出血、常见于休克、大出血、严重创伤、心力衰竭。严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰一般认为是功能性肾衰肾缺血及肾毒物引起的肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾小管坏死所致的ARFARF多见于结石、肿瘤、血多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路块或坏死组织引起尿路急性梗阻急性梗阻第28页/共86页 （一）临床表现：（一）临床表现： 肾功能受肾功能受损最突出的表现损最突出的表现 尿量明显减少尿量明显减少二、病情评估二、病情评估第29页/共86页1. 1.少尿期少尿期 一般一般7 71414天，少尿期越长，病情越严重天，少尿期越长，病情越严重少尿或无尿尿比重低而固定于尿比重低而固定于1.0101.010，尿中有蛋白、细胞及管型尿中有蛋白、细胞及管型水电解质和酸碱平衡失调水中毒水中毒( (死因死因) )、高钾血症、高钾血症( (死因死因) )、高镁血症、高磷血症和低钠血症、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒中毒代谢产物积聚尿素氮、肌酐、胍类和酚类尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症等引起氮质血症和尿毒症出血倾向血小板减少、功能障碍、各种凝血因子缺乏导致皮肤黏膜出血第30页/共86页一倾向一倾向出血倾向出血倾向少尿期临床表现少尿期临床表现三高三低三中毒一倾向三高三低三中毒一倾向第31页/共86页当24小时尿量增加至400ml以上进人多尿期（1-3周） 在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。第32页/共86页恢复正常大约需要恢复正常大约需要3 3个月到个月到1 1年，大多数年，大多数可恢复日常生活，部分患者遗留有不同可恢复日常生活，部分患者遗留有不同程度的肾功能损害程度的肾功能损害第33页/共86页 （二）辅助检查（二）辅助检查第34页/共86页 （一）救治原则：（一）救治原则：三、急救护理三、急救护理第35页/共86页感染、钙剂对抗、透析最有效感染、钙剂对抗、透析最有效1. 1.少尿期治疗少尿期治疗第36页/共86页1. 1.少尿期治疗少尿期治疗第37页/共86页第38页/共86页第39页/共86页腹膜透析腹膜透析第40页/共86页2.2.多尿期治疗多尿期治疗第41页/共86页3.3.恢复期治疗恢复期治疗第42页/共86页 （二）护理要点（二）护理要点第43页/共86页病情观察病情观察第44页/共86页预防感染预防感染第45页/共86页血液透析血液透析护理护理第46页/共86页腹膜透析护理腹膜透析护理第47页/共86页Disseminated intravascular coagulation DIC 第48页/共86页 定义定义 第49页/共86页第50页/共86页n血管内溶血：表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿无尿等第51页/共86页第52页/共86页第53页/共86页第54页/共86页Multiple Organ Dysfunction SyndromeMultiple Organ Dysfunction Syndrome( (第55页/共86页 MODS的概念的概念 MODS是指机体遭受严重创伤、休是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害克、感染及大手术等急性损害24小时小时后，同时或相继出现后，同时或相继出现两个或两个以上两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持自身的生理功能，从而影响全身维持自身的生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征内环境稳定的临床综合征第56页/共86页。对对MODSMODS概念的理解概念的理解第57页/共86页 MODSMODS区别于其它器官衰竭的临床特点区别于其它器官衰竭的临床特点 1 1 发病前器官功能良好发病前器官功能良好 2 2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 3 3 从最初打击到器官功能障碍有一定间隔时间从最初打击到器官功能障碍有一定间隔时间 4 4 器官功能障碍的发生呈序贯性器官功能障碍的发生呈序贯性 5 病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难疗难 以奏效，死亡率高以奏效，死亡率高 6 6 除非到终末期，除非到终末期，MODSMODS可以逆转，一旦治愈，不留可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段后遗症，不会转入慢性阶段第58页/共86页n, , ,外科临床和基础研究的主要课外科临床和基础研究的主要课题题第59页/共86页第一次世界大战第一次世界大战战伤战伤急性失血急性失血休克休克死死亡亡第二次世界大战、朝鲜战争第二次世界大战、朝鲜战争休克复苏后休克复苏后少尿少尿急性肾衰急性肾衰死死亡亡越南战争越南战争急性肾衰、急性肾衰、ARDS呼吸机应呼吸机应用用病人存活延长病人存活延长肺外器官肺外器官相继损伤相继损伤衰竭衰竭死亡死亡2020世纪世纪7070年代年代提出多器官衰竭提出多器官衰竭1991年年多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征概念形成的历史背景概念形成的历史背景第60页/共86页命名概命名概况况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭1975 Baue 1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOFMOF）1976 Border1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭 （MSOFMSOF） 1986 Schieppati1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （MODSMODS） 1995 1995 全国危重病学术会议全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征多器官功能失常综合征 第61页/共86页一 MODS病因第62页/共86页原原 因因发生率发生率严重创伤和多发伤后严重创伤和多发伤后约约10%急诊大手术后急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后大面积深度烧伤后约约30%腹腔脓肿伴败血症腹腔脓肿伴败血症30%50%第63页/共86页MODSMODS高危因素高危因素早发迟发收缩压90mmHg年龄55岁胃肠道缺血性损伤电解质紊乱创伤严重评分(ISS)25持续存在的感染早期输血（伤后12h6U）早期输血（伤12h6U）高乳酸血症（2.5mmol/L）高乳酸血症二次手术嗜酒 MODS诱因第64页/共86页1.全身炎症反应失控学说全身炎症反应失控学说2.缺血缺血-再灌注损伤与自由基学说再灌注损伤与自由基学说3.肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位4.二次打击学说二次打击学说 发病机制第65页/共86页衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率115%30%245% 55%2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%3(重要器官重要器官) 7天天几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 第66页/共86页二二 病情评估病情评估第67页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】 单相速发型单相速发型 双相迟发型双相迟发型 1感染等诱因下，先感染等诱因下，先发生单一器官功能发生单一器官功能障碍，继之在短时障碍，继之在短时间内序贯发生多个间内序贯发生多个器官功能障碍器官功能障碍 2在单相速发基础上在单相速发基础上，经一个短暂的病，经一个短暂的病情恢复和相对稳定情恢复和相对稳定期后再次序贯发生期后再次序贯发生多个器官功能障碍多个器官功能障碍 第68页/共86页MODS第69页/共86页SIRS的主要表现的主要表现 体温体温38或或90次次/分分 呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO2 12 109/L,或或10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，美国胸科医师学会，美国危重病医学会，19911991第70页/共86页器官病症 临床表现 检验或监测心心急性急性心力心力衰竭衰竭心动过速、心律心动过速、心律失常失常心电图失常心电图失常外周外周循环循环休克休克血压降低、肢端血压降低、肢端发凉、尿少发凉、尿少平均动脉压降低、平均动脉压降低、微循环失常微循环失常肺肺ARDSARDS呼吸加快、窘迫、呼吸加快、窘迫、发绀、需吸氧和发绀、需吸氧和辅助呼吸辅助呼吸血气分析低氧血症、血气分析低氧血症、监测呼吸功能失常监测呼吸功能失常肾肾ARFARF少尿少尿尿比重低且固定，尿比重低且固定，ScrScr升高升高第71页/共86页器官器官病症病症临床表现临床表现检验或监测检验或监测胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡肠麻痹肠麻痹呕血、便血、呕血、便血、腹胀、肠鸣腹胀、肠鸣音减弱音减弱胃镜见胃粘胃镜见胃粘膜病变膜病变肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭黄疸、肝性黄疸、肝性脑病脑病肝功能异常肝功能异常脑脑急性中枢神急性中枢神经功能障碍经功能障碍意识障碍、意识障碍、反应迟钝反应迟钝凝血功能凝血功能DICDIC皮下出血淤皮下出血淤斑、呕血、斑、呕血、咳血咳血血小板减少、血小板减少、凝血功能异凝血功能异常常第72页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】监测监测 防治防治 护理护理 三三 急救护理急救护理第73页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】循环系统的监测循环系统的监测：ECGECG、ABPABP、CVPCVP、PCWPPCWP 呼吸系统的监测：血气分析、呼吸系统的监测：血气分析、X X线、线、SPO2SPO2 肝功能监测：胆红素肝功能监测：胆红素 第74页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】肾功能监测：尿量、尿素氮等肾功能监测：尿量、尿素氮等 胃肠功能监测：胃酸分泌检测、大胃肠功能监测：胃酸分泌检测、大便隐血试验便隐血试验 血液系统功能监测：血常规、凝血血液系统功能监测：血常规、凝血功能功能 神经系统监测：脑电图、颅内压监神经系统监测：脑电图、颅内压监测测 第75页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】 改善心脏功能和血液循环改善心脏功能和血液循环 1 加强呼吸支持加强呼吸支持 2 防治肾衰竭防治肾衰竭 3 处理胃肠出血及肝功能衰竭处理胃肠出血及肝功能衰竭 4第76页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】 防治防治DICDIC 5 营养支持营养支持 6 增强免疫与控制感染增强免疫与控制感染7第77页/共86页怎样控制感染？怎样控制感染？第78页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】保证营养摄入保证营养摄入 加强病情观察加强病情观察 一般护理一般护理 防止感染防止感染 护理衰竭脏器护理衰竭脏器 第79页/共86页患者患者, ,男男, ,43岁岁。因饮酒后腹胀因饮酒后腹胀1天天, ,急剧上腹痛急剧上腹痛3小小时入院时入院查体查体:T36.1, , P86次次/分分, , R19次次/分分, , Bp128/94mmHg。心肺未见异常心肺未见异常。腹部平软腹部平软, ,左上左上腹明显压痛腹明显压痛, ,轻度反跳痛轻度反跳痛。移动性浊音移动性浊音(-)辅助检查辅助检查: 血胰淀粉酶血胰淀粉酶1970U/L。血糖血糖8.2mmol/L 。血常规血常规:WBC10109/L, , N70%, , L28%。B超超:急性胰急性胰腺炎腺炎诊断为急性胰腺炎诊断为急性胰腺炎, ,给予抑制腺体分泌给予抑制腺体分泌、抗感染抗感染、补液补液及及对症治疗对症治疗, ,病情未见好转病情未见好转病病 例例 导导 入入第80页/共86页两天后上腹疼痛加重两天后上腹疼痛加重, ,伴发热心慌和呼吸急促伴发热心慌和呼吸急促, ,给予高流给予高流量氧不能缓解量氧不能缓解, ,动脉动脉血氧饱和度血氧饱和度87% , ,持续下降。尿少持续下降。尿少, , 24 小时小时180毫升毫升查体查体: : T38.3, , P123次次/分分, , R42次次/分分, , Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗。神志恍惚。双肺呼吸音粗, ,可闻及可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆, ,腹肌紧张腹肌紧张, ,全腹压全腹压痛痛, ,反跳痛反跳痛, ,左上腹为重。移动性浊音左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。肠鸣音消失生化生化: :ALT83.40u/L, , AST163.40u/L, ,总胆红素总胆红素57.1mol /L, ,直接胆红素直接胆红素39.30mol/L, , 尿素氮尿素氮19.29mmol/L, ,肌酐肌酐206.3mol/L, ,血糖血糖16.1mmol/L, ,淀淀粉酶粉酶350.10U/L, ,脂肪酶脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶。尿淀粉酶457.5U/L第81页/共86页血常规血常规: : WBC13.1109/L, , N80.6%, , L13%。血气分析血气分析: : pH7.436, , PaO258mmHg, , PaCO228.7mmHg, , HCO3- 19mmol/L, , BE - 5mmol/L。胸片胸片: :双肺透光度减低双肺透光度减低, ,肺纹理增多肺纹理增多, ,边缘模糊。边缘模糊。ECG: : ST-T下移下移3mm。Question1.除胰腺外除胰腺外, ,患者还有哪些器官受到了影响？患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？应如何诊断？第82页/共86页患者合并患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害急性肝脏损害, ,急性心肌急性心肌损伤损伤, ,为重症急性胰腺炎合并为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管立即气管插管, , 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸, ,行剖腹探查术行剖腹探查术。术后继续呼吸机正压通气术后继续呼吸机正压通气, ,抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌, ,广广谱抗生素控制感染谱抗生素控制感染, ,并给予并给予IPD及及对症支持治疗对症支持治疗。病人病情好转病人病情好转, ,两周后成功脱掉呼吸机两周后成功脱掉呼吸机。Clinical Example (Contd)（IPD：intermittent peritoneal dialysis, ,间歇性腹膜透间歇性腹膜透析析）第83页/共86页【急诊医学课件4】第四章【多器官功能障碍综合征】 ACFACF的病情评估和护理的病情评估和护理 ARDSARDS的病情评估和护理的病情评估和护理 ARFARF的病情评估和护理的病情评估和护理 MODSMODS的病情评估和护理的病情评估和护理 第84页/共86页第85页/共86页感谢您的观看。感谢您的观看。第86页/共86页