乳腺良性肿瘤普通外科临床路径版

乳腺良性肿瘤临床路径（2011年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10 : D24行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3 : 85.21 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1. 症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。2. 体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶 状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3. 影像学检查：B超和钼靶检查。4. 病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范 -普通外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。1. 乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。2. 乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为 3-5天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合ICD-10 : D24乳腺良性肿瘤疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅 毒等）；（3）心电图、胸部 X线检查；（4 ）乳腺彩超及术前定位。2. 根据患者病情可选择：（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院2-3天1. 麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2. 手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3. 术中用药：麻醉常规用药。4. 手术内固定物：无。5. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6. 病理：术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。（九）术后住院恢复 1天。1. 必须复查的检查项目：血常规。2. 术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。3. 严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1伤口愈合好：无积血，无感染征象。2.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。、乳腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断 为乳腺良性肿瘤（ICD-10 : D24）行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3 : 85.21）患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号:住院日期：_年_月一日出院日期：_年_月日标准住院日:日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主询问病史及体格检查手术医嘱要完成住院病历和首次上级医师查房诊病程记录完成术前准备与术前疗开检查检验单评估上级医师查房根据检查检验结果，工初步确定诊治方案和行术前讨论，确定手术方 案作特殊检查项目完成必要的相关科室 会诊住院医师完成上级医 师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行 手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）签署手术知情同意书 （含标本处置）、自费用 品协议书、输血同意书、 麻醉同意书或授权委托书向患者及家属交待病 情、手术安排及围手术期 注意事项长期医嘱：长期医嘱：口外科护理常规外科二或三级护理常口二或三级护理规饮食饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药患者既往基础用药临时医嘱：重临时医嘱：术前医嘱：占八、医血常规+血型、尿常规常规准备明日在/局麻 /区域阻滞麻醉/全麻下行凝血功能、血电解嘱质、肝肾功能、感染性疾乳腺肿物切除术/病变病筛查导管切除术心电图、胸部X线检术前禁食水查药敏试验乳腺彩超、钼靶摄片备皮术前禁食4-6小必要时行血气分析、时，禁饮2-4小时肺功能、超声心动图麻醉前用药（术前30min）入院介绍健康教育主要入院评估饮食：术前禁食、禁护理饮静脉抽血工作术前沐浴、更衣，取健康教育下活动假牙、饰物饮食指导病人相关检查配合的 指导执行入院后医嘱心理支持告知患者及家属手术 流程及注意事项病情变异记录1.2.无口有，原因:手术备皮、药敏试验术前手术物品准备促进睡眠（环境、药 物）心理支持无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第4天住院第5天日期住院第3天（手术日）（术后第1 日）（术后第2日, 出院日）术后术前与术中主送病人入手术至麻醉医上级医师上级医师师完成麻醉杳房杳房要麻醉准备，监测生 命体征记录住院医师明确是否诊完成术完成常规病程符合出院标准施行手术后首次病程记录疗记录完成出院工解剖标本，送病理必要时进记录、病案首检杳完成手行相关特殊检页、出院证明术记录查向患者 及家属说明 手术情况通知出入 院处通知患者 及家属向患者告 知出院后注意 事项，如康复 计划、返院复 诊、后续治 疗，及相关并 发症的处理等出院小 结、诊断证明 书及出院须知 交予患者长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱：禁食水按相应 一或二级切口换药麻醉术后护护理（视情（酌情）临时医嘱：理况）出院医嘱：术前0.5小时使用饮食临时医嘱：抗菌药物（禁食水6出院后相小时，全麻关用药液体治疗后）重伤口门诊相应治疗（视情心电监拆线点况）测6小时医（全麻后）嘱临时医嘱：酌情镇 痛观察术后病情变化观察创 口出血及引 流情况给予术 后饮食指导指导并 协助术后活 动健康教育主要术前更衣饮食指导：禁饮、 禁食指导术前注射麻醉 用药后注意事项安排陪送病人入手 术室护理心理支持工作术后活 动：按相应 麻醉采取体 位，指导并 协助术后活 动全麻后 禁食、禁饮6小时密切观 察患者情况疼痛护 理生活护 理体位与活 动：自主体位观察患者 情况协助生活 护理心理支持（病人及家属）康复指导（运动指导、 功能锻炼）出院指导办理出院 手续复诊时间作息、饮 食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识术后饮 食指导心理支 持（病人及 家属）无口有，原因：无口有，无口有，原无口有，原原因：因：因：病情变异记1.录1.1.1.2.2.2.2.护士签名医师签名