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第一章牙体牙髓病一，隔湿技术【适应证】须进行牙体牙髓病治疗的患牙。【操作程序及方法】1.棉卷隔离法用消毒棉卷置于患牙颊（唇側前庭沟处和（或）舌侧口底以隔离患牙。2，橡皮障隔离法橡皮障隔离的方法有多种，常用以下方法。1选择合适大小的橡皮障。（2）根据患牙的位置，比照打孔标记版，用打孔器在橡皮障上打出对应牙齿大小的孔径。（3）选择规格合适的橡皮障夹，使橡皮曄夹弓穿过圆孔。（4）用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，将橡皮障囫孔对准患牙套人，直到牙颈部。（5）安装橡皮障架，固定和支撑橡皮障。（6） 在患者口腔内和隔离区均需用吸涎器。【注意事项】1.简易隔离法中应尽可能将棉卷置于大唾液腺导管开口处。2.简易隔离法有时可加用吸涎器。3.橡皮障隔离法需要四手操作和吸涎器。4.使用橡皮障时不能阻塞患者鼻部呼吸。5.吸涎器管勿紧貼黏膜，以避免损伤黏膜和使管口封闭。二、窝洞预备技术【适应证】大多数需进行牙体充填治疗的龋洞。【操作程序及方法】1.设计窝洞根据Black窝洞分类方法进行设计。Black窝洞分类是目前国际上普遍采用的窝洞分类法，包括： I类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上磨牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。II类洞：为发生于后牙邻面的龋损所备的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。III类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面洞和邻唇面洞。IV类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。V类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3处洞。VI类洞：发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。此类洞多见于有发育缺陷的牙。2.开扩洞口及进入病变区病变较为隐蔽的龋洞，应首先开扩洞口，使视野清楚，便于操作。3.去除大部分病变组织用挖匙和（或）慢速球钻去除龋洞内大部分龋坏组织，洞底处的少量软化牙本质根据不同情况而定。4.设计和预备洞的外形 要求包括所有病变部分并尽量保留健康牙体组织。其基本要求为：(1）以病变为基础设计外形。（2）洞缘必须扩展到健康的牙体组织。(3)外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位2(4)外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，也利于材料的填充。（5）邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，以利于清洁和防止继发龋。5，建立抗力形根据抗力形预备原则，建立抗力形。抗力形是使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形有：1洞深：窝洞必须要有一定深度，使修复体有足够厚度，从而具有一定强度。洞底必须建立在牙本质上。一般洞要求在釉质牙本质界下0.2-0.5mm但根据窝洞的部位和修复材料的不同，洞深也不一样。(2)盒状洞形：底平、侧壁平直与洞底垂直，点、线角圆钝的盒状洞形是最基本的抗力形，它使咬合力均匀分布，避免产生应力集中。（3）阶梯的预备：双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯，髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝，邻面的龈壁应与牙长轴垂直，并要有一定深度，从而分散牙合力和保护牙髓。（4）去除无基釉和避免形成无基釉：无基釉缺乏牙本质支持，在承受咬合力时易折裂，除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。同时，窝洞预备时侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。（5）薄壁弱尖的处理:薄壁弱尖是牙的脆弱部分，应酌情降低高度，减少牙合力负担，防止折裂。（6）預备固位形 固位形是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的主要固位形有：(1）側壁固位:最基本的固位形，即有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。（2）倒凹固位:倒凹是在洞底的側髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质做出的潜入小凹，充填体突人倒凹，形成洞底略大于洞口的形态，从而防止充填体与洞底呈垂直方向的脱位。倒凹一般做在牙尖的下方。（3）鸠尾固位:多用于双面洞，借助于峡部的扣锁作用防止充填体从与洞底呈水平的方向脱位。鸠尾预备的要求包括：鸠尾大小与邻面缺损大小相匹配，使修复体受力时保持平衡；鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力；鸠尾预备时应沿牙合面的窝沟扩展，避让牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的14-13，前牙为邻面洞舌方宽度13-12；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，牙合面洞底的牙合方。(4)梯形固位:邻牙合洞的邻面预备成龈方大于牙合方的梯形，防止修复体从与梯形底边呈垂直方向的脱位。7.预备辅助固位形 根据窝洞的情况决定并预备辅助固位形。辅助固位形包括邻面的固位沟、龈壁的固位槽等。8.修整窝洞壁检査洞侧壁龋坏是否已完全去净，洞底残存的少量龋坏是否完全去净;抗力形和固位形是否符合要求；洞外形是否圆钝，洞缘釉柱是否与釉柱排列方向一致。9.清理窝洞 彻底淸洗窝洞，除去窝洞内所有碎片和残屑，检査有无残存感染牙本质、无基釉及任何不利于修复的情况。 【注意事项】1.备洞时应在用气雾冷却的情况下间断操作。2.备洞时不能向髓腔方向加压，以防止意外穿髓。3.不能为了增加修复体的强度而过度加深窝洞，降低牙的抗力。4.抗力形和固位形的设计应综合考虑窝洞的部位、大小、窝洞涉及的牙面数、咬合力的大小和不同的修复材料而定；抗力形和固位形可同时预备。5.应先垫底后再做倒凹。三、衬洞及垫底衬 洞【适应证】1.近髓的窝洞。2.洞不深但达牙本质层，使用对牙髓有刺激性的修复材料时3.洞不深但达牙本质层，患牙对外界剌激敏感，需隔绝刺激时。【操作程序及方法】1.窝洞隔湿、干燥。 2.取适量调拌好的洞衬剂置于窝洞底部，使成均匀薄层，其厚度一般0.5mm3.去除窝洞側壁上的多余洞衬剂。【注意事项】1.常用的洞衬剂有氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂和氧化鋅丁香油酚粘固剂。2.不同的洞衬剂性能不同，应根据情况选用。垫 底【适应证】1.近髓或达牙本质中层的窝洞。2.洞底不平的窝洞。3.牙髓治疗术后的窝洞。【操作程序及方法】1.窝洞隔湿、干燥。2.取适量调拌好的垫底材料置于窝洞底部，要求垫平。3.去除洞侧壁上的多余垫底材料。【注意事项】 1.常用的垫底材料有氧化锌丁香油酚粘固剂、磷酸鋅粘固剂、聚羧酸鋅粘固剂及玻璃离子粘固剂。2.不同的垫底材料性能不同，应根据情况选用。3.深的窝洞需垫双层，一般第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙糊剂，第二层垫磷酸锌粘固剂，若用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂也可垫一层， 但近髓时仍需氢氧化钙糊剂垫底。4.垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，垫底后洞形应符合窝洞预备的基本原则。四、牙髄活力测试【适应证】需了解牙髓状态的备种牙体牙髓疾病。【操作程序及方法】1.温度测试（1）向患者详细说明检査方法及其可能的反应，取得患者的充分合作。 （2）隔湿。（3）用冷空气、冷水、冰棒或热水、热牙胶先检查患牙对侧或邻近的1-2颗正常牙，再检査患牙。（4）大多数情况下温度测试法的检査部位在牙的颊（唇）面颈1/3处。1.电活力测试(1)隔湿。（2）使用牙髄活力测试器检查正常牙及患牙对电刺激的反应。目前常用笔式测试器，其上标有不同刻度，检査时将检査头置于牙面，有反应时令患者举手示意。使用前参看产品说明。【注意事项】1.患者在检查前不能使用麻醉剂或止痛剂等。2注意不要损伤牙周和黏膜组织，尤其是热试法时。3外伤3个月以内的患牙不能使用。4.根尖发育未完全形成的年轻恒牙不能使用。5温度测试法诱导患牙出现激发痛且延续时，才有明确的诊断价值。五、再矿化治疗【适应证】1. 光滑面早期釉质龋，即龋斑（白垩斑或褐斑）。2. 龋易感者可作预防用。3. 【禁忌证】已形成龋洞的患牙。【操作程序及方法】1.配置再矿化漱口液，每日含漱，每日3次，每次3-5min。2.局部应用。隔湿、干燥牙面，将浸有药液的棉球置于患处，每次放置3-5min；反复3-4次。【注意事项】1.术前视口腔卫生情况做牙周洁治或龋病治疗。2.勿吞服大量矿化液。六、银汞合金修复术【适应证】1. 后牙I类、II类窝洞。2. 后牙V类窝洞。3. 大面积缺损时配合附加固位钉的修复。4. 冠修复前的牙体充填。5.对美观要求不髙病人的尖牙远中邻面洞，龋坏未累及唇面者；偶尔也用于下前牙邻面洞。【禁忌证】对银汞合金过敏者。【操作程序及方法】 1.备洞、隔湿、干燥。2.将汞与银合金粉按比例调制成银汞合金，或使用配制好的银汞胶囊。3.后牙邻牙合双面洞应安放成形片和楔子。4.填充材料。用银汞合金输送器将调制好的银汞合金少量、分次送人窝洞内，填压时先将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，双面洞一般先填充邻面洞部分，后填牙合面洞。要求层层加压，层层压紧，同时剔除余汞，直至充填的银汞合金略髙于洞缘。5.雕刻成形。用雕刻器除去牙合面及边缘嵴多余汞合金充填物，后牙邻牙合双面洞应取出楔子和成形片夹，行外形雕刻，恢复其功能外形6.调整咬合。除去银汞合金充填物上出现的亮点。7.用银汞合金磨光器磨光充填体表面。8.如条件许可，充填后24h复诊，打磨抛光充填体表面。【注意事项】1. 汞合金充填完成后，24h内勿用修复牙咬物。2. 注意银汞合金充填前进行牙髓保护。七、复合树脂修复术【适应证】1.前牙I、III、IV类窝洞的修复。2.前牙和后牙V类窝洞的修复。3.可用后牙修复树脂修复后牙承受咬合力小的I 、II、VI类窝洞。4.形态或色泽异常牙的美容修复。5.大面积龋坏的修复。6.冠修复前牙体充填。【操作程序及方法】1. 牙体预备洞型制备时不要求底平壁直，但点、线角要圆钝，倒凹呈圆弧形，洞缘釉质壁应制成短斜面，美齿修复时釉质短斜面范围视修复要求决定。2. 清洗 淸洗窝洞、隔湿。3.护髓 洞深达牙本质层的窝洞应衬洞和（或)垫底。4.色度选择在自然光下比色，选择合适色度的复合树脂。5.牙面处理用30-50磷酸处理洞缘釉质壁、釉质短斜面及垫底表面，处理时间也可按广家说明进行，用水彻底冲洗后，吹干牙面，可见牙面呈白垩色。6.涂布粘接剂用小棉球或小刷子蘸粘接剂均匀涂布整个洞壁，光照10-20s。7.充填复合树脂将材料分次填入窝洞，分层固化，每次光照40-60s。8.修整外形 树脂完全固化后，用石尖或金刚砂针修整外形。9.调整咬合充填后应用咬合纸检查咬合情况，调磨髙点。10.打磨抛光依次用粗、细砂片打磨，橡皮轮或细绒轮蘸打磨膏抛光。【注意事项】1， 注意勿用洞漆和含酚类物质的材料，以免影响树脂的聚合。 2， 注意前牙美容修复和切角缺损修复的患牙不能咬物。3，化学固化型复合树脂的修复方法基本同前，待其自然固化后再行相应处理。八、玻瑰离子材料修复术【适应证】1. 前牙III、V类窝洞。2. 根面龋的修复。3.乳牙各类窝洞的修复。【操作程序及方法】1.牙体预备 窝洞的点、线角应圆钝，不必强求固位形。2.清洗窝洞、隔湿除洞底极近髓的深洞需先用氢氧化钙衬洞外，一般不需垫底。3.牙面处理一般多用弱酸处理牙面，用水充分清洗干净 。4.涂布粘接剂均匀涂布粘结剂。5.充填材料 将调拌好的充填材料从窝洞的一侧送人窝洞，以排除空气，防止气泡形成，分层光照固化，直至窝洞充填满。6，修整外形及打磨、调耠，抛光方法与本章“七、复合树脂修复术”相同。【注意事项】玻璃离子材料包括玻璃离子体和复合体，根据固化形式分为光固化型和化学固化型。化学固化型同光固化型玻璃离子粘固剂的修复方法基本相同。九、牙体组织大面积缺损修复术【适应证】1.承受较大咬合力的牙体大面积缺损或齲坏。2.缺损或龋坏范围大，难以预备固位形。3.全冠修复的银汞合金核或树脂核。【操作程序及方法】1.牙体预备遵循窝洞预备原则，并尽可能利用存留的牙体组织预备抗力形和固位形。2.钉道预备 根据缺损范围、部位及承受咬合力的大小，确定固位钉的数目、直径及钉道位置后，用与钉配套的麻花钻制作钉道。一般缺一个牙尖用1个钉,边缘嵴缺损用2个钉,后牙全冠缺损用4-5个钉；后牙多选用直径大的，前牙选直径小的；钉道位置应在轴角区釉牙本质界处的牙本质中，距釉质牙本质界至少0.5mm-1.0mm.同时不能太靠近洞侧壁，距洞壁至少0.5mm；钉道的方向应与牙表面平行，以防止侧壁穿通；钉道深度一般应在牙本质和修复体中各2mm。3，处理牙面和钉道清洗、隔湿、干燥牙面和钉道。4，固位钉就位若使用粘固钉，则在钉的表面和钉道内分别涂以少量粘固剂，然后将钉送人钉道，粘固使钉就位；若使用自攻自断螺纹钉，则用慢速手机将钉推进到钉道底，自行折断固位。5，垫底近髓郎分应做相应的垫底。 6，充填具体方法参考本章“六、银汞合金修复术”和本章“七、复合树脂修复术”【注意事项】钉道制备时要注意保护牙髓。十、脱敏治疗【适应证】牙本质敏感症患牙，牙本质暴露但牙体硬组织无明显缺损。【操作程序及方法】1.氟化钠类药物脱敏法（1）清洁、隔湿、干燥。（2） 将浸满氟化钠类药物的棉球用力涂擦过敏点，重复2-3次。2，牙本质粘結剂类制剂脱敏法(1）清洁、隔湿、干燥。（2）用配套的牙本质处理剂处理过敏点。（3） 用含有适量牙本质粘结剂类制剂的棉球或小刷子轻轻涂擦过敏点，光照20s，重复2-3次。3.激光脱敏法(1)清洁、隔湿、干燥。2用热敏剂处理过敏点。（3） 用Nd：AG激光照射过敏点，以10-20次为1个疗程。【注意事项】长期过敏治疗无效或严重的过敏可考虑充填治疗、牙髓治疗或修复治疗。十一、活髓变色牙漂白术【适应证】釉质完整无缺损的轻、中度氟斑牙和四环索牙。【操作程序及方法】1，清洁、隔湿、千燥。2，将浸满强氧化剂如30的过氧化氢溶液及其制剂、10的过氧化脲、18的盐酸等的棉球涂擦着色区，每次15min；每周2次，直至着色完全消失或不再减轻为止。3，也可使用盛满10过氣化脲类制剂的牙套，每天晚上使用，直至着色完全消失或不再减轻为止。4.每次脱色治疗后应行再矿化治疗。【注意事项】1，注意保护牙龈。2.术前应告诉患者本脱色方法效果可能达不到预期理想效果。十二、死髓变色牙漂白术【适应证】变色的、已行彻底根管治疗的前牙。【操作程序及方法】1， 去净前牙髓腔内的所有充填材料，直到龈下2mm。2， 用玻璃离子体垫基，厚度为1mm。3,用球钻适量去除髓腔内着色严重的牙本质。4，将浸满强氧化剂如30的过氧化氢溶液及其制剂、10过氧化脲等的棉球置于髓腔内，用器械加热，更换棉球，重复2-3次，然后封棉球于髓腔内。5, 3-7d后复诊，重复上次治疗，直至着色完全消失或不再减轻为止。6，也可在牙冠表面使用棉球涂擦，方法参见本章十一、活髓变色牙漂白术。7.漂白结束，彻底清洗后，用复合树脂充填。【注意事项】1.注意保护牙龈。2.防止强氧化剂泄漏损伤牙周或尖周组织。3.髓腔不能严密封闭的患牙不能使用本方法。4.术前应告诉患者本脱色方法效果可能达不到预期理想效果。十三、牙髓病和根尖周病应急治疗【适应证】1.急性牙髓炎。2.急性根尖周炎。【操作程序及方法】1.明确患牙诊断。2.施行局部麻醉。3.急性牙髓炎开髓引流。4.急性根尖周炎开髄、拔髓，根管冲洗、开放。5.脓肿切开，切口达骨面，可探及骨面破坏部位，生理盐水冲洗、置引流条。6.急性根尖周炎患牙降低咬合、减轻功能。 7化学性根尖周炎时先开髓拔髓后，用大量生理盐水冲洗、根管内封消炎、安抚或中和毒性的药物。8，使用止痛药止痛。根尖周炎给予抗炎类药物，必要时局部敷消肿药。【注意事项】1.问清患者全身健康情况和过敏史。2.局部麻醉前必须先确定患牙诊断，再做麻醉。根尖周炎麻醉应避开肿胀部位3，开髓和拔髓的注意事项参见本章十七、开髓拔髓术。4.为建立引流，开髄孔应有足够大。急性根尖脓肿时要穿通根尖孔。5.注意判断脓肿切开时机。十四、间接盖髄术【适应证】1， 深龋或其他牙体缺损引起的可复性牙髓炎。2， 年轻恒牙外伤冠折近髄。3，牙体预备后，洞底近髄或牙面极敏感的窝洞和牙面。4.深龋和慢性闭锁性牙髓炎临床难以鉴别时的诊断性治疗。5外伤、齲坏等引起的近髓【操作程序及方法】1.去净龋坏组织，预备窝洞，清洁窝洞。2.隔湿并干燥窝洞。3.调制盖髓剂，涂敷盖髓剂于近髓区。4.用暂封材料暂封窝洞。5. 2周后复诊，无症状者垫底后永久充填。【注意事项】1. 年轻恒牙急性龋坏时,无着色的软化牙本质可分次去净，以保存活髓2.清洁窝洞.用温水冲洗。3.盖髓剂覆盖范围超出近髓区，厚约0.5mm，避免盖髓剂沾在洞壁。4，做诊断性治疗时，必须给患者明确的医嘱。十五、直接盖髄术【适应证】意外穿髓.穿髓孔直径0.5mm的恒牙。2，年轻恒牙外伤，冠折露髓。【操作程序及方法】1.局麻下预备窝洞，清洁窝洞。2.严格隔湿，牙面消毒。3.除净穿髓孔周围腐质，冲洗、棉球干燥窝洞。4.调制盖髓剂，涂敷盖髓剂于穿髓区。5.暂封窝洞。6. 2周后复诊，无症状者垫底后永久充填。【注意事项】1. 治疗要求严格的无菌操作，所用器材均应为消毒用品。2. 牙面消毒用75的乙醇，冲洗窝洞用等渗盐水。3.操作过程避免刺激牙髓组织。4，盖髓剂厚度约0.5mm，避免糊剂粘在洞壁。5，暂封剂封闭窝洞时避免压力过大。6，复诊时出现牙髓炎症状改做牙髓治疗。十六、牙髓失活法【适应证】急性牙髓炎和根尖周炎的应急处理。【操作程序及方法】1.首选施行局部麻醉。2.如患者对局麻药物过敏或条件限制，也可选用牙髓失活法。(1)去净腐质并看清穿髓孔、隔湿并干燥窝洞。(2)取适量失活剂（米粒大小），准确地放在穿髓孔处，紧贴暴露的牙髓。(3)中等压力暂封窝洞。(4)严格按医嘱复诊。【注意事项】1.牙髓失活时，应能见到穿髓孔；邻面洞封失活剂时，必须先止住牙龈出血， 暂封剂中等软度，封压时不使失活剂移位。2.封失活剂后必须要求患者按时复诊：封三氧化二砷后48h复诊，封金属砷或多聚甲醛后7-12d复诊。复诊时要求检查并记录牙龈情况，记录确实取出了失活剂。3.发现有失活剂烧伤后，必须及时处理。取出失活剂，刮除坏死组织，直至牙龈流出鲜血并有感觉为止，大量等渗盐水冲洗，烧伤处敷以碘制剂。第2日复诊，重复上述处理，直至龈缘无坏死组织出现。十七、开髗拔髗术【适应证】不可复性牙髓炎、牙髓坏死和各型根尖周炎治疗的必需步骤。【操作程序及方法】1.开髓。根据不同牙位和龋坏情况选择正确的开髓位置，有“落空感”表明进人髓腔。2.如选用局部麻醉，则直接去髓室顶，用裂钻从穿髓孔处磨去髓室顶,髓角处用小球钻提拉式修整，暴露各根管口；用牙髓失活法失活牙髓后也按此步骤进行。3，拔髓。选取与根管粗细相应的拔髓针或根管挫，如患牙为活髓，可沿管壁斜插拔髓针达根管深度的2/3，顺时针90。轻旋转后将拔髓针抽出，完整地拔除条状成形牙髓;如牙髓巳分解坏死，先在髓腔置入少许根管冲洗剂，用拔髓针由浅及深地分次拔髓，同时用冲洗剂多次荡洗直至除净碎屑；如根管细窄弯曲，可用根管锉插人根管，在冲洗剂伴随下，旋转绞碎牙髓然后冲洗，反复数次去净牙髓。【注意事项】1.开髄时注意钻针方向与牙长轴平行、控制进钻的深度和避开患牙易侧穿的部位。2.拔髓针或根管锉在根管内遇阻力不能强行推进，旋转角度应1800。十八、根管治疗术【适应证】1.各型牙髓病变（不包括可复性牙髓炎）。2.各型根尖周炎。3.再植牙和移植牙。4.义齿修复需要的健康牙齿。5.颌面外科手术涉及的邻近健康牙。【操作程序及方法】1. 开髓、拔髓参见本章“十七、开髓拔髓术”和本章“十六、牙髓失活法”。2. 确定工作长度。3.根管预备。根管预备有多种方法，可根据不同方法中每一步操作的具体情况选用手工预备或机用器械预备。(1）逐步后退法（step-back technique)又称后退台阶法。第1步:预备根管的尖部，形成根尖屏障。第2步：逐步后退至根管中段。第3步；预备根管的冠部。(2）根向预备技术（crown-down technique)。第1步：探查根管中上2/3。第2步:预备根管中上2/3。第3步：探查根管尖1/3。第4步：逐步向根尖方向预备，完成根管尖1/3的预备。在整个预备过程中，应使用冲洗液反复冲洗根管并润滑根管壁。4.根管消毒。根据患牙情况，决定根管消毒的必要和选择消毒药物。干燥根管后，将浸有药液的棉捻放在根管内，用暂封剂封闭窝洞。后牙也可在髓腔内放浸有药液的棉球。5.根管充填。(1）确定患牙充填时机：无明显自觉症状，检查无异常、根管中棉捻无异味、无渗出液。（2）检査工作长度：用有工作长度标记的主锉，探查是否能顺利到达工作长度。（3）试主牙胶尖:选择与主挫相同型号的牙胶尖，标记出工作长度，若正好插人根管达根尖狭窄部，抽出时觉略有阻力则为合适的主牙胶尖，取出备用；若未达或超出工作长度，则换不同型号的牙胶尖或剪去牙胶尖超过长度的根尖部，再次放人根管内比试。（4）干燥根管：用消毒的纸尖或棉捻干燥根管。（5）涂根管封闭剂：用螺旋充填器或K锉蘸少量根管封闭剂在根管壁上均匀涂布一层。充填牙胶尖：使用惻方加压、垂直加压、固核载体插人技术或热塑牙胶注射技术等方法充填根管。6， X线片检查根充情况。若为恰填,则可立即或择期垫底后永久修复。【注意事项】1.为保证治疗成功，在条件许可下，尽可能在术前、术中和术后拍X线片。2.根尖周组织处于急性炎症期的患牙，不应做根管预备。3.防止器械折断。使用根管治疗器械前要对器械进行检查，发现折痕、螺纹变密或变疏则不能使用；器械在根管内扩挫遇阻力时不能强行推进。4.根管冲洗时不宜加压过大，避免将感染物推出根尖孔。5.根管预备和根管充填后，均应向患者讲清术中或术后根尖周组织发生反应的可能性和处理办法。6.根管治疗过程中可出现慢性炎症的急性发作，表现为剧烈的疼痛、肿胀等。另外还可能发生器械的断裂、根管壁的穿孔、根管的偏移、台阶的形成及根尖孔的敞开等问题，在现有技术条件下，这些并发症不能完全避免，在治疗过程中应向患者交代清楚，并讲清处理方法。严防器械误吸或误吞。根管预备时用橡皮障隔湿法或给器械栓上安全线，可以有效地防止误吸或误吞。一旦发生误吸，应立即请耳鼻咽喉科急诊处理；若发生误吞，应住院观察，问明患者胃肠疾病史，做X线检査，吃富含纤维食物，禁用泻药，追踪大便排出的误吞器械，并向患者及其家属显示。8，牙胶尖充填时注意勿超填或欠填。若发生欠填，则需査明原因，在根管畅通的情况下取出根充物，重做根管充填；在根管阻塞情况下，可以不处理。若发生超填，在无症状情况下可不予处理，有症状情况下给予消炎止痛药，在根尖周组织反应消失后永久修复；如仍不能治愈者，可用根尖手术取出超填牙胶尖并做根尖倒充填。十九、牙髄塑化治疗【适应证】成年人的后牙不可复性牙髓病变和根尖孔未被破坏的根尖周炎。【禁忌证】1.乳牙。2，年轻恒牙，根尖孔未发育完成者。【操作程序及方法】1.麻醉或失活法拔髓、去雠室顶参见本章“十七、开髓拔髓术”和本章“十六、牙髓失活法”。2.适当预备根管，不可破坏根尖孔。3.隔湿并干燥髓腔。4.配制塑化液。5.导人塑化液。用合适的器械将塑化液放人髗腔，并用光滑髓针或细扩大器在根管内旋转及轻振荡将髓腔中的塑化液导人根管内，然后用小棉球吸干根管中的塑化液，再放人塑化液重复上述导入过程。如此反复操作3-4次，最后一次不吸干塑化液，将适量暂封剂放人髓腔，用棉球将其压至根管口。6.即刻或暂封后择期垫底永久充填。【注意事项】1.术前明确根尖孔情况，若根尖孔较大或已被破坏，则非塑化治疗适应证。2.在导人塑化液时，器械的尖端只能达到根尖1/3处，切忌超出根尖孔。3.塑化过程中要严格隔湿，防止塑化液流溢。若不慎塑化液接触到软组织， 应立即用甘油涂擦，防止软组织烧伤。二十、干髓术【适应证】1，成年人后牙不可复性牙髓炎，炎症局限于牙髓冠部。2，因全身或局部原因不能行根管或牙髓塑化治疗的患牙。【操作程序及方法】1.麻醉或失活牙髓（牙髓失活后，患牙无任何症状。2.去髓室顶参见本章“十七、开髓拔髓术”和本章“十六、牙髓失活法”。3.去冠髓。用锐利挖匙将冠髓挖除到根管口下少许，然后用水冲洗窝洞。4.甲醛甲酚浴。隔湿、干燥窝洞，用饱浸甲醛甲酚液的小棉球放在根髓断面处理约1min。5，放干髓剂。将适量干髓剂放于根管口处，轻压使其紧贴根髓断面。6，磷酸锌粘固剂垫底，永久充填。【注意事项】1，严格选择适应证。2.麻醉下去冠髓后，注意根髓断端止血。3.干髓剂剂量约为根髓体积的1/4，干髓剂不能放在髓室底处。4.邻面洞的垫底材料必须封闭干髓剂，以防干髓剂渗出烧伤牙龈。二十一，根尖手术根尖手术包括根尖搔刮术、根尖切除术和根尖倒充填术。【适应证】1.牙髓和根尖周病经完善的根管治疗后病变仍不愈合的病例。2.较大的根尖囊肿，根管治疗后不愈合。3.根管闭锁的慢性根尖周炎。4.根管内折断器械超出根尖孔的患牙。【操作程序及方法】1.术前准备了解全身情况，检查血常规和出、凝血时间无异常，已做根管充填和患牙X线片、洁治和口腔卫生宣教。必要时术前用杭生素。准备和消毒必需的手术器械。2.麻醉、消毒根据患牙选择局部麻醉;常规局部消毒，铺放孔巾。3.切口选择根据患牙数和位置，选用弧形、角形或梯形切口。4.翻辦 完整地剥离并翻起黏膜骨膜瓣，暴露患牙根尖区牙槽骨板。 5.去骨 若患牙根尖区牙槽骨板已有破坏穿孔，用涡轮手机细裂钻沿穿孔去骨，暴露根尖病变区;若患牙根尖区牙槽骨板无破坏，则用涡轮手机细裂钻做一穿孔，然后沿穿孔去骨，暴露根尖病变区。6.根尖切除 如需做根尖切除，用裂钻或骨凿切除2-3mm根尖，使断面与牙长轴呈45o朝向唇、面的斜面。7.搔刮 用锐利挖匙沿破坏区骨壁搔刮出去全部的病变组织。8.根尖倒充填如需做根尖倒充填，在根尖切除的根管断面上备洞，用银汞合金、MTA、IRM、Super EBA或玻璃离子粘固剂等材料充填。如为根管内折断器械超出根尖孔者，可由断面根尖孔处向牙根的唇、顿侧冠方做一相应长度的矩形洞，并与根管穿通，取出折断器械后充填。9，检査冲洗仔细检查并去除破坏骨腔内和黏膜骨膜瓣内面残留的病变组织，用等渗盐水彻底冲洗术区。10.搔刮骨面拭干骨腔，用挖匙轻刮骨面，使新鲜血液充满骨腔。11.缝合 将黏膜骨膜瓣复位，对齐切口防止内卷，缝合。12.术后处理（1）在术区相应的面部加压包扎2-3d，也可在口腔内用牙周保护剂覆盖切口创面，直至拆线。(2)局部做冷敷24h术后3d给消炎止痛药。 (3)搔刮的病变组织送病理检查。(4)告知患者正常的术后反应。3d内术区轻度肿痛、体温低于38o时可不必处理。(5)术后5-7d拆线。 (6)术后3个月复査，X线检查手术效果。【注意事项】1. 切口深达骨面，下方应有骨组织支持，注意避开龈乳头和唇、颊系带。2. 手术过程中注意保护黏膜骨膜瓣，切勿过分牵拉和压迫。3. 根尖切除的长度不超过根长的1/3。4.搔刮出的病变组织置人盛有甲醛溶液的容器内，送病理检査。5.为避免充填材料碎屑粘人骨腔，可先将生理盐水纱布填满骨腔，充填后取出。第二章 牙周病一、牙周病的检査技术牙周病是一类具有多种致病因素、临床表现各异、涉及多数牙齿的疾病。医生不仅要能诊断患者有无牙周病（尤其是牙周炎），而且应对其患病的范围（波及的牙数）、严重程度等作出判断。通过询问全身和局部的病史，进行多项常规检查和辅助检查，并对检查结果加以综合分析，在此基础上才能做出正确的珍断和治疗计划。菌斑、牙石的检查【操作程序及方法】1用目测的方法记录菌斑、软垢、牙石、牙面着色的量，可用+、+、+来加以表示。2可用菌斑显示剂辅助检查菌斑量。3根据需要和条件，可采用不同的菌斑指数等较为客观的量化指标来描述菌斑的量。4有条件者可利用显微镜观察龈下菌斑中细菌的构成。局部促进因素的检查检查有无不良的义齿或固定冠、桥，有无邻面充填体的悬突，或不良的正畸矫治器，修复材料的表面是否光洁，有无错牙合、不良习惯、食物嵌塞、解剖异常等（如畸形舌侧沟、附着龈过窄、系带附着异常等）。牙龈炎症状况【操作程序及方法】1检查牙龈色泽、形态和质地的变化，用文字描述。2. 用指数记分法如牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）等量化指标来记录牙龈的炎症程度。3用探诊后牙龈有无出血表示牙龈有无炎症，用钝头牙周探针的尖端，置于龈缘下约1mm，轻轻沿龈缘滑动后观察片刻有无出血。若出血，则记录为阳性。牙周探诊牙周探诊是对牙周炎患者的最基本检查技术之一。同一患者各个牙齿的牙周炎病情不同，同一患牙上的各个位点的牙周袋深度亦可不同，通过全口牙周探诊可以较准确地了解病情。在探测袋深度时，还可通过BOP 了解袋内壁的炎症程度、龈下牙石的多少等。原则上应对每位患者筛查其有无牙周炎，可重点探诊牙齿邻面，有无牙周袋和探诊后出血；牙周专科检查时，应对每个牙的多个位点进行探査。【操作程序及方法】1应使用钝头带刻度的牙周探针。2探针须与牙长轴平行，探针的尖端紧貼牙面，探人袋底后记录从袋底到龈缘的距离（mm），即探诊深度。探邻面时探针紧靠接触区，尖端可略向邻面中央倾斜。3探查同一牙面较宽的牙周袋时，应提插式移动，以探明不同深度的牙周袋状况。4探诊时支点要放稳,用力不可过大，力量掌握在20-25g。5探测牙周附着水平时，必须要找准釉牙骨质界位置，才能测量准确。记录袋底到釉牙骨质界的距离，即为附着丧失程度，若该牙有牙龈退缩，则附着丧失程度是只指牙龈退缩的毫米数加上袋底到龈缘的距离。6探诊后应记录是否出血，即BOP阳性与否。【注意事项】1.在牙龈急性炎症期，患牙的探诊深度会大于实际的袋深，应在急性期过后， 重新探査，获得真实的探诊深度。2对于牙龈炎症较重且伴有全身疾病如风湿性心脏病等，在做全口牙周探诊前，应视需要服用抗生素。3多根牙应探查根分叉处有无牙周袋。牙松动度测定【操作程序及方法】1.用牙科镊夹住前牙的切缘，做唇舌或近远中方向摇动，按1度、2度、3度记录动度；查后牙时，闭合镊子，将其尖端抵住牙合面窝，向颊舌或近远中方向摇动，记录动度。2.若有根尖周围或牙周组织的急性炎症时，松动度会加大，应在消炎后再次检查，取得准确的记录。3.检査牙松动的同时，应检查有无牙倾斜或移位。牙合与咬合功能的检查【操作程序及方法】1.患者端坐，双眼正视前方，视线与地面平行。2.教会患者做各种咬合运动，且需重复多次，以保证检查的准确性。3.按顺序逐次检査牙合、牙合位、早接触、牙合干扰等（参见第六章口腔修复）食物嵌塞的检查【操作程序及方法】1检查牙合面及边缘嵴的磨损情况，如发育沟是否存在，边缘嵴有无变平，耠面是否已经磨平，颊舌径宽度如何等。2邻面接触区情况，如接触区有无增宽，頰舌側外展隙的宽度是否变小，邻面接触区是否已松离，或有邻面龋存在等。3对牙合牙有无充填式牙尖或尖锐边缘嵴存在。4.牙列是否整齐，有无牙松动、移位、缺牙等情况。5牙邻接区是否紧密，可用牙线通过邻接区时受阻情况来确定。二、牙周基础治疗技术牙周基础治疗是每位牙周病患者都适用的最基本的治疗，目的是消除致病因素，使炎症减少到最低程度，并为下一阶段的治疗做准备。其主要内容包括：指导患者自我控制菌斑的方法。拔除无保留价值的患牙。实施洁治、刮治以消除菌斑、牙石。消除菌斑滞留的因素，如充填龋洞、改正不良修复体等。在炎症控制后进行必要的咬合调整，必要时可做暂时性的松动牙固定。必要时可辅佐以药物治疗。菌斑控制在医生的指导下，使患者掌握消除菌斑和防止菌斑再堆积的方法，以达到消除病因、防止疾病复发、维持长期疗效的目的。【操作程序及方法】 1向患者说明控制菌斑的意义和重要性。预防疾病，防止复发。2指导菌斑控制的有效方法,重点清除牙颈缘和邻面的菌斑。根据不同的情况，选用牙签、牙线、牙间隙刷等来清除牙齿邻面的菌斑。用手持洁治器或超声波洁牙机去除龈上牙石。后者是利用超声波手机传输出的髙频振荡，将牙石从牙面分离，达到去除牙石的目的。【适应证】1. 牙龈炎、牙周炎。2. 预防性治疗。3 口腔内其他治疗前的准备。对牙石较多者在修复取印模前先做洁治，以消除牙龈炎症，利于修复体的制作。口内一些大手术前需要先做洁治，以消除感染隐患和一过性菌血症。【禁忌证】1 凝血机制障碍者。2 急性白血病。3其他严重的全身系统病未控制者。4急性坏死溃疡性牙周病。只去除大块的牙石，待急性期后再进行彻底的洁治。【操作程序及方法】1.手用器械洁治(1）选用合适的锐利器械。（2）要有支点，尽量避免软硬组织损伤。刀刃的工作面与牙面应成80。角。2.超声洁牙机洁治(1)使用消毒的手机和工作头，防止交叉感染。（2）选用合适的功率。 （3）使用过程中，应使工作尖与牙面成10。-15。角，不应与牙面垂直。(4)重视邻间隙牙石的清除，必要时配合手用器械。 （5）对于牙石较多、炎症较重、一次清除难彻底者，有必要进行二次洁治，并可局部上药。 （6）有条件者洁治后应用橡皮轮抛光牙面，以延迟菌斑的再附着。炎症较重者，洁治和磨光应分次进行。（7）喷砂抛光主要用于去除大量的色素沉积，不宜作为常规的洁治后抛光方法，因易造成牙面划痕。使用时功率不宜过大。【注意事项】1.洁治前应询问全身情况，如心血管疾病、糖尿病等。在病情稳定的情况下， 应在洁治术前、后分别口服抗生素3d。怀疑有血液系统疾病者宜先查血常规、血小板计数、出凝血时间等。2.患有活动性传染病，如乙肝表面抗原阳性、肺结核患者等不宜用超声洁牙机洁治（可用手用器械）。体内装有电子器件，如心脏起搏器等的患者，禁用超声洁牙机洁治。3.部分患者可能出现洁治后牙齿遇冷不适、牙根暴露等情况.应向患者解释. 必要时可使用牙本质脱敏剂。4.洁治过程中若发现出血不止，应立即中止洁治，寻找原因并对症处理。5.喷砂拋光不得作为常规治疗，主要适用于色素堆积较厚者。对口腔黏膜有糜烂、溃破等病损者禁用喷砂抛光。6.禁用普通超声工作头处理种植体表面。龈下刮治术用龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石、菌斑和病变牙骨质，有利于长期疗效和牙周新附着的形成。【适应证】 4mm的牙周袋内有龈下牙石，而龈上洁治术未能去除者。【禁忌证】1.患有活动性传染病者。2.血液病患者。3.全身严重疾病（如糖尿病、风湿性心脏病）未控制者。【操作程序及方法】1.根据不同牙位选用锐利的刮治器。2.对于牙周袋较深且敏感者，龈下刮治可在局麻下进行。3.要有支点，避免滑脱，动作幅度要小，尽量避免软组织损伤。4.龈下刮治后应仔细探査是否刮净，根面是否平整，然后冲洗，必要时局部上药。【注意事项】1.治疗后数日内可能出现牙維发胀、牙根暴露等现象，必要时应向患者说明原因。2.超声洁牙机的细线器龌下刮治不能完全代替手工刮治，两者要配合使用。0三、选磨法用砂石轮等工具磨改牙齿外形，以减轻某些早接触或牙合干扰及食物嵌塞等。【适应证】1.有不均匀磨损或过度磨损，需调整牙齿形态者。2.明确原因的垂直型食物嵌塞，而相邻牙齿有接触者，用磨改法可以消除或减轻嵌塞，如边缘嵴与溢出沟已磨平、牙合外展隙变窄或有充填式牙尖等。3.周手术前应尽量消除手术区的咬合创伤。【禁忌证】1.严重牙合紊乱而用磨改方法难以纠正者，如严重的深覆牙合、反牙合、锁牙合等。2.水平型食物嵌塞，或邻接区不紧密甚至松离的垂直型食物嵌塞。3牙周或根尖周围组织有急性炎症者。【操作程序及方法】1.首先通过牙合检查的方法，确定早接触或牙合干扰的牙齿和部位。根据检查结果确定需磨改的部位。2.改以消除早接触点为主，尽可能使侧向力转为垂直力，并消除过大的牙合力。3.伸牙合时应取得多个前牙的多点接触，后牙一般不应有接触。4.侧方牙合的磨改应兼顾工作侧和非工作侧，尽量磨上后牙颊尖的牙合斜面和下后牙舌尖的牙合斜面，以免降低工作尖面影响正中牙合关系。5. 牙合面不均匀磨损或重度磨损时，应磨改高陡的牙尖，减小牙合面的颊舌径，尽可能磨出牙合面和相应的颊、舌面的生理外形。【注意事项】1.磨改时，转速不宜过快，应有水冷却，间断磨改。2.能性牙尖的磨改应慎重。3.边磨边检查，一次不宜磨牙太多，如牙位多，可分次磨改，磨改后观察数天可复查效果。4.松动牙应固定后再磨改。5磨改结束后，最好用橡皮轮将牙面抛光。四、牙固定术松牙固定术是指通过各种材料和方法（统称牙周夹板）将松动的患牙连接，并面定在相对健康稳面的邻牙上，形成一个咀嚼群体，从面使咬合力分散，减轻患牙负担，有利于牙周组织修复。可分暂时性夹板和永久性夹板，后者参见第六章口腔修复等有关内容。【适应证】1.松动牙已妨碍正常的咀嚼功能或有咬合不适感。2.牙周组织破坏较重，有继发性牙合创伤而导致牙松动度继续增加，甚至移位者。3.牙经牙周治疗后，松动仍较明显者。4.外伤松动的前牙，一般固定8周后可拆除。5.牙周手术前的临时性固定。【操作程序及方法】1用细不锈钢丝结扎患牙，并固定于相对健康的邻牙上。常用于上、下颌前牙。2.为了美观，可在结扎钢丝表面涂以薄层复合树脂，遮盖住唇而钢丝颜色即可。3固定时应保持牙齿原来的位置，不能有牵拉移位等力量，结扎完毕后应即刻检査有无早接触，必要时调牙合。【注意事项】1结扎丝的位置要合适，一般在牙的邻接区与舌而隆凸之间，不可陷人龈沟内。2复合树脂不可压迫牙间乳头，不可形成悬突，应保留足够的龈外展隙，以利邻面的菌斑控制。3结扎固定后，宜定时复查，进行必要的调整。五、牙周病的药物使用技术绝大部分牙龈炎和牙周炎患者对基础治疗（洁治、刮治)有良好的疗效，但有少数患者的炎症不能消除，或病变加重，可辅以抗菌药物治疗。可全身给药成局部给药。目前治疗牙周炎的药物主要为抗菌药物。【适应证】1.全身给药(1）重度侵袭性牙周炎、顽固性牙周炎等。（2）急性牙周胺肿伴有全身症状者。（3）急性坏死性溃疡性牙周病伴全身症状或病变范围广者。（4）伴有某些全身疾病（如风湿性心脏病、糖尿病等），需在牙周治疗前预防性使用抗生素者。（5）某些牙周手术前和术后用药，以防术后感染。2.局部給药(1）深牙周袋、复杂袋、根分叉病变等，器械不易达到之处。（2）维护期患者有上述情况，为防止复发，可配合刮治术局部用药。(3)个别牙的急性牙周脓肿或冠周炎。(4)因某些全身疾病不宜全身用药者，如肝、肾病患者。【禁忌证】1.对所用的药物过敏。2妊娠期及哺乳期妇女慎用。【注意事项】1.全身给药(1）除非为急性期，否则应在刮治后或刮治同时全身用药，但不能作为常规给药。牙龈炎一般不需要全身用药。（2）规范用药剂量、次数及总量，不可随意停药或延长用药期。（3）注意药物之间的配伍禁忌。(4)避免使用对全身严重感染十分重要的广谱抗生素来治疗牙周炎。2.局部給药 （1）先用等渗盐水或其他药液冲洗牙周袋,然后局部用药。如能先做龈下刮治再用药，则效果更好而持久。(2)尽量选用具有缓释或控释功能的制剂。 （3）含漱剂、口含片、口贴片等能提髙唾液内的药物浓度，但不能达到深牙周袋内，药效较短。（4）避免反复多次用药或单纯依赖药物，以免细菌产生耐药性。六、牙周病的手术治疗操作牙周手术是牙周病系统治疗的重要手段之一。其目的是用手术方法在直视下彻底清除局部致病因素及病变组织,纠正病变部位的形态使之接近生理外形,有利于患者和医生清洁并保持牙周组织的健康状态。牙周手术应在牙龈的炎症基本控制、患者的菌斑控制达到较好水平，且有手术适应证时方才实施。牙龈切除术和牙龈成形术在牙周基础治疗以后，牙龈炎症有所消退，但增生肥大和形态不良的病变牙龈组织需用手术切除和修整。【适应证】1.牙龈组织肥大增生，形成假性牙周袋，经基础治疗未能消退者。2.后牙(尤其是舌、腭侧有中等深度的牙周袋，颊侧袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。3.正位的下颌第三磨牙，有龈片覆盖影响清洁者。4.巨大的妊娠期龈瘤影响进食或较易出血者。【禁忌证】1.未经基础治疗，或治疗不彻底，炎症仍较明显者。2.深牙周袋的袋底超过膜龈联合者。3.牙槽骨病变需行骨手术者。4.前牙的牙龈增生或牙周袋，切除后将使牙根暴露，影响美观。5.附着龈过窄。【操作程序及方法】1.消毒和局麻后，用探针或牙周袋标记镊标出龈沟（袋）底的位置，作为切口的参考。2.刀片从标记点根方12mm处呈450角做外斜切口，切透牙龈和龈乳头。3.创面应修整成薄而接近生理外形，不可遗留平台状厚的龈缘。4.刮治和平整暴露的牙根面，清洗、止血。5.放置牙周塞治剂。【注意事项】1.术前应控制牙龈炎症，以免术中出血不易止住。2.体积较大、影响进食或出血严重的妊娠期龈瘤可在怀孕期的46个月做简单的切除术。否则建议在分娩后手术。3.牙龈增生的原因（如某些药物、家族性）如不除去，病变可能复发。术后保持口腔卫生对防止复发至关重要，应在术前向患者说明。翻瓣术将牙周袋壁切开翻起，暴露患根和牙槽骨，在直视下刮除病变区的牙石、菌斑和感染的肉芽组织并平整根面，必要时修整牙槽骨外形，然后将龈瓣复位缝合。翻瓣术是最常用的、有效的牙周手术，在此基础上，可进行消除牙周袋、促进骨修复、重建牙周新附着、牙龈美容手术等。【适应证】1.经基础治疗后，仍遗留深牙周袋和慢性炎症。2.需行牙槽骨的修整或植骨者。3.根分叉病变伴深牙周袋，需截除某一根者。 4.涉及附着龈的重度牙龈增生（尤其是前牙区）可以在切除部分增生牙龈的基础上行翻瓣术，既可消除增生龈，又可保留附着龈。5.引导性牙周组织再生术。【禁忌证】1.未经基础治疗或炎症较明显。2.全身疾病未控制。3.菌斑控制实施不佳。【操作程序及方法】1.根据牙周袋深度、附着龈宽度和手术目的等，决定水平的内斜切口位置。例如，后牙的深袋、附着龈较宽者，可以在距龈缘23mm处做切口；需要保留牙龈以覆盖骨面或植入物时，可沿龈缘处做内斜切口。水平切口应向患牙的近、远、中各延伸12个牙。2.若手术涉及多个牙，或需做骨修整、根向复位瓣、引导性再生术等，应在术区两端（或一端）做纵切口。纵切口应位于龈乳头和龈缘交界处，不可在乳头中央或龈缘的中央。3翻开黏膜骨膜瓣，暴露患牙牙根和牙槽嵴顶，若不需修整骨，则尽量少暴露牙槽骨。4.清除牙石、平整根面，刮除肉芽组织，清洗创面，将龈瓣复位，缝合。5根据手术目的，可将龈瓣复位于原来的高度（改良术），或向根方复位在牙槽嵴顶处（需做纵切口 ，后者既可消灭牙周袋，又可保存角化龈。6放置塞治剂。它有助于止血并使龈瓣紧貼牙面和骨面，但塞治剂不是必须的。【注意事项】1.术中应尽量减少对牙槽骨不必要的损伤（温度、机械等），手术结束时龈瓣应尽量覆盖骨面，避免骨面暴露。2用不同的缝合方法使龈瓣密貼骨面，消灭死腔。3放置牙周塞治剂时，不可将塞治剂压入龈瓣下方，以免影响愈合。4术后68周内尽量勿探诊，以免影响组织的愈合。截根术又称牙根切除术。当多根牙的某一个根患有难以治愈的深牙周袋和骨吸收, 或重度根分叉病变时，可将该患根切除，保留其余可保存的牙根及牙冠，以延长该牙的寿命。【适应证】1多根牙的一个牙根或上颌磨牙的二个根有严重的牙周破坏，且有度根分叉病变，其余牙根的病情尚可治疗并能行使功能者。2牙周-牙髓联合病变，有一根明显受累，经牙髓治疗无效者。3某一牙根有严重的内吸收、根尖周病变不能治愈、根管侧穿或器械折断不能取出等，可将该根截除而保存牙齿。 4.余留牙根有充分的支持组织，松动不超过0度，无明显的牙合创伤。5患牙可做彻底的根管治疗。【禁忌证】1余留牙根短且支持组织不足，或有根尖周病变未治愈者。2患牙松动达II度以上。3患牙有明显的咬合创伤。4患者的口腔卫生不良。【操作程序及方法】1术前患牙应做完善的根管充填，调牙合消除牙合创伤。2翻开黏膜骨膜瓣，充分暴露患根及根分叉区。3用细裂钻截断并取出患根，应完全磨除近分叉处的患根，切忌残留倒凹及残桩，修整断面使呈斜坡状。4若根尖有病变，应搔刮牙槽窝。5断面的根管处备洞，用银汞合金倒充填。也可在做根管充填时，从髓室内根管口处备洞，用银汞合金填人根管口内，这样在截根术中即可暴露银汞合金而不必做倒充填。6.彻底淸创、修整骨缘，淸洗后缝合龈瓣。牙冠延长术当牙折断、根面龋等达到龈缘下方甚至牙槽嵴处，使临床牙冠过短，不利于修复体固位，势必要将修复体边缘放人龈沟底，这就会侵犯生物学宽度。牙冠延长术利用根向复位瓣手术加少量的骨切除和骨成形，使牙的断面暴露在龈缘以上，同时延长临床牙冠，为制作合理的修复体创造条件。【适应证】1.牙冠折断达龈下，有牙龈息肉或炎症妨碍治疗。此时如单纯切除牙龈，由于不符合生物学宽度的原理，日后牙龈还会增生。2根管侧穿或牙根外吸收在牙颈1/3处，该牙尚有保留价值者。3前牙牙冠短，笑时露龈，需改善外观者。【禁忌证】1. 断面位置过深，为此需除去太多骨质，并使龈缘位置过低。2. 牙槽窝内的牙根过短，冠根比不协调者。3前牙去骨较多会造成与邻牙外观不协调，此时可用正畸牵引牙根，使断端达到銀缘以上。【操作程序及方法】1.术前用临床探诊和X线片判断断面位置及范围，预测去骨的程
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